Anda di halaman 1dari 38

Refrat Jurnal Sub-Stase Infeksi

MALARIA

Oleh :
Zhafran Veliawan
Asaduddien Faras
Fariz Edi Wibowo
Yohanes Purbanta

G99141036/B5-2015
G99141038/B7-2015
G99141161/C9-2015
G99141162/C10-2015

Pembimbing :
`dr. H. Rustam Siregar, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2015

BAB I

PENDAHULUAN

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa dari genus
Plasmodium parasit yang merupakan golongan plasmodium yang hidup dan
berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Penyakit ini dapat mudah
dikenali dari gejala meriang (panas, dingin dan menggigil) serta demam
berkepanjangan. Penyakit ini secara alami ditularkan melalui gigitan nyamuk
anopheles. Malaria merupakan salah satu penyakit yang tersebar di beberapa
wilayah di dunia. Umumnya tempat-tempat yang rawan malaria terdapat pada
Negara-negara berkembang dimana tidak memiliki tempat penampungan atau
pembuangan air yang cukup, sehingga menyebabkan air menggenang dan dapat
dijadikan sebagai tempat ideal nyamuk untuk bertelur. Penyakit ini menyerang
manusia dan juga sering ditemukan pada hewan berupa burung, kera, dan primata
lainnya.1
Malaria merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang dapat
menyebabkan kematian terutama pada risiko tinggi yaitu bayi, anak balita, ibu
hamil, serta dapat secara langsung menyebabkan anemia dan menurunkan
produktivitas kerja. Penyakit ini masih endemis di sebagian besar wilayah
Indonesia. Oleh karena itu, The United Nations Millenium Development Goals
(MDGs) sepakat untuk mencapai target memberantas malaria pada tahun 2015.2
Dua ratus enam belas juta kejadian demam di dunia pada tahun 2010
dikarenakan oleh malaria, dan menyebabkan 655.000 kematian. Pada region Asia
Tenggara didapatkan 28 juta kasus infeksi malaria dan 38.000 diantaranya
meninggal pada tahun 2010. Untuk Indonesia terdapat 229.819 kasus infeksi
malaria pada tahun 2010 yang menyebabkan 2400 kematian pada anak di bawah 5
tahun. Angka kejadian infeksi malaria banyak didapatkan di daerah Indonesia
Timur yaitu Nusa Tenggara Timur 21%, Papua 17,2 %, dan Jawa Tengah 9,8%.
Dari tahun 2006 2009 Kejadian Luar Biasa (KLB) selalu terjadi di pulau
Kalimantan walaupun kabupaten/kota yang terjangkit berbeda-beda tiap tahun.

Pada tahun 2009, KLB dilaporkan terjadi di pulau Jawa (Jawa Tengah, Jawa
Timur dan Banten), Kalimantan (Kalimantan Selatan), Sulawesi (Sulawesi Barat),
NAD dan Sumatera (Sumatera Barat, Lampung) dengan total jumlah penderita
adalah 1.869 orang dan meninggal sebanyak 11 orang. KLB terbanyak di pulau
Jawa yaitu sebanyak 6 kabupaten/kota.1
Berdasarkan The World Malaria Report 2010, sebanyak lebih dari 1 juta
orang termasuk anak-anak setiap tahun meninggal akibat malaria dimana 80%
kematian terjadi di Afrika, dan 15% di Asia (termasuk Eropa Timur). Secara
keseluruhan terdapat 3,2 Miliyar penderita malaria di dunia yang terdapat di 107
negara. Malaria di dunia paling banyak terdapat di Afrika yaitu di sebelah selatan
Sahara dimana banyak anak-anak meninggal karena malaria dan malaria muncul
kembali di Asia Tengah, Eropa Timur dan Asia Tenggara termasuk Indonesia.1
Untuk itulah diperlukan pengkajian yang lebih banyak lagi mengenai
malaria pada anak-anak dikarenakan masih tingginya tingkat penderita malaria
pada anak-anak.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Malaria
Malaria adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh protozoa obligat
intraseluler dari genus Plasmodium. Malaria pada manusia dapat disebabkan P.
malariae, P. vivax, P. falciparum dan P. ovale. Penularan malaria dilakukan oleh
nyamuk betina dari tribus Anopheles. Dari sekitar 400 spesies nyamuk anopheles
telah ditemukan 67 spesies yang dapat menularkan malaria dan 24 diantaranya
ditemukan di Indonesia.3
Malaria merupakan penyakit yang dapat bersifat cepat maupun lama
prosesnya. Selain berasal dari vektor nyamuk, malaria juga dapat ditularkan
melalui transfusi darah atau jarum suntik yang terkontaminasi darah penderita
malaria. Malaria kongenital disebabkan oleh penularan agen penyebab melalui
barier plasenta, namun kejadian ini jarang terjadi. Sebaliknya, malaria neonatus,
agak sering terjadi dan merupakan akibat dari pencampuran darah ibu yang
terinfeksi dengan darah bayi selama proses kelahiran.4
Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, mengigil, anemia, dan
splenomegali. Dapat berlangsung akut ataupun kronik. Infeksi malaria dapat
berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang
dikenal sebagai malaria berat.5
B. Etiologi Malaria
Parasit malaria termasuk dalam genus Plasmodium dan pada manusia,
dapat ditemukan 4 spesies, yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum,
Plasmodium malariae, dan Plasmodium ovale. Salah satu jenis plasmodium
primata yang dapat menginfeksi manusia ialah Plasmodium knowlesi yang
dilaporkan pertama kali di Malaysia dan ditemukan pada kera makaka (Macaca
fascicularis dan Macaca nemestrina).6

Berikut adalah beberapa spesies Plasmodium yang dapat menimbulkan


malaria pada manusia :7
1. Plasmodium falciparum
Spesies plasmodium ini dapat menyebabkan malaria falsiparum atau
malaria tropika atau malaria tersiana maligna. Spesies ini terutama ditemukan di
daerah tropis seperti di Afrika dan di Asia Tenggara. Spesies ini menginfeksi sel
darah merah pada berbagai umur sel darah merah sehingga berpotensi
menyebabkan parasitemia yang tinggi. P.falciparum hanya memiliki fase
praeritrosit saja sehingga tidak akan menimbulkan relaps seperti pada infeksi
P.vivax dan P.ovale yang mempunyai stadium hipnozoit dalam sel hati.
Salah satu ciri khas lain dari P.falciparum ialah fase aseksual dan
gametositnya berkembang di dalam kapiler alat dalam, sehingga apabila
ditemukan skizon muda dan matang pada sediaan darah tepi, dapat
mengindikasikan keadaan infeksi berat. Hal ini dikarenakan spesies plasmodium
ini memiliki kemampuan untuk memodifikasi permukaan eritrosit sehingga
stadium aseksual dan gametositnya dapat terus menempel pada kapiler alat dalam
dan plasenta. Seringkali kasus fatal terjadi karena eritrosit yang dihinggapi parasit
menggumpal dan menyumbat kapiler. Sekuestrasi oleh parasit dapat menyebabkan
koma pada pasien dan biasanya sitokin dan beban parasit yang tinggi pada kapiler
dapat mengarah pada gagal organ.
2. Plasmodium vivax
Spesies ini menyebabkan malaria vivax atau malaria tersiana dan dapat
ditemukan di daerah subtropik. P.vivax memiliki daur hipnozoit dalam daur
hidupnya sehingga pasien dapat mengalami malaria kembali dalam kurun waktu
beberapa minggu sampai 5 tahun setelah serangan yang pertama. Pecahnya limpa
juga menjadi salah satu bentuk infeksi sekunder spesies plasmodium ini setelah
pasien mengalami splenomegali sebelumnya apabila mengalami trauma ringan di
daerah limpa. P.vivax hanya menginfeksi sel darah merah yang belum matang
sehingga parasistemianya terbatas. Periodisitasnya demam saat awal permulaan

