(3} BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 053 1V.04/0115 Karawang, 22 Januari 2015 Lampiran satu berkas Perihal Umpan Balik Tertib Administrasi Klaim Non Kapitasi FATP Yth - Pimpinan Klinik Provider BPJS Kesehatan - Kepala Puskesmas - Dokter Praktek Perorangan Di Tempat BPJS Kesehatan sebagai lembaga badan hukum publik yang bertanggung jawab langsung kepada Presiden (Vide Pasal7 Undang-undang nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial). Sehubungan dengan penertiban administrasi klaim dan masih banyaknya klaim yang diajukan tidak N-1 oleh Faskes Tingkat Pertama maka bersama ini kami sampeikan hal sebagai berikut 1. Klaim Non Kapitasi terdiri dari a. Klaim Persalinan dan Kebidanan (ANC, PNC, IUD, dan Suntik) b. Klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Khusus untuk Puskesmas c. Klaim Prothesa Gigi 2. Target penyelesaian klaim non kapi si BPJS Kesehatan adalah N-1 oleh karena itu FKTP harus mengajukan tagihan klaim kepada BPJS kesehatan secara kolektif periodik setiap bulan paling lambat tanggal 10 tiap bulannya setelah tagihan dientri di Aplikasi P-Care, Contoh bulan pelayanan Desember 2014 diajukan pada bulan Januari paling lambat tanggal 10 Januari 2016. 3. Kiaim yang tidak dientry melalui aplikasi P-care tidak dapat ditagihkan ke BPJS Kesehatan Cabang Karawang 4, Terkait poin 1 diatas maka untuk penagihan klaim bulan pelayanan Januari 2015 kami terima paling lambat tanggal 10 Februari 2015. Oleh karena itu kami mohon dapat dipastikan tidak adanya klaim susulan bulan pelayanan di tahun 2014 dan ketentuan ini berlaku per tanggal 1 Februari 2015 5. Untuk FKTP yang tidak ada penagihan di bulan sebelumnya mohon tetap melaporkan ke BPUS kesehatan dengan keterangan Nihil atau Tidak ada pengajuan klaim non kapitasi. Kantor Cabang Karawang 4}, A. Yani No. 85 Karawang 41316, Jowa Barat Telp: (0287) 402573, 416206, Fax : (0267) 412556 ‘e-mail: kc-karawang@bp-keschatan.go.i6 vor bp-kesehatan.o0ié6. Kami sampaikan kembali terkait kelengkapan berkas klaim yang diajukan ke BPJS Kesehatan sebagai berikut a. Klaim pelayanan kebidanan dan neonatal (Semua FKTP) 1) Kwitansi rangkap 3 (tiga), asli bermaterai secukupnya 2) Formulir Pengajuan Klaim (FP) total pengajuan ranakap 3 (tiga) (Lampiran 1) 3) FPK Klaim Luaran Aplikasi P-Care 4) Lampiran Rekapitulasi Klaim Persalinan ( Lampiran 2) a) Berkas Pendukung Pasien - Fotocopy identitas peserta - Fotocopy lembar pelayanan KIA sesuai pelayanan yang diberikan yang ditandatangani oleh ibu hamil/bersalin dan petugas yang menangani = Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong persalinan = Surat keterangan kelahiran (SKL) - Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh pasien/peserta atau anggota keluarga = Kuitansi yang sudah dicap dan ditandatangani b. Klaim Rawat Inap di Puskesmas 1) Kwitansi rangkap 3 (tiga), asli bermaterai secukupnya 2) Formulir Pengajuan Klaim (FP) total pengajuan rangkap 3 (tiga) (Lampiran 1) 3) FPK Klaim Luaran Aplikasi P-Care 4) Lampiran Rekapitulasi Klaim Rawat inap ( Lampiran 3) 5) Berkas Pendukung Pasien - Fotocopy identitas peserta - Surat Perintah rawat Inap dari Dokter c. Klaim Prothesa Gigi 1) Kwitansi ranakap 3 (tiga), asli bermaterai secukupnya 2) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) total pengajuan_rangkap 3 (tiga) (Lampiran 1) 3) Lampiran Rekapitulasi Klaim Prothesa Gigi 4) Berkas Pendukung Pasien - Fotocopy identitas peserta ~ Bukti Pelayanan Prothesa Gigi - Kuitansi Pembayaran Prothesa GigiDemikian disampaikan, mohon untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-beiknya. Atas pethatian dan kerjasama yang beik diucapkan terimakasih Tembusan 1. Kepala Dinas Kesehatan Kab Karawang 2. Kepala Dinas Kesehatan Kab Purwakarta Eyso/PK.00Lampiran 1. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) #53 BPJSKesehatan FORMULIR PEN GAJUAN KLAIM (FPK) NEE stanPeeerjaa nna BIAVA PELAYANAN KESEHATAN {PIS KESEHATAN KANTOR REGIONAL V CABANG: KARAWANG |rancoaL masux co. TGLTERIMA YANKES ‘ToLTERIMA KEU No. REG MASUK : NO. REG.KLAIM YANKES, NO. REG KLAIMKEU lirwis PENAGINAN __: KOLEKTIE/DOKTER KELUARGA/PERORANGA’ [WAJI8/SUKARELA") lirwis PELAYANAN. [BLN/THN PELAYANAN. nana penicasu/Pek ALAMAT lkove pPx Z : ‘DIATURAN (OISI PENGAIU KLIN) ‘EISETUIU (DIST BPS KESEHATAN] No | uRAIaN olava, HUMAN, KODE AKUN JUAN asus [TNOAKAN] BIA yasus [PNOAKANT——BlAvA ye/.B RRB.nar __phoz’ “Buemesey4 is = Ueyi6e) ynanies yejwune veyed (winked qujepig ewen | ueuekeieg | ueeyasey srdasowon | euopuedewen | ON jue\uereseg | uebuepniinfued eduey) je66ue ueuljesieg swuap ¥b0% NNHVL NVLWHASay Srd@ VLMaSad S05 veuRue eeBua|aKuay UepeR, NYNITVSY3d NYNVAV 14d NVHIOVL ISVINLIdvHSe uejeyasay Sida } ueuyesiad ueuexejad ueysbe, iseimydeyay °Z uesdwe|ota poz’ ‘Buemesey, vueybe} eyed jue} uejemeed veyweqia | wyeued ‘Sey Up] JOWON ewepued ewen | ON Ununjes yeiwnr | uevesag | yemey wey enjoy jeB5uey Buek esouBeig - ewe | uepynsewye66ue, | uevepuis vL02 NNHVL NVIVHAS2 Std@ VLuasad (dtd) VINVLUAd LYONIL dvNILVMVY NVNVAV13d NVHIOVL ISVINLdvyae ueweuasaystad (8)