Formulir Pendaftaran Peserta

A0

Sertifikasi Guru Tahun 2015

Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Pendidikan dan Penjaminan Mutu Pendidikan

1. Nama Lengkap

: _____________________________

2. N U P T K

: _____________________________

3. Pola Sertifikasi

: PPGJ

4. Bidang Studi Sertifikasi

: [

5. NIP

6. Golongan

7. Masa Kerja Sebagai Guru

8. Jenis Kelamin

9. Tempat, Tgl Lahir

10. Kualifikasi Pendidikan, Program Stud:i :

Nama Instistusi

Tahun Lulus

11. Jenjang Tempat Tugas

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas

13. Beban Kerja

14. Tugas Tambahan

15. Masa Kerja Sebagai Pengawas

jam per minggu

16. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama

b. Alamat

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

: Kota Batam

e. N P S N

:
Kepala Dinas Pendidikan
Kota Batam

Drs. H. MUSLIM BIDIN, MM

NIP. 19580412 198703 1 011

1. Nama Lengkap

: RANI SYAHPUTRI S.Pd.SD

2. N U P T K

: 5042 7606 6130 OOOO

3. Pola Sertifikasi

: PPGJ

4. Bidang Studi Sertifikasi

: [027] Guru Kelas SD

5. NIP

: 19620710 200104 2 006

6. Golongan

: III/D

7. Masa Kerja Sebagai Guru

: 01-04-2001

8. Jenis Kelamin

: Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir

: BATAM, 10-07-1962

10. Kualifikasi Pendidikan, Program Stud:i : S1, PGSD

Nama Instistusi

: Universitas Terbuka

Tahun Lulus

: 2012

11. Jenjang Tempat Tugas

: SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas

: Guru Kelas

13. Beban Kerja

: 24 jam per minggu

14. Tugas Tambahan

: Tidak Menjabat

15. Masa Kerja Sebagai Pengawas

16. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama

: SDN 005 UJUNG

b. Alamat

: OOOOOO OOOOOO

c. Kecamatan

: OOOOOO OOOOOO

d. Kabupaten/Kota

: Kota Batam

e. N P S N

: 69696969
Kepala Dinas Pendidikan
Kota Batam