penyakit tidak teratur, kemudian akan menjadi teratur dengan periodisitas 48 jam.
Serangan demam terjadi saat sore hari dan dilengkapi dengan menggigil,
berkeringat dan panas yang klasik. Relaps pada malaria vivax terbagi atas 2, yaitu
tropical strain dan temperature strain. Pada tropical strain, relaps berlangsung
dalam jangka waktu pendek dengan frekuensi yang lebih sering sedangkan pada
temperature strain, relaps berlangsung dalam jangka waktu yang lama dan baru
terjadi 6-10 bulan setelah permulaan infeksi.
3. Plasmodium ovale
Spesies ini terutama dapat menyebabkan malaria ovale dan dapat
ditemukan di daerah tropik. Morfologi spesies ini hampir sama dengan
Plasmodium malariae namun perubahan eritrosit yang dihinggapinya serupa
dengan yang dimiliki oleh Plasmodium vivax. Relaps oleh malaria ovale lebih
jarang dan penyembuhan lebih sering bahkan kadang berlangsung spontan. Parasit
biasanya akan tetap berada di dalam darah (periode laten) dan mudah ditekan oleh
spesies lain dengan virulensi lebih tinggi. Malaria ovale umumnya dapat sembuh
tanpa pengobatan. Plasmodium ovale hanya menginfeksi sel darah merah yang
belum matang sehingga parasitemia yang ditimbulkan juga tidak mencolok.
4. Plasmodium malariae
Spesies ini menyebabkan malaria kuartana karena serangan demam
berulang pada tiap hari keempat dan terutama ditemukan pada daerah-daerah
tropik. Parasit ini dapat hidup di dalam tubuh simpanse sebagai reservoar yang
potensial. Plasmodium malariae hanya akan menginfeks sel darah merah tua, dan
derajat parasitemianya lebih rendah dibandingkan dengan malaria yang
disebabkan oleh spesies lain. Seseorang yang terinfeksi ole spesies ini umumnya
akan bertahan tanpa gejala untuk periode waktu yang lebih lama dibandingkan
dengan malaria yang disebabkan oleh infeksi P.vivax atau P.ovale. Plasmodium
malariae merupakan salah satu plasmodium yang dapat menyebabkan sindroma
nefrotik/kelainan ginjal selain P.falciparum. Kelainan ginjal yang terjadi dapat
berisifat menahun dan progresif dengan gejala yang lebih buruk. Semua stadium

parasit aseksual dari parasit ini dapat ditemukan dalam peredarah darah tepi
dengan parasitemia yang tidak tinggi. Mekanisme rekurens yang disebabkan oleh
spesies ini terutama karena parasit dari daur eritrosit terus bertambah banyak dan
stadium aseksual parasit memiliki mekanisme evasi dari fagositosis dan
mekanisme variasi antigen yang terus berubah. Tipe malaria yang disebabkan oleh
spesies ini sangat rendah di Indonesia sehingga tidak menjadi masalah yang
dominan sama halnya seperti malaria ovale.
Mekanisme Penularan Penyakit Malaria8
1. Penularan Secara Alamiah (Natural Infection)
Penularan ini terjadi melalui gigitan nyamuk Anopheles. Nyamuk ini
jumlahnya kurang lebih ada 80 jenis dan dari 80 jenis itu, hanya kurang
lebih 16 jenis yang menjadi vektor penyebar malaria di Indonesia.
Penularan secara alamiah terjadi melalui gigitan nyamuk Anopheles betina
yang telah terinfeksi oleh Plasmodium. Sebagian besar spesies menggigit
pada senja dan menjelang malam hari. Beberapa vektor mempunyai waktu
puncak menggigit pada tengah malam dan menjelang fajar.
Setelah nyamuk Anopheles betina mengisap darah yang mengandung
parasit pada stadium seksual (gametosit), gamet jantan dan betina bersatu
membentuk ookinet di perut nyamuk yang kemudian menembus di
dinding perut nyamuk dan membentuk kista pada lapisan luar dimana
ribuan sporozoit dibentuk. Sporozoit-sporozoit tersebut siap untuk
ditularkan. Pada saat menggigit manusia, parasit malaria yang ada dalam
tubuh nyamuk masuk ke dalam darah manusia sehingga manusia tersebut
terinfeksi lalu menjadi sakit.
2. Penularan yang Tidak Alamiah
a. Malaria bawaan (congenital)
Terjadi pada bayi yang baru dilahirkan karena ibunya
menderita malaria. Penularan terjadi melalui tali pusat atau
plasenta.
b. Secara mekanik
Penularan terjadi melalui transfusi darah melalui jarum

suntik. Penularan melalui jarum suntik banyak terjadi pada para


morfinis yang menggunakan jarum suntik yang tidak steril.
c. Secara oral (melalui mulut)
Cara penularan ini pernah dibuktikan pada burung, ayam
(P. gallinasium), burung dara (P. relectum) dan monyet (P.
knowlesi). Pada umumnya sumber infeksi bagi malaria pada
manusia adalah manusia lain yang sakit malaria, baik dengan
gejala maupun tanpa gejala klinis.
C. Patofisiologi Malaria
Siklus hidup keempat spesies Plasmodium pada manusia umumnya sama.
Proses tersebut terdiri atas fase seksual eksogen (sporogoni) dalam badan nyamuk
Anopheles betina sebagai vektor atau hospes definitf dan fase aseksual
(skizogoni) dalam badan hospes perantara.9
Fase aseksual mempunyai dua daur, yaitu: (1) daur eritrosit dalam darah
(skizogoni eritrosit) dan (2) daur dalam sel parenkim hati (skizogoni eksoeritrosit)
atau stadium jaringan dengan a) skizogoni praeritrosit (skizogoni eksoeritrosit
primer) setelah sporozoit masuk dalam sel hati dan b) skizogoni eksoeritrosit
sekunder yang berlangsung dalam hati.10

Gambar 2.1. Siklus Hidup Plasmodium Spp10


Parasit dalam hospes vertebrata (hospes perantara) melalui beberapa fase.
Fase jaringan terjadi bila nyamuk Anopheles betina yang mengandung parasit
malaria dalam kelenjar liurnya menusuk hospes, sporozoit yang berada di dalam
air liurnya masuk melalui proboscis yang ditusukkan ke dalam kulit. Sporozoit
segera masuk dalam peredaran darah dan setelah jam sampai 1 jam masuk ke
dalam sel hati. Banyak yang dihancurkan oleh fagosit, tetapi sebagian masuk ke
dalam sel hati (hepatosit) menjadi tropozoit hati dan berkembangbiak. Proses ini
disebut skizogoni praeritrosit atau eksoeritrositer primer. Inti parasit membelah
diri berulang-ulang dan skizon jaringan (skizon hati) berbentuk bulat atau lonjong,
menjadi besar sampai berukuran 45 mikron. Pembelahan inti disertai pembelahan
sitoplasma yang mengelilingi setiap inti sehingga terbentuk beribu-ribu merozoit
berinti satu dengan ukuran 1,0 sampai 1,8 mikron. Inti sel hati terdorong ke tepi
tetapi tidak ada reaksi di sekitar jaringan hati. Fase ini berlangsung beberapa
waktu, tergantung dari spesies parasit malaria.10,11
Pada akhir fase praeritrosit, skizon pecah, merozoit keluar dan masuk
peredaran darah. Sebagian besar menyerang eritrosit yang berada di sinusoid hati
tetapi beberapa difagositosis. Pada P.vivax dan P.ovale sebagian sporozoit yang
menjadi hipnozoit (sporozoit yang tetap tidur atau dormant selama periode
tertentu) setelah beberapa waktu (beberapa bulan sampai 5 tahun) menjadi aktif
kembali dan mulai dengan skizogoni eksoeritrosit sekunder. Proses tersebut
dianggap sebagai penyebab timbulnya relaps yaitu parasit ditemukan kembali
dalam darah setelah pemberian obat skizontisida darah yang adekuat. P.falciparum
dan P.malariae tidak mempunyai fase eksoeritrosit sekunder, sehingga
kekambuhannya disebabkan oleh proliferasi stadium eritrositik dan dikenal
sebagai rekrudesensi. Hal ini dapat disebabkan skizontisida darah tidak
seluruhnya mengeliminasi stadium parasit yang ada di sel darah merah,
berkurangnya imunitas alami atau adanya varian parasit baru yang tidak dikenali
hospes. Rekrudesensi yang panjang terkadang dijumpai pada P.malariae yang

disebabkan oleh stadium eritrositik yang menetap dalam sirkulasi mikrokapiler


jaringan. Kenyataan berikut ini menunjang bahwa relaps tidak ada pada infeksi
P.malariae: (1) infeksi P.malariae dapat disembuhkan dengan obat skiontosida
darah saja; (2) tidak pernah ditemukan skizon eksoeritrositik dalam hati manusia
atau simpanse setelah siklus praeritrositik; (3) parasit menetap dalam darah untuk
jangka waktu panjang yang dapat dibuktikan pada beberapa kasus malaria
transfusi.10,11
Fase aseksual dalam darah. Waktu antara permulaan infeksi sampai parasit
malaria ditemukan dalam darah tepi disebut masa pra-paten. Masa ini dapat
dibedakan dengan masa tunas/inkubasi yang berhubungan dengan timbulnya
gejala klinis penyakit malaria. Merozoit yang dilepaskan oleh skizon jaringan
mulai menyerang eritrosit. Invasi merozoit bergantung pada interaksi reseptor
pada eritrosit, glikoforin, dan merozoit sendiri. Sisi anterior merozoit melekat
pada membran eritrozit, kemudian membran merozoit menebal dan bergabung
dengan membran plasma eritrosit, lalu melakukan invaginasi, membentuk vakuol
dengan parasit berada di dalamnya. Pada saat merozoit masuk, selaput permukaan
dijepit sehingga lepas. Seluruh proses ini berlangsung selama kurang lebih 30
detik. Stadium termuda dalam darah berbentuk bulat, kecil; beberapa di antaranya
mengandung vakuol sehingga sitoplasma terdorong ke tepi dan inti berada di
kutubnya. Oleh karena sitoplasma mempunyai bentuk lingkaran, maka parasit
muda disebut bentuk cincin. Selama pertumbuhan, bentuknya berubah menjadi
tidak teratur. Stadium muda ini disebut trofozoit.10,11,12
Parasit mencernakan hemoglobin dalam eritrosit dan sisa metabolismenya
berupa pigmen malaria (hemozoin dan hematin). Pigmen yang mengandung zat
besi dapat dilihat dalam parasit sebagai butir-butir berwarna kuning tengguli
hingga tengguli hitam yang makin jelas pada stadium lanjut. Setelah masa
pertumbuhan, parasit berkembangbiak secara aseksual melalui proses pembelahan
yang disebut skizogoni. Inti parasit membelah diri menjadi sejumlah inti yang
lebih kecil. Kemudian dilanjutkan dengan pembelahan sitoplasma untuk
membentuk skizon. Skizon matang mengandung bentuk-bentuk bulat kecil, terdiri

atas inti dan sitoplasma yang disebut merozoit. Setelah proses skizogoni selesai,
eritrosit pecah dan merozoit dilepaskan dalam aliran darah (sporulasi). Kemudian
merozoit memasuki eritrosit baru dan generasi lain dibentuk dengan cara yang
sama. Pada daur eritrosit, skizogoni berlangsung secara berulang-ulang selama
infeksi dan menimbulkan parasitmia yang meningkat dengan cepat sampai proses
dihambat oleh respons imun hospes.10,11,12
Perkembangan parasit dalam eritrosit menyebabkan perubahan pada
eritrosit, misalnya sitoplasma bertitik-titik pada P.vivax. Perubahan ini khas untuk
spesies parasit. Periodisitas skizogoni berbeda-beda, tergantung spesiesnya. Daur
skizogoni (fase eritrosit) berlangsung 48 jam pada P.vivax dan P.ovale, kurang
dari 48 jam pada P.falciparum dan 72 jam pada P.malariae. Pada stadium
permulaan infeksi dapat ditemukan beberapa kelompok (broods) parasit yang
tumbuh pada saat yang berbeda sehingga gejala demam tidak menunjukkan
periodisitas yang khas. Kemudian periodisitasnya menjadi lebih sinkron dan
gejala demamnya memberi gambaran tersian atau kuartan.10,11
Bentuk aseksual parasit dalam eritrosit inilah yang bertanggungjawab
dalam pathogenesis terjadinya malaria pada manusia. Pathogenesis malaria yang
banyak diteliti adalah pathogenesis malaria yang disebabkan oleh P.falciparum.

Patogenesis malaria falciparum dipengaruhi oleh faktor parasit, faktor


penjamu (host), faktor sosial & lingkungan. Ketiga faktor tersebut saling terkait
satu sama lain dan menentukan manifestasi klinis malaria yang bervariasi mulai
dari yang paling berat, yaitu malaria dengan komplikasi gagal organ (malaria
berat), malaria ringan tanpa komplikasi, atau yang paling ringan, yaitu infeksi
asimptomatis. Yang termasuk faktor parasit adalah intensitas transmisi, densitas
parasit, dan virulensi parasit. Sedangkan yang termasuk dalam faktor penjamu
adalah genetik, usia, status nutrisi dan status imunologi. Dan yang termasuk dalam
faktor sosial dan geografi adalah tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, akses
pengobatan, dan faktor-faktor budaya dan ekonomi. Parasit dalam eritrosit secara

10

garis besar mengalami 2 stadium, yaitu stadium cincin pada 24 jam pertama dan
stadium matur pada 24 jam kedua. Permukaan eritrosit stadium cincin akan
menampilkan

antigen

RESA

(Ring-eryhthrocyte

surface

antigen)

yang

menghilang setelah parasit masuk stadium matur. Permukaan membran eritrosit


stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan Histidin
Rich-protein-1 (HRP-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya eritrosit
tersebut mengalami merogoni, akan dilepaskan toksin malaria berupa GP1, yaitu
glikosilfosfatidilinositol yang merangsang TNF- dan interleukin-1 (IL-1) dari
makrofag.10,13

11

Gambar 2.2 Patogenesis Malaria12


Faktor parasit yang paling banyak dibahas dan diteliti adalah sitoadherens dan
pembentukan roset, serta peran berbagai toksin malaria.12

Sitoadherens adalah ikatan antara eritrosit yang terinfeksi parasit dengan


endotel vaskular terutama kapiler postvenula, menyebabkan terjadinya
sekuesterisasi parasit pada kapiler-kapiler organ. Mekanismenya sebagai
berikut. Pada permukaan eritrosit yang terinfeksi parasit akan timbul
tonjolan-tonjolan yang disebut knob. Pada knob tersebut terdapat berbagai
protein seperti HRP-1, PfEMP-1, PfEMP-2 (MESA). Protein parasit yang
berperan paling penting pada sitoadherens adalah PfEMP-1, yang
berikatan dengan berbagai molekul adhesi pada permukaan endotel
pembuluh darah sebagai reseptornya, yaitu CD 36, CD 31, intracellularadhesion molecule-1 (ICAM-1), endothel leucocyte adhesion molecule-1
(ELAM-1/E-selektin),

VCAM-1,

trombospondin,

asam

hialuronat,

kondroitin sulfat (CSA). Ikatan tersebut menyebabkan eritrosit yang


terinfeksi melekat pada kapiler organ-organ tubuh, menimbulkan
gangguan aliran darah lokal dan jika berat menimbulkkan iskemia dan

12

hipoksia dengan hasil akhir kegagalan organ.


Roseting dan autoaglutinasi. Roseting adalah ikatan antara eritrosit yang
terinfeksi parasit dengan beberapa eritrosit yang tidak terinfeksi,
membentuk suatu gumpalan yang disebut roset. Sedangakan autoaglutinasi
atau clumping adalah ikatan di antara eritrosit yang terinfeksi parasit,
membentuk agregat yang tidak melibatkan eritrosit yang tak terinfeksi.
Beberapa agregat roset dapat saling berikatan dan juga berikatan dengan
eritrosit terinfeksi untuk membentuk giant roseting. Roset terjadi karena
eritrosit yang terinfeksi parasit mengekspresikan protein tertentu seperti
rosetin, HSP-1 dan yang terpenting PfEMP-1 untuk saling berikatan
dengan protein reseptor pada permukaan eritrosit tak terinfeksi, yaitu
complement receptor 1 (CR1)/ CD 35, CD 36, atau glikoprotein golongan
darah A atau B, heparan sulfate-like glycosaminoglycans (HS-like GAG),
untuk membentuk ikatan antara eritrosit yang terinfeksi dengan beberapa
eritrosit tak terinfeksi. Pada proses tersebut diperlukan pula faktor serum
dalam darah seperti IgM, fibrinogen, albumin, atau protein lain, sedangkan
mekanisme clumping masih belum jelas, diduga terjadi karena ikatan
antara PfEMP-1 dari eritrosit-eritrosit terinfeksi dengan molekul adhesi
CD 36 pada permukaan trombosit, membentuk gumpalan dari ikatan di

antara beberapa eritrosit yang terinfeksi.5


Toksin parasit. Eritrosit terinfeksi parasit yang pecah sewaktu proses
skizogoni

mengeluarkan

berbagai

toksin

seperti

glicosylphosphatidylinositols (GPI), hemozosin, atau mungkin antigen


parasit lain seperti MSP-1, MSP-2, RAP-1. Toksin tersebut akan
merangsang makrofag dan limfosit T helper menghasilkan berbagai sitokin
inflamasi (TNF-, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IFN-) dalam jumlah banyak
yang akan menimbulkan gangguan metabolisme sel, sitokin tersebut juga
dapat memicu enzim inducible nitric oxide synthase (iNOS) pada sel
endotel vaskular untuk menghasilkan nitrit oksida (NO). Kadar sitokin
proinflamasi dan NO yang tinggi juga akan meningkatkan ekspresi
molekul adhesi pada endothel sehingga akan meningkatkan sitoadherens

13

dan sekueterisasi parasit. Toksin yang paling banyak diteliti adalah GPI,
yang berfungsi seperti jangkar pada permukaan plasmodium yang
berhubungan dengan protein permukaan, seperti MSP. Diduga GPI yang
berikatan dengan reseptornya, yaitu CD 14 yang selanjutnya mengaktifkan
makrofag dan sistem imun lain untuk menghasilkan sitokin proinflamasi.
Saat ini sedang diteliti manfaat antibodi anti-GPI untuk pengobatan
malaria.
Fase seksual dalam darah. Setelah 2 atau 3 generasi (3-15 hari) merozoit
dibentuk, sebagian merozoit tumbuh menjadi stadium seksual. Proses ini disebut
gametogoni (gametositogenesis). Stadium seksual tumbuh tetapi intinya tidak
membelah. Gametosit mempunyai bentuk yang berbeda pada berbagai spesies.
Pada P.falciparum bentuknya seperti sabit/pisang bila sudah matang, pada spesies
lain bentuknya bulat. Pada semua spesies Plasmodium dengan pulasan khusus,
gametosit betina (makrogametosit) mempunyai sitoplasma berwarna biru dengan
inti kecil padat dan pada gametosit jantan (mikrogametosit) sitoplasma berwarna
biru pucat atau merah muda dengan inti besar dan difus. Kedua macam gametosit
mengandung banyak butir pigmen.14
Parasit dalam hospes invertebrata (hospes definitf) juga mengalami
beberapa fase. Eksflagelasi terjadi bila Anopheles mengisap darah manusia yang
mengandung parasit malaria, parasit aseksual dicernakan bersama eritrosit, tetapi
gametosit dapat tumbuh terus. Inti pada mikrogametosit membelah menjadi 4
sampai 8 yang masing-masing menjadi bentuk panjang seperti benang (flagel)
dengan ukuran 20-25 mikron, menonjol keluar dari sel induk, bergerak-gerak
sebentar kemudian melepaskan diri. Proses ini (eksflagelasi) hanya berlangsung
beberapa menit pada suhu yang sesuai dan dapat dilihat dengan mikroskop pada
sediaan darah basah yang masih segar tanpa diwarnai. Flagel atau gamet jantan
disebut mikrogamet; makrogametosit mengalami proses pematangan (maturasi)
dan menjadi gamet betina atau makrogamet. 14,15

14

Dalam lambung nyamuk mikrogamet tertarik oleh makrogamet yang


membentuk tonjolan kecil tempat masuk mikrogamet sehingga pembuahan dapat
berlangsung. Hasil pembuahan disebut zigot.12,14
Sporogoni. Pada permulaan, zigot merupakan bentuk bulat yang tidak
bergerak, tetapi dalam waktu 18-24 jam menjadi bentuk panjang dan dapat
bergerak; stadium seperti cacing ini berukuran panjang 8-24 mikron dan disebut
ookinet. Ookinet kemudian menembus dinding lambung melalui sel epitel ke
permukaan luar lambung dan menjadi bentuk bulat, disebut ookista. Jumlah
ookista pada lambung Anopheles berkisar anatara beberapa buah sampai beberapa
ratus. Ookista makin lama makin besar sehingga merupakan bulatan semi
transparan, berukuran 40-80 mikron dan mengandung butir-butir pigmen. Letak
dan besar butir pigmen serta warnanya khas untuk tiap spesies Plasmodium. Bila
ookista makin membesar hingga berdiameter 500 mikron dan intinya membelah,
pigmen tidak tampak lagi. Inti yang sudah membelah dikelilingi protoplasma yang
merupakan bentuk memanjang pada bagian tepi sehingga tampak sejumlah besar
bentuk-bentuk yang kedua ujungnya runcing dengan inti ditengahnya (sporozoit)
dan panjangnya 10-15 mikron. Kemudian ookista pecah, ribuan sporozoit
dilepaskan dan bergerak dalam rongga badan nyamuk untuk mencapai kelenjar
liur. Nyamuk sekarang menjadi infektif. Bila nyamuk menghisap darah setelah
menusuk kulit manusia, sporozoit masuk ke dalam luka tusuk dan mencapai aliran
darah. Sporogoni dimulai dari pematangan gametosit sampai menjadi sporozoit
infektif, berlangsung 8-35 hari, bergantung pada suhu lingkungan dan spesies
parasit.10,11,12
Waktu antara nyamuk mengisap darah yang mengandung gametosit
sampai mengandung sporozoit dalam kelenjar liurnya, disebut masa tunas
ekstrinsik. Sporozoit adalah bentuk infektif. Infeksi dapat terjadi dengan 2 cara,
yaitu: (1) secara alami melalui vektor, bila sporozoit dimasukkan ke dalam badan
manusia dengan tusukan nyamuk dan (2) secara induksi, bila stadium aseksual
dalam eritrosit secara tidak sengaja masuk dalam badan manusia melalui darah,
misalnya lewat transfuse, suntikan atau kongenital (bayi baru lahir mendapat

15

infeksi dari ibu yang menderita melalui darah plasenta).12

Tabel 2.1 Patofisiologi Malaria2


D. Manifestasi Klinis
Manifestasiklinikmalariatergantungpadaimunitaspenderita,tingginya
transmisi infeksi malaria. Berat/ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis
plasmodium(P.falciparium seringmemberikankomplikasi),daerahasalinfeksi
(pola resistensi terhadap pengobatan), umur (usia lanjut dan bayi sering lebih
berat), ada dugaan konstitusi genetik, keadaan kesehatan dan nutrisi,

16

kemoprofilaktisdanpengobatansebelumnya.16
Dikenal4jenis plasmodium(P) yaitu P.vivax,merupakaninfeksiyang
paling sering dan menyebabkan malaria tertiana/ vivax, P. falciparum,
memberikan banyak komplikasi dan mempunyai perlangsungan yang cukup
ganas, mudah resisten dengan pengobatan dan menyebabkan malaria
tropika/falciparum, P. malariae, cukup jarang namun dapat menimbulkan
sindroma nefrotik dan menyebabkan malaria quartana/ malariae dan P. ovale
dijumpaipadadaerahAfrikadanPasifikBarat,memberikaninfeksiyangpaling
ringan dan sering sembuh spontan tanpa pengobatan, menyebabkan malaria
ovale.17
ManifestasiUmumMalaria
Malariamempunyaigambarankarakteristikdemamperiodik,anemiadan
splenomegali.Masainkubasibervariasipadamasingmasingplasmodium(tabel
1).Keluhanprodomaldapatterjadisebelumterjadinyademamberupakelesuan,
malaise,sakitkepala,sakitbelakang,merasadingindipunggung,nyerisendidan
tulang,demamringan,anoreksia,peruttakenak,diareringandankadangkadang
dingin.KeluhanprodomalseringterjadipadaP.vivaxdanovale,sedangpadaP.
palciparum dan malariae keluhan prodomal tidak jelas bahkan gejala dapat
mendadak.18

17

Plasmodium

Falciparum

Masa

Tipe

Inkubasi

Panas

(hari)

(jam)

12(914)

24,

Relaps

Recruidensi

36,38

ManisfestasiKlinik

Gejala

gastrointestinal;

hemolisis; anemia; ikterus;


hemoglobinuria; syok; algid
malaria; gejala serebral; edema
paru; hipoglikemi; gangguan
kehamilan; kelainan retina;
kematian.

13 (1217)

Vivax

48

++

12bulan

Anemia kronik; splenomegali


rupturlimpa.

Ovale

17(1618)

48

++

Samadenganvivax.

Malariae

28(1840)

72

Rekrudensi sampai 50 tahun;


splenomegali menetap; limpa
jarangruptur;sindromanefrotik.

Tabel2.2.ManifestasiKlinikInfeksiPlasmodium2
Malaria memiliki gejala klasik berupa Trias Malaria (Malaria proxysm)
secara berurutan sebagai berikut:19
Periode dingin
Mulai menggigil, kulit dingin, dan kering, penderita sering
membungkus diri dengan selimut atau saarung dan saat mengigil
seluruh tubuh sering bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, pucat
sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung
15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur.

Periode panas

18

Muka merah, kulit panas dan kering, nadi cepat, dan panas tubuh
tetap tinggi, dapat sampai 400C atau lebih, penderita membuka
selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retro-orbital,
muntah-muntah, dapat terjadi syok (tekanan darah turun), dapat
delirium sampai terjadi kejang (anak). Periode ini lebih lama dari
fase dingin, dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan
keadaan berkeringat.
Periode berkeringat
Penderita berkeringat, mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh,
sampai basah, temperatur turun, penderita merasa kelelahan dan
sering tertidur. Jika penderita bangun akan merasa sehat dan dapat
melakukan pekerjaan seperti biasa.
Trias malaria secara keseluruhan dapat berlangsung 6-10 jam, lebih sering
terjadi pada infeksi P.vivax. Pada P.falciparum menggigil dapat berlangsung berat
atau tidak ada. Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P.falciparum, 36 jam
pada P.vivax dan P.ovale, 60 jam pada P.malariae. Malaria sering disertai dengan
splenomegali, pada beberapa kasus hepatosplenomegali. Limpa akan mulai teraba
setelah 3 hari dari serangan infeksi akut. Beberapa keadaan klinik pada perjalanan
infeksi malaria, antara lain:20
1. Serangan primer: keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan
mulai

terjadi

serangan

paroksismal

yang

terdiri

dari

dingin/mengigil; panas dan berkeringat. Serangan paroksismal


dapat panjang atau pendek tergantung pada banyaknya parasit
dan keadaan imunitas penderita.
2. Periode laten: periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia
selama terjadinya infeksi malaria. Biasa terjadi di antara 2
keadaan paroksismal. Periode laten ini dapat terjadi sebelum
atau sesudah serangan primer. Pada periode ini pula, parasit
tidak ditemukan pada sediaan darah tepi namun infeksi masih
berlangsung.

19

3. Rekrudesensi: berulangnya gejala klinis dan parasitemia 8


minggu setelah serangan primer dan dapat terjadi sesudah
periode laten serangan primer.
4. Rekurensi: berulangnya gejala klinis atau parasitemia setelah
24 minggu berakhirnya serangan primer. Keadaan ini
menjelaskan apakah gejala disebabkan oleh bentukan hipnozoit
atau parasit dari bentuk eritrositik pada daur hidup parasit.
5. Relaps: berulangnya gejala klinis atau parasitemia yang lebih
lama dari waktu di antara serangan periodik dari infeksi primer.
Istilah relaps digunakan untuk menyatakan berulanganya gejala
klinis setelah periode lama dari masa laten dan biasanya terjadi
karena infeksi yang belum sembuh sempurna dan bentuk di
luar eritrosit, yang disebut hipnozoit pada malaria vivax atau
ovale.
Gejala Klinis Malaria Tertiana/Malaria Vivax
Inkubasi berlangsung selama 12-17 hari. Hari-hari pertama, panas iregular
kadang-kadang remiten atau intermitten. Pada akhir minggu panas menjadi
intermitten dan periodik setiap 48 jam. Serangan primer terjadi umumnya sore
hari. Limpa dapat teraba pada minggu kedua setelah serangan primer. Pada akhir
minggu kelima panas turun secara drastis. Malaria serebral jarang terjadi.
Mortalitasnya rendah namun morbiditasnya tinggi karena relaps yang sering
terjadi.21
Gejala Klinis Malaria Malariae/Malaria Quartana
Inkubasi berlangsung selama 18-40 hari. Gejala klinis mirip dengan
malaria vivax dengan gejala lebih ringan, anemia jarang terjadi. Serangan
paroksismal terjadi tiap 3-4 hari. Komplikasi jarang terjadi namun dapat
menyebabkan sindroma nefrotik karenma deposit kompleks imun pada
glomerulus ginjal.22
Gejala Klinis Malaria Ovale
Inkubasi berlangsung selama 11-16 hari, dengan serangan paroksismal 3-4
hari dan sering terjadi malam hari. Merupakan jenis malaria yang paling ringan.
Bila terdapat infeksi campuran, maka P.ovale tidak akan tampak di darah tepi,
tetapi justru plasmodium lain yang ditemukan. Gejala klinis mirip vivax dengan

20

gejala lebih ringan. Splenomegali jarang teraba. Dapat sembuh sendiri tanpa
pengobatan.23
Gejala Klinis Malaria Falsiparum
Malaria falsiparum atau malaria tropika merupakan bentuk malaria yang
paling berat, ditandai dengan panas ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia
yang sering dijumpai dan sering terjadi komplikasi. Parasitemia tinggi dan
menyerang semua bentuk eritrosit. Gejala prodromal yang sering dijumpai berupa
sakit kepala, nyeri belakang/tungkai, lesu, perasaan dingin, mual, muntah dan
diare. Panas biasanya ireguler dan dapat terjadi hipepireksia. Splenomegali
ditemui lebih sering dibanding hepatomegali. Hati membesar dan dapat disertai
ikterus.22,23
E. Pemeriksaan Penunjang24,25
1.

Pemeriksaan mikroskopis malaria


Diagnosis malaria sebagai mana penyakit pada umumnya didasarkan
pada manifestasi klinis (termasuk anamnesis), uji imunoserologis dan
ditemukannya

parasit

(plasmodium)

di

dalam

penderita.

Uji

imunoserologis yang dirancang dengan bermacam-macam target


dianjurkan

sebagai

pelengkap

pemeriksaan

mikroskopis

dalam

menunjang diagnosis malaria atau ditujukan untuk survey epidemiologi


di mana pemeriksaan mikrokopis tidak dapat dilakukan. Diagnosis
definitif demam malaria ditegakan dengan ditemukanya parasit
plasmodium dalam darah penderita. Pemeriksaan mikrokropis satu kali
yang memberi hasil negatif tidak menyingkirkan diagnosis deman
malaria. Untuk itu diperlukan pemeriksaan serial dengan interval antara
pemeriksaan satu hari.
Pemeriksaan mikroskropis membutuhkan syarat-syarat tertentu agar
mempunyai nilai diagnostik yang tinggi (sensitivitas dan spesifisitas
mencapai 100%).
1) Waktu pengambilan sampel harus tepat yaitu pada akhir periode
demam memasuki periode berkeringat. Pada periode ini jumlah

21

trophozoite dalam sirkulasi dalam mencapai maksimal dan cukup


matur sehingga memudahkan identifikasi spesies parasit.
2) Volume yang diambil sebagai sampel cukup, yaitu darah kapiler
(finger prick) dengan volume 3,0-4,0 mikro liter untuk sediaan tebal
dan 1,0-1,5 mikro liter untuk sedian tipis.
3) Kualitas perparat harus baik untuk menjamin identifikasi spesies
plasmodium yang tepat.
4) Identifikasi spesies plasmodium
5) Identifikasi morfologi sangat penting untuk menentukan spesies
plasmodium dan selanjutnya digunakan sebagai dasar pemilihan obat
2.

QBC (Semi Quantitative Buffy Coat)


Prinsip dasar: tes floresensi yaitu adanya protein pada plasmodium yang
dapat mengikat acridine orange akan mengidentifikasi eritrosit terinfeksi
plasmodium. QBC merupakan teknik pemeriksaan dengan menggunakan
tabung kapiler dengan diameter tertentu yang dilapisi acridine orange
tetapi cara ini tidak dapat membedakan spesies plasmodium dan kurang
tepat sebagai instrumen hitung parasit.

3. Pemeriksaan imunoserologis
Pemeriksaan imunoserologis didesain baik untuk mendeteksi antibodi
spesifik terhadap paraasit plasmodium maupun antigen spesifik
plasmodium atau eritrosit yang terinfeksi plasmodium teknik ini terus
dikembangkan terutama menggunakan teknik radioimmunoassay dan
enzim immunoassay.

4.

Pemeriksan Biomolekuler
Pemeriksaan biomolekuler digunakan untuk mendeteksi DNA spesifik
parasit/ plasmodium dalam darah penderita malaria.tes ini menggunakan
DNA lengkap yaitu dengan melisiskan eritrosit penderita malaria untuk
mendapatkan ekstrak DNA.

22

F. Penatalaksanaan
Medika Mentosa
Secara global WHO telah menetapkan dipakainya pengobatan malaria
dengan memakai obat ACT (Artemisinin base Combination Therapy). Golongan
artemisinin (ART) telah dipilih sebagai obat utama karena efektif dalam
mengatasi Plasmodium yang resisten dengan pengobatan. Selain itu artemisinin
juga bekerja membunuh plasmodium dalam semua stadium termasuk gametosit.
Juga efektif terhadap semua spesies, P.falciparum, P.vivax maupun lainnya.
Laporan kegagalan terhadap ART belum dilaporkan saat ini.26
Golongan Artemisinin
Berasal dari tanaman Artemisia annua. L yang disebut dalam bahasa Cina
sebagai Qinghaosu. Obat ini termasuk kelompok seskuiterpen lakton mempunyai
beberapa formula seperti: artemisinin, artemeter, arte-eter, artesunat, asam
artelinik, dan dihidroartemisinin. Obat ini bekerja sangat cepat dengan paruh
waktu kira-kira 2jam, larut dalam air, bekerja sebagai obat sizontocidal darah.
Karena beberapa penelitian bahwa pemakaian obat tunggal menimbulkan
terjadinya rekrudensi, maka direkomendasikan untuk dipakai dengan kombinasi
obat lain. Dengan demikian juga akan memperpendek pemakaian obat. Obat ini
cepat diubah dalam bentuk aktifnya dan penyediaan ada yang oral,
parenteral/injeksi dan suppositoria.27
Penggunaan golongan artemisinin secara monoterapi akan mengakibatkan
terjadinya rekrudensi. Karenanya WHO memberikan petunjuk penggunaan
artemisinin dengan mengkombinasikan dengan obat anti malaria yang lain (ACT).
Kombinasi obat ini dapat berupa kombinasi dosis tetap (fixed doses) atau
kombinasi tidak tetap (non-fixed dose). Kombinasi dosis tetap lebih memudahkan
pemberian pengobatan. Contoh ialah Co-Artem yaitu kombinasi artemeter
(200mg) + lumefantrine (120mg). Dosis Coartem 4 tablet 2x1 sehari selamaa 3
hari. Kombinasi tetap lainnya adalah dihidroartemisinin (40mg) + piperakuin
(320mg) yaitu Artekin. Dosis artekin untuk dewasa: dosis awal 2 tablet, 8 jam

23

kemudian 2 tablet, 24 jam dan 32 jam, masing-masing 2 tablet. Kombinasi ACT


yang tidak tetap misalnya:
-

artesunat + meflokuin
artesunat + amodiakin
artesunat + klorokuin
artesunat + sulfadoksin-pirimetamin
artesunat + pironaridin
artesunat + chlorproguanil-dapson (CDA/Lapdap plus)
Dihidroartemisinin + piperakuin + trimethoprim (artecom)
Artecom + primakuin (CV8)
Dihidroartemisinin + naptokuin

