Anda di halaman 1dari 8

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
Nama Mahasiswa : sDoni Lukas Damari
NIM
: 11-2014-326
Dokter Pembimbing : dr. Suryadi

No. Registrasi
No. Rekam Medis

::-

Masuk Rumah Sakit : 08 April 2015


IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: An. C

Jenis kelamin: Perempuan

Tempat/ tanggal lahir: Bogor, 03 April 2006

Umur: 9 tahun

Suku bangsa: Sunda

Agama: Islam

Pendidikan: SD

Alamat: Warung jambu bogor

Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesis ibu pasien (Ibu N), Tanggal 8 April 2015, pukul 15.00
Keluhan utama:
Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan demam sejak 8 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien demam 8 hari SMRS, demamnya turun naik, demam berlangsung secara terus menerus
namun pada saat pagi dan sore hari lebih tinggi suhu badannya. Pasien merasa mual dan pusing
yang hilang timbul, serta BAB tidak teratur. Dalam satu minggu ini pasien hanya BAB satu kali,
BAK pasien lancar warna urin kuning jernih, pada saat BAK pasien tidak mengeluh sakit dan
merasa lampias. Pada 1 hari SMRS, demam pasien meningkat dari sebelumnya.
Pasien sudah meminum obat penurun panas namun demam pasien hanya turun sesaat dan
meningkat kembali. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sering jajan dari pedagang keliling,
Riwayat Kelahiran
1

Tempat lahir : (-) Di bidan


(-) Rumah bersalin
(-) RS Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter
(-) Bidan
(+) Dukun
(-) Lain-lain
Persalinan
: (+) Normal
(-) SC
Usia Kandungan
: (+) Cukup bulan
(-) Preterm
BB Lahir
: 3200 gram
Panjang Badan Lahir : 46 cm
Komplikasi
: Tidak ada
Riwayat Imunisasi (IDAI):
(+) BCG
(+) DPT, 5 kali
(+) Hep.B, 3 kali
(+) Campak.
Kesimpulan: Imunisasi dasar lengkap.
Riwayat Nutrisi :
Susu
Makanan padat
Makanan sekarang

(+) Polio, 6 kali

: ASI, 8 kali/hari
: Dimulai umur 6 bulan, frekuensi 3 kali sehari
: Nafsu makan : berkurang.
Variasi
: baik
Jumlah
: kurang
Frekuensi
: 1 sampai 2 kali/ hari.

Riwayat Tumbuh Kembang :


Pada usia 5 bulan, pasien sudah bisa tengkurap. Pada umur 6 bulan, pasien sudah bisa
mengucapkan papa-mama.Dan ketika pasien berumur 10 bulan, pasien mulai belajar mengangkat
badannya pada posisi berdiri, bisa menggenggam benda yang dipegang dengan erat, dapat
mengulurkan badan atau lengannya untuk meraih mainan. Riwayat tumbuh kembang bayi sesuai
dengan usianya.
Penyakit Dahulu
( - ) Sepsis
( - ) Tuberculosis
( - ) Asma
( -) Diare akut
( - ) Disentri
( - ) Tifus Abdominalis
( + ) Cacar Air
( - ) Batuk Rejan
( - ) Demam Rematik Akut
( - ) Glomerulonefritis

( - ) Meningoencephalitis
( - ) Pneumonia
( - ) Alergi Rhinitis
( - ) Diare Kronis
( - ) Kolera
( - ) DHF
( + ) Campak
( - ) Tetanus
( - ) Penyakit Jantung Rematik
( - ) Sindroma Nefrotik

( - ) Kejang Demam
( - ) Alergi lainnya :
( - ) Gastritis
( - ) Amoebiasis
( - ) Difteri
( - ) Polio
( - ) Peny. Jantung Bawaan
( - ) ISK
( - ) Kecelakaan
( - ) Lain-lain