Dari kombinasi di atas yang tersedia di Indonesia saat ini ialah kombinasi
artesunat+amodiakuin

dengan

nama

dagang

ARTESDIAQUINE

atau

Artesumoon. Dosis untuk orang dewasa, yaitu artesunat (50mg/tablet) 200mg


pada hari I-III (4 tablet). Untuk Amodiakuin (200mg/tablet) yaitu 3 tablet hari I
dan II dan 1 tablet hari III. Artesumoon ialah kombinasi yang dikemas sebagai
blister dengan aturan pakai tiap blister/hari (artesunat + amodiakuin) diminum
selama 3 hari. Dosis amodiakuin adalah 25-30mg/kg BB selama 3 hari.28
Pengembangan terhadap pengobatan masa depan ialah dengan tersedianya
formula kombinasi yang mudah bagi penderita baik dewasa maupun anak (dosis
tetap) dan kombinasi yang paling poten dan efektif dengan toksiditas yang rendah.
Sekarang sedang dikembangkan obat semi sinthetik artemisinin seperti artemison
trioksalon sintetik. Untuk pemakaian obat golongan artemisinin harus
disertai/dibuktikan dengan pemeriksaan parasit yang positif, setidak-tidaknya
dengan tes cepat antigen yang positif. Bila malaria klinis/tidak ada hasil
pemeriksaan parasitologik tetap menggunakan obat non-ACT.28
Pengobatan Malaria Dengan Obat-obat Non-ACT
Walaupun resistensi terhadap obat-obat standar golongan non ACT telah
dilaporkan dari seluruh propinsi di Indonesia, namun beberapa daerah masih
cukup efektif baik terhadap klorokuin maupun sulfadoksin primetamin (kegagalan
masih kurang dari 25%). Dibeberapa daerah pengobatan menggunakan obat
standar seperti klorokuin dan sulfadoksin pirimetamin masih dapat digunakan

24

dengan pengawasan terhadap respon pengobatan. Obat-obat non-ACT adalah:29


-

Klorokuin Difosfat/Sulfat, 250mg garam (150mg basa), dosis


25mg basa/kg BB untuk 3 hari, terbagi 10mg/kg BB hari I dan
II, 5mg/kg BB pada hari III. Pada orang dewasa biasa dipakai
dosis 4 tablet hari I & II dan 2 tablet pada hari III. Dipakai

untuk P.falciparum maupun P.vivax.


Sulfadoksin-Pirimetamin (SP), (500mg sulfadoksin + 25mg
pirimetamin), dosis orang dewasa 3 tablet dosis tunggal (1
kali). Atau dosis anak memakai takaran pirimetamin 1,25mg/kg
BB. Obat ini hanya dipakai untuk P.falciparum dan tidak efektif
untuk P.vivax. Bila terjadi kegagalan dengan obat klorokuin

dapat menggunakan SP.


Kina Sulfat (1 tablet 220mg), dosis yang dianjurkan ialah
3x10mg/kg BB selama 7 hari, dapat dipakai untuk P.falciparum
maupun P.vivax. Kina dipakai sebagai obat cadangan untuk
mengatasi resistensi terhadap klorokuin dan SP. Pemakaian
obat ini untuk waktu yang lama (7hari) menyebabkan

kegagalan untuk memakai sampai selesai.


Primakuin (1 tablet 15mg), dipakai

sebagai

obat

pelengkap/pengobatan rakidal terhadap P.falciparum maupun


P.vivax. Pada P.falciparum dosisnya 45mg (3tablet) dosis
tunggal untuk membunuh gamet; sedangkan untuk P.vivax
dosisnya 15mg/hari selama 14 hari yaitu untuk membunuh
gamet dan hipnozoit.29
Penggunaan Obat Kombinasi Non-ACT
Apabila pola resistensi masih rendah dan belum terjadi multiresistensi dan
belum tersedianya obat golongan artemisinin, dapat menggunakan obat standar
yang dikombinasikan. Contoh kombinasi ini adalah sebagai berikut: (a)
Kombinasi klorokuin + sulfadoksin-pirimetamin; (b) Kombinasi SP + kina; (c)
Kombinasi

klorokuin

doksisiklin/tetrasiklin;

(d)

Kombinasi

SP

25

doksisiklin/tetrasiklin; (e) Kina + doksisiklin tetrasiklin; (f) Kina + klindamisin.


Pemakaian obat-obat kombinasi ini juga harus dilakukan monitoring respon
pengobatan sebab perkembangan resistensi terhadap obat malaria berlangsung
cepat dan meluas.28,30
Non-medica Mentosa
Penatalaksanaan tanpa menggunakan obat, biasanya dapat dilakukan
dengan menyarankan pasien untuk bed-rest, atau menjaga makanan untuk
mencegah malaria diperburuk dengan jenis infeksi lain. Selain itu, selama pasien
melakukan rawat jalan ada baiknya pasien disarankan untuk melakukan
penyemprotan rumah dengan repellent dan tidur dengan menggunakan kelambu
berinsektisida. Pasien juga dapat disarankan untuk mengurangi aktivitas luar
rumah, terutama yang dilakukan saat malam hari dan memperbanyak istirahat di
rumah.31,32
G. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita malaria antara lain :
1. Malaria otak/malaria serebral
Malaria

otak

merupakan

komplikasi

yang

sering

terjadi

bila

dibandingkan dengan malaria berat lainnya dan memiliki tingkat mortalitas


sebesar 25% walaupun pasien sudah diberikan perawatan yang terbaik.
Malaria serebral ini disebabkan terutama oleh spesies Plasmodium
falciparum. Gejala klinisnya dapat dimulai secara lambat atau mendadak
setelah gejala permulaan. Malaria serebral sering dijumpai terutama pada
anak-anak dan menjadi penyebab mortalitas yang paling umum. Malaria
serebral didefinisikan sebagai ditemukannya Plasmodium falciparum bentuk
aseksual pada hapusan darah tepi disertai dengan koma yang tidak dapat
dibangunkan (tidak berespon terhadap rangsangan nyeri) dan pasien
mengalami penurunan kesadaran setelah serangan kejang atau setelah
koreksi hipoglikemia. Pada daerah non-endemis, malaria serebral masih

26

sukar didiagnosis dan seringkali disalahpahami sebagai meningitis,


ensefalitis, stroke, sindroma syok dengue.33
Proses terjadinya malaria serebral dapat dijelaskan dalam
bebeberapa teori, antara lain teori sludging (sumbatan kapiler akibat
melekatnya parasit pada endotel kapiler), teori permeabilitas (peningkatan
permeabilitas kapiler serebral berakibat pada kebocoran plasma dan edema
otak), teori mekanik (adanya obstruksi mikrovaskular karena proses
sitoaderen dan rosetting yang mengakibatkan iskemia otak dan anoksia
otak) dan teori imunologis (peningkatan produksi berbagai sitokin dan
aktivasi sistem komplemen yang menyebabkan gangguan sel neuron otak).
Namun, teori yang banyak dianut ialah teori mengenai obstruksi
mikrovaskular karena sekuestrasi (penumpukan) eritrosit parasit yang
menyebabkan iskemia otak. Sekuestrasi ini dapat menjelaskan mengapa
ditemukan adanya perbedaan antara parasitemia di perifer dengan jumlah
parasit total di dalam tubuh. Malaria serebral umumnya ditandai dengan
demam dan penurunan kesadaran berat disertai dengan kejang-kejang. Pada
anak-anak dengan malaria serebral dapat ditemukan adanya retinopati atau
pun perdarahan retina. Kadang-kadang dapat juga dijumpai bruxism, yaitu
dagu yang menutup disertai dengan suara gesekan-gesekan gigi. Malaria
serebral memiliki prognosis yang bergantung pada kecepatan diagnosis dan
ketepatan pengobatan. Apabila tidak segera ditangani maka pasien dapat
meninggal dalam waktu 24-72 jam. Pada pasien yang diberikan pengobatan,
mortalitas rata-rata 20% pada orang dewasa dan 15% pada anak-anak
bergantung pada kecepatan penanganan dan ketersediaan fasilitas.33
2. Anemia
Komplikasi anemia ditandai dengan penurunann hematokrit secara
mendadak yaitu di bawah 15% atau kadar hemoglobin di bawah 5%.
Anemia ini sering ditemukan pada anak-anak bahkan dianggap sebagai
bagian dari malaria. Jumlah parasit dalam darah yang sangat tinggi