Riwayat Keluarga
Penyakit

Ya

Alergi
Asma
Tuberkulosis

Tidak

Hubungan

+
+

Ibu dari ibu pasien


+
2

Hipertensi

Ayah dari ibu pasien

Diabetes

Kejang Demam

Epilepsi

Silsilah Keluarga

: Laki-laki
: Perempuan
:

Perempuan sakit

Riwayat Sosial Personal


Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk, ventilasi rumah cukup baik dengan sumber air
minum menggunakan air sumur .Di rumah terdapat kamar mandi disertai jamban.
Anamnesis Sistem
Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku

(-) Rambut
(-) Kuning/ikterus

(-)Keringat malam
(-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma

(+) Sakit kepala

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah
(-) Sekret
(-) Trauma
Telinga
(-) Nyeri
Hidung
(-) Rhinorrea

(-) Nyeri
(-) Kuning/ikterus
(-) Ketajaman penglihatan
(-) Gangguan pendengaran(-) Sekret
(-) Tersumbat
3

(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Trauma

(-) Gangguan penciuman


(-) Epistaksis
(-) Benda asing

Mulut
(-) Bibir, kering
(-) Gusi

(+) Lidah (permukaan putih)


(-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan

(-)Nyeri leher

Thorax (jantung dan paru-paru)


(-) Sesak napas
(-) Mengi
(-) Batuk
(-) Batuk darah
Abdomen (Lambung/ Usus)
(+) Mual
(-) Diare
(-) Nyeri epigastrium
(-) Tinja berdarah
(-) Benjolan
Saluran kemih/ Alat kelamin
(-) Disuria
(-) Enuresis
Saraf dan Otot
(-) Riwayat Trauma
Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri

(-) Muntah
(-) Konstipasi
(-) Nyeri kolik
(-) Tinja berwarna dempul

(-) Hematuria
(-) Oliguria
(-) Nyeri

(-) Bengkak

(-) Deformitas
(-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata: 21 kg
Berat badan tertinggi: 21 kg
Berat badan sekarang: tetap
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, keterangan lain (-)
Tanda-tanda vital :
T : 37,90 C
RR : 18x/menit
HR : 90x/menit
TD : 110/70 mmHg
Anthropometrics :TB : 105 cm

BB: 21 Kg

Lingkar lengan 23 cm
BB/U = -2 s/d 2 SD (status gizi baik)
BB/TB= -2 s/d 2 SD (status gizi baik)
TB/U = -2 s/d 2 SD (status gizi baik)
4

Kulit

: Warna kulit kuning langsat, tidak ada lesi, tidak ada benjolan atau luka bekas

operasi
Kepala
Mata
Telinga

: Normocephali, ubun-ubun tidak cekung


: konjungtiva dan sklera tidak anemis dan ikterik, kedua pupil simetris
: Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya di kedua membrane timpani

positif
Hidung
Tenggorokan
Leher
Gigi-Mulut

: bentuk hidung normal, tidak tampak deviasi septum


: T1-T1, simetris, tidak hiperemis
: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar
: Mukosa mulut tidak tampak kelainan, tidak terdapat karies gigi.

Thorax

: Bentuk dada pectus pectinatum ( normal )

Paru-paru
Inspeksi
Perkusi
Palpasi

: pada keadaan menarik nafas dan menghembuskan nafas keadaan dada


simetris kanan dan kiri
: sonor pada paru kanan dan kiri
: tidak terdapat retraksi sela iga, tidak ditemukan massa di paru kanan dan
kiri

Auskultasi

: suara nafas vesilkuler, tidak terdapat mengi dan ronkhi

Jantung
Inspeksi

: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Teraba iktus cordis pada sela iga IV linea midclavicula kiri

Perkusi

: batas kanan jantung pada sela iga 4 linea sternalis kanan, batas atas jantung
pada sela iga 2 linea sternalis kiri, batas pinggang jantung pada sela iga 3
linea parasternalis kiri, batas bawah jantung pada sela iga 5 linea
midclavicula kiri, dan batas kiri jantung pada sela iga 4 dengan jarak 2 jari
dari linea axilaris anterior kiri.