27

mengindikasikan malaria yang lebih berat dikarenakan akan semakin


banyak sel darah merah yang dihancurkan oleh parasit. Anemia pada pasien
juga dapat terjadi karena produksi eritrosit yang berkurang oleh sumsum
tulang, dieritropoiesis, hipersplenisme, umur sel darah merah yang
diperpendek akibat aktivitas imun tubuh. Anemia pada malaria dapat
berakibat buruk dan memiliki potensi kematian.34
3. Gagal ginjal
Komplikasi ini terutama ditemukan pada orang dewasa. Sekitar 30%
dari orang dewasa yang tidak memiliki kekebalan terhadap infeksi
Plasmodium falciparum menderita gagal ginjal akut. Definisi gagal ginjal
akut sebagai komplikasi malaria falsiparum menurut WHO, ialah apabila
kadar kreatinin serum lebih dari 3 mg/dL dengan produksi urin kurang dari
400 mL/24 jam pada orang dewasa atau lebih dari 12 mL/kg BB/24 jam
pada anak-anak.Mula-mula terjadi peningkatan kadar kreatinin dan ureum
darah, lalu diikuti dengan oliguria dan akhirnya berujung pada anuria akibat
nekrosis tubulus akut. Pada penderita gagal ginjal akut, harus segera
ditolong dengan infus garam faal pada penderita gagal ginjal yang
mengalami dehidrasi dan secepatnya dilakukan hemodialisis atau dialisis
peritoneum. Nekrosis tubular akut pada ginjal terutama terjadi sebagai hasil
dari oklusi pembuluh darah ginjal yang didahului dengan sekuesterisasi.
Ikterus ialah keadaan yang seringkali ditemukan bersamaan dengan gagal
ginjal akut malaria dimana kadar bilirubin total lebih dari 20 mg/dL. Gagal
ginjal akut selanjutnya berujung pada asidosis, hiperkalemia, gangguan
metabolisme kalsium dan fosfat, dan uremia akut.

Gagal ginjal akut

merupakan komplikasi serius dari malaria dan memiliki angka kematian 1545%. Sekitar 60% penderita dengan gagal ginjal akut malaria memerlukan
dialisis, tanpa dialisis kematian terjadi pada 50-75% penderita. Bila dialisis
dilakukan dengan cepat makan fungsi ginjal secara umum akan normal
kembali dalam beberapa minggu.33

28

4. Hipoglikemia
Hipoglikemia sebagai komplikasi malaria didefinisikan sebagai
kadar gula darah di bawah 40 mg% atau gula darah turun sampai di bawah
40 mg/dL. Hipoglikemia ini dapat terjadi akibat pemberian infus kina,
hiperparasitemia yang tinggi dimana parasit mengkonsumsi sejumlah besar
karbohidrat dan kegagalan glukoneogensis pada penderita ikterik.
Manifestasi klinisnya berupa rasa takut atau cemas, sesak napas, perasaan
dingin, takikardia, kepala serasa melayang. Hipoglikemia sering tidak dapat
dideteksi dengan baik. Hipoglikemia terkadang sulit diobati dengan cara
konvensional

dikarenakan

hipoglikemia

yang

persisten

akibat

hiperinsulinemia setelah pemberian kina. Apabila pemberian kina


diberhentikan maka glukosa darah akan meningkat kembali.34
5. Hemoglobinuria Malaria/Blackwater fever
Blackwater fever ialah suatu sindroma yang dialami penderita malaria
dengan gejala khas berupa demam ringa disertai mengigil, hemolisis
intravaskular,

hemoglobinemia,

hemoglobinuria

dan

gagal

ginjal.

Hemoglobiuria pada malaria diduga disebabkan oleh karena 3 macam


keadaan, yaitu penderita defisiensi G-6-PD yang menggunakan obat oksidan
atau primakuin, penderita dengan defisiensi G-6-PD yang menderita malaria
akut dan mendapat pengobatan dengan kina atau artemisinin secara tidak
teratur dengan dosis tidak adekuat, penderita dengan malaria akut, termasuk
malaria berat dengan kadar G-6-PD normal. Hemoglobinuria yang
berhubungan dengan malaria umumnya ditemukan pada orang dewasa
dengan malaria berat disertai dengan anemia dan gagal ginjal. Disebut
Blackwater fever dikarenakan warna urin penderita yang kehitaman karena
hemolisis intravaskular yang hebat disertai demam.32
6. Edema Paru
Edema paru ialah komplikasi paling berbahaya sekaligus paling berat
dari malaria tropika dan seringkali menyebabkan kematian. Ada 2 tipe

29

edema paru, yaitu karena kelebihan cairan dan kedua dikarenakan sindrom
gawat napas pada orang dewasa. Adanya peningkatan respirasi merupakan
gejala awal, jika frekuensi pernapasan >35x/menit maka prognosis buruk.
Edema paru dapat terjadi setelah mendapat pengobatan atau saat keadaan
umum pasien membaik dengan parasitemia yang menghilang. Edema paru
terutama disebabkan karena pemberian cairan yang berlebihan. Tanda
permulaan edema paru ialah peningkatan frekuensi pernapasan dan
penurunan tekanan pO2 arteri. Hipoksia yang terjadi kemudian dapat
menimbulkan kejang dan meninggal dalam hitungan jam.
Beberapa komplikasi lain yang dapat ditemukan ialah antara lain sepsis
(akibat supresi imun ataupun tindakan medis yang membuat bakteri masuk
ke dalam tubuh), ruptur limpa, hiperpireksia, hiperparasitemia, dan malaria
algid/gangguan sirkulasi darah.33
H. Prognosis dan Pencegahan Malaria
Malaria tanpa komplikasi yang disebabkan oleh P.vivax, P.malariae dan
P.ovale memiliki prognosis yang baik. Sebagian besar pasien dapat sembuh secara
sempurna. Sedangkan, malaria yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum
ialah malaria yang berbahaya dan memiliki tingkat mortalitas yang tinggi bila
tidak ditangani. Bila jenis malaria ini tidak ditangani secara cepat dan
menyeluruh, dapat berujung pada malaria dengan komplikasi atau malaria berat
yang prognosisnya buruk bahkan biasanya pasien meninggal dunia. Namun,
apabila malaria ini berhasil didiganosis secara tepat di awal dan dirawat dengan
baik maka, prognosisnya akan sebaik malaria yang disebabkan oleh spesies lain.
Malaria pada anak-anak usia di bawah 5 tahun umumnya memiliki prognosis yang
paling buruk, terlebih bila anak berada di area endemis.35
Pencegahan dan Vaksin Malaria22
Program pemberantasan malaria dapat didefinisikan sebagai usaha
terorganisasi untuk melaksanakan berbagai upaya menurunkan penyakit dan
kematian yang diakibatkan malaria, sehingga tidak menjadi masalah kesehatan

30

yang utama.
Berbagai kegiatan yang dapat dijalankan unutk mengurangi malaria ialah:
1. Menghindari atau mengurangi kontak/gigitan nyamuk anopheles
(pemakaian kelambu, penjaringan rumah, replen, obat nyamuk, dsb)
2. Membunuh nyamuk dewasa (dengan menggunakan berbagai
insektisida)
3. Membunuh jentik (berbagai antilarva) baik secara kimiawi
4.
5.
6.
7.

(larvisida) maupun biologik (ikan, tumbuhan, jamur, bakteri)


Mengurangi tempat perindukan (source reduction)
Mengobati penderita malaria
Pemberian pengobatan pencegahan (profilaksis)
Vaksinasi (masih dalam tahap riset dan clinical trial)

Tindakan pencegahan infeksi malaria sangat penting untuk individu yang


non-imun, khususnya pada turis nasional maupun internasional. Kemo-profilaktis
yang dianjurkan ternyata tidak memberikan perlindungan secara penuh. Oleh
karenanya masih sangat dianjurkan untuk memperhatikan tindakan pencegahan
untuk menghindarkan diri dari gigitan nyamuk yaitu dengan cara : 1). Tidur
dengan kelembu sebaiknya dengan kelambu impregranated (dicelup peptisida :
pemethrin atau deltamethrin). 2). Menggunakan obat pembunuh nyamuk
(mosquitoes repellents) : gosok, spray, asap, eletrik; 3). Mencegah berada di alam
bebas dimana nyamuk dapat menggigit atau harus memakai proteksi (baju lengan
penjang, kaus/stocking). Nyamuk akan menggigit diantara jam 18.00 sampai jam
06.00. nyamuk jarang pada ketinggian di atas 2000 m; 4). Memproteksi tempat
tinggal/ kamar tidur dari nyamuk dengan kawat anti-nyamuk.31
Bila akan di gunakan kemoprofilaktis perlu di ketahui sensitivitas
plasmodium di tempat tujuan. Bila daerah dengan klorokuin sensitif (sepeerti
Minahasa) cukup profilaktis dengan 2 tablet klorokuin (250 mg klorokuin
diphosphat) tiap minggu 1 minggu sebelum berangkat dan 4 minggu setelah tiba
kembali. Profilaktis ini juga dipakai pada wanita hamil di daerah endemik atau
pada individu yang terbukti imunitasnya rendah (sering terinfeksi malaria). Pada
daerah dengan resisten klorokuin dianjurkan doksisiklin 2 tablet/ minggu
ditambah proguanil 200 mg/ hari. Obat baru yang dipakai untuk pencegahan yaitu
primakuin dosis 0,5 mg/kg BB/hari; Etaquin, Atovaqupne/Proguanil (Malarone)