Auskultasi

: Katup mitral dan trikuspidalis bunyi jantung I-II murni regular, tidak ada
gallop, tidak ada murmur.

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Hati
Limpa

: bentuk datar, tidak terlihat adanya lesi


: bising usus normoperistaltik
: timpani di seluruh lapang perut.
: tidak terdapat nyeri tekan atau lepas
: Tidak teraba
: Tidak teraba
5

Ginjal

: ballottement negatif

Alat kelamin
Perianal Rash

:Tidak dilakukan
: tidak ada

Colok Dubur : Tidak dilakukan


Ekstremitas (lengan dan tungkai):
Extremitas
Tonus : Normal
Massa : Eutropi
Sendi : Normal, tidak ada pergerakan yang terbatas
Kekuatan :
+5
+5
Sensori : +
+5

Edema :

+5

Sianosis :

+
+

Akral tangan: hangat


Pemeriksaan neurologis :
Tingkat kesadaran
Delirium
Orientasi tempat, waktu, orang

: Compos Mentis
:: tidak ditemukan kelainan

Refleks
Kanan

Kiri

Refleks Tendon

(+)

(+)

Bisep

(+)

(+)

Patela

(+)

(+)

Achilles

(+)

(+)

Reflek primitive

(-)

(-)

Refleks patologis

(-)

(-)

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah rutin:
-

Hemoglobin : 12,9 g/dL

Hematokrit : 40 %
6

Eritrosit 4.84/uL

Leukosit 12.000 /uL

Trombosit 280.000/uL

Widal dan IgM/IgG anti S.typhii belum dilakukan


RINGKASAN (RESUME/SILENT FEATURES)
Anamnesis:
Anak perempuan usia 9 tahun dibawa oleh ibunya ke rumah sakit dengan keluhan demam
yang naik turun, demam lebih tinggi pada pagi dan sore hari, keluhan dirasakan sejak 8 SMRS
yang lalu. Keluhan tersebut disertai dengan mual dan pusing, Selain itu, pasien juga mengalami
kesulitan dalam buang air besar, dalam 1 minggu pasien hanya buang air besar 1 kali, tetapi pasien
tidak ada keluhan dengan buang air kecilnya,
Pemeriksaan Fisik:
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang dengan
kesadaran compos mentis, suhu badan 37,90C, nadi 90 kali/ menit, napas: 18 kali/ Menit dan TD :
110/70 mmHg.
Pemeriksaan Penunjang:
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan leukosit yaitu 12.000/uL, sedangkan tes
Widal dan IgM/IgG anti S.typhii belum dilakukan.
DIAGNOSIS KERJA
Demam Tifoid
Dasar mendukung : demam 8 hari meningkat pada pagi dan sore hari, konstipasi, lidah putih
DIAGNOSIS BANDING
Infeksi Saluran Kemih
Dasar mendukung : demam 8 hari
Dasar tidak mendukung : tidak nyeri saat berkemih, puas saat berkemih
PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
Medikamentosa
Paracetamol sirup 125 mg/5 ml, 3 kali sehari 2 sendok teh
Laktulosa 10 ml, 2 kali sehari
Siprofloksasin 250 mg, 2 kali sehari selama 7 hari
Non Medikamentosa
1. Tirah baring
2. Perbanyak konsumsi cairan
3. Diet lunak
Edukasi
Selalu mencuci tangan sebelum makan, ataupun mencuci tangan sebelum orang tua menyuapi
7

anak, tidak makan di tempat yang kotor, anak jangan terlalu banyak bermain, menjaga kebersihan.
Rencana Pemeriksaan Lanjutan
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Pemeriksaan widal
3. Pemeriksaan serologi IgM/IgG anti S.thypii
PROGNOSIS
Dubia et bonam