31

dan Azitromycin.32
Vaksinasi terhadap malaria masih tetap dalam pengembangan. Hal yang
menyulitkan ialah banyaknya antigen yang terdapat pada plasmodium selain pada
masing-masing bentuk stadium pada daur plasmodium. Oleh karena yang
berbahaya adalah P.falciparum sekarang baru ditujukan pada pembuatan vaksin
untuk proteksi terhadap P.falciparum. Pada dasarnya ada 3 jenis vaksin yang
dikembangkan yaitu vaksin sporozoit (bentuk intra hepatik), vaksin terhadap
aseksual dan vaksin transmission blocking untuk melawan bentuk gametosit.
Vaksin bentuk aseksual yang pernah dicoba ialah SPF -66 atau yang dikenal
sebagai vaksin Patarroyo, yang pada penelitiaan akhir-alhir ini tidak dapat
membuktikan manfaatnya. Vaksin sporozoit bertujuan mencegah sporozoit
menginfeksi sel hati sehingga diharapkan infeksi tidak terjadi. Vaksin ini
dikembangkan melalui ditemukannya antigen circumsporozoit. Uji coba pada
manusia tampahnya memberikan perlindungan yang bermanfaat, walaupun
demikian uji lapangan sedang dalam persiapkan. HOFFMAN berpendapat bahwa
vaksin yang ideal ialah vaksin yang multi-stage (sporozoit, aseksual), multivalen
(terdiri beberapa antigen) sehingga memberikan respon multi-imun. Vaksin ini
dengan teknologi DNA akan diharapkan memberikan respon terbaik dan harga
yang kurang mahal.22

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Penyakit malaria adalah salah satu penyakit yang penularannya
melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang terinfeksi (vector
borne desease).
Penyebab penyakit malaria adalah genus plasmodia family
plasmodiidae, yaitu P. malariae, P. vivax, dan P. ovale. Secara umum
ada 4 jenis malaria, yaitu tropika, tertiana, ovale dan quartana.

32

Gejala penyakit malaria dapat dengan mudah dikenali dari gejala


meriang (panas, dingin dan menggigil) serta demam berkepanjangan.
Pola penyakit malaria terdiri dari stadium dingin, stadium demam,
dan stadium berkeringat.
Diagnosis penyakit malaria didasarkan pada manifestasi klinis
(termasuk anamnesis), uji imunoserologis dan ditemukannya parasite
(Plasmodium) di dalam darah penderita.
B. Saran
1. Perlunya meningkatkan pemahaman, kesadaran, sikap dan perubahan
perilaku masyarakat terhadap penyakit Malaria terutama pada anak-anak.
2. Perlunya digalakkan strategi pencegahan penyakit malaria tidak hanya
bila terjadi wabah tetapi harus dijadikan gerakan nasional melalui
pendekatan masyarakat.

33

DAFTAR PUSTAKA
1. Kemenkes RI. 2014. Situasi Malaria di Indonesia. Infodatin Kementrian
Kesehatan RI
2. Kusriastuti R. 2012. New Treatment Policy of Malaria as a Part of
Malaria Control Program in Indonesia. Jakarta: Ministry of Health,
Republic of Indonesia
3. Sandjaja B, Noor NN, Arsin AA, Nurdin A. 2014. Dominant Malaria Risk
Factors in Keerom Papua, Indonesia: A Prospective Cohort Study
Analyzed by Multivariate Logistic Regression. International Journal of
Scientific and Research Publications Vol 4 : 3
4. Gething PW, et al. 2011. A new world malaria map: Plasmodium
falciparum endemicity in 2010. Malaria Journal. 10: 378.
5. Laishram DD, Sutton PL, Nanda N, Sharma VL, Sobti RC, Carlton JM
and Joshi H. 2012. The complexities of malaria disease manifestations
with a focus on asymptomatic malaria. Malaria Journal , 11:29
6. Ndoen E,Wild E, Dale P, Sipe N, Dale M. 2012. Mosquito Longevity,
Vector Capacity, and Malaria Incidence in West Timor and Central Java,
Indonesia. International Scholarly Research Network.
7. Tainchum K, Kongmee M, Manguin S, Bangs MJ, Chareonviriyaphap
T.2015. Anopheles species diversity and distribution of the malaria
vectors of Thailand. Trends in Parasitology, Vol. 31: 3
8. White JE, Peter G, Helena H, Bonnie M, Max P, Swartling PS, Ekholm
SK. 2015. Diagnostic Testing of Pediatric Fevers: Meta-Analysis of 13
National Surveys Assessing Influences of Malaria Endemicity and Source
of Care on Test Uptake for Febrile Children under Five Years. Proquest
9. Thwing J, Eisele TP, Steketee RW. 2011. Protective efficacy of malaria
case management for preventing malaria mortality in children: a
systematic review for the Lives Saved Tool. BMC Public Health , Vol 11:
S14
10. Dasari P and Bhakdi S. 2012. Pathogenesis of malaria revisited. Med
Microbiol Immunol, Vol 201:599604

34

11. Ashley EA and White NJ. 2014. The duration of Plasmodium falciparum
infections. Malaria Journal, 13:500
12. Miller LH, Ackerman HC, Su X, Wellems TE. 2013. Malaria biology and
disease pathogenesis: insights for new treatments. Nature medicine,Vol 9 :
2
13. Kar NP, Kumar A, Singh OP, Carlton JM,Nutan Nanda N. 2014. A review
of malaria transmission dynamics in forest ecosystems. Parasites &
Vectors, 7:265
14. DAcremont V, et al. 2014. Beyond Malaria Causes of Feverin
Outpatient Tanzanian Children. N Engl J Med. 370: 809-17.
15. WHO. 2013. Seasonal Malaria Chemoprevention with sulfadoxine
pyrimethamine plus amodiaquine in children a field guide.World Health
Organisation
16. Ashikeni MA, Envuladu EA, Zoakah AI. 2013. Perception and practice of
malaria prevention and treatment among mothers in Kuje Area Council of
the Federal Capital Territory, Abuja, Nigeria. Int J Med Biomed Res. 2(3):
213 -220.
17. WHO Malaria Policy Advisory Committee and Secretariat. 2012. Malaria
Policy

Advisory

Committee

to

the

WHO:

conclusions

and

recommendations of September 2012 meeting. Malaria Journal , 11:424


18. Baird JK. 2013. Evidence and Implications of Mortality Associated with
Acute Plasmodium vivax Malaria. Clinical Microbiology Reviews Vol 26
p. 3657
19. CDC. 2013. Treatment of Malaria (Guidelines For Clinicians). Centers
For Disease Control And Prevention.
20. Jangannathan P, et al. 2012. Increasing incidence of malaria in children
despite insecticide-treated bed nets and prompt anti-malarial therapy in
Tororo, Uganda. Malaria Journal. 11: 435.
21. Qi Q, Guerra CA, Moyes CL, Elyazar IRF, Gething PW, Hay SI, Tatem
AJ. 2012. The effects of urbanization on global Plasmodium vivax malaria
transmission. Malaria Journal, 11:403

35

22. Schwartz L, Brown GV, Genton Band, Moorthy VS. 2012. A review of
malaria vaccine clinical projects based on the WHO rainbow table.
Malaria Journal,Vol 11:11
23. Elyazar IRF, Hay SI, Baird JK. 2011. Malaria Distribution, Prevalence,
Drug Resistance and Control in Indonesia. Adv Parasitol, Vol 74: 41175.
24. Seydel KB, et al. 2015. Brain Swelling and Death in Children with
Cerebral Malaria. N Engl J Med. 372: 1126-37.
25. Ameh J. 2012. Laboratory diagnosis of malaria: Comparing giemsa
stained thick blood films with rapid diagnostic test (RDT) in an endemic
setting in North-west Nigeria. Sokoto: Journal of Medical Laboratory and
Diagnosis
26. Kusriastuti R. 2012. New Treatment Policy of Malaria as a Part of
Malaria Control Program in Indonesia. Jakarta: Ministry of Health,
Republic of Indonesia
27. Klein E. 2013. Antimalarial drug resistance: a review of the biology and
strategies to delay emergence and spread.Baltimore: Johns Hopkins
University
28. Ashley EA. 2014. Spread of Artemisinin Resistance in Plasmodium
falciparum Malaria. England: The New England Journal of Medicine
29. Abolghasemi E. 2012. Comparative study of chloroquine and quinine on
malaria rodents and their effects on the mouse testis. Tehran: Tehran
University of Medical Sciences
30. Achan J. 2011. Quinine, an old anti-malarial drug in a modern world:
role in the treatment of malaria. Kampala: Makerere University College of
Health Sciences
31. Hiscox A. 2012. The SolarMal Project: innovative mosquito trapping
technology for malaria control. Wageningen: Wageningen University and
Research Centre
32. Owusu-Addo E. 2014. Effectiveness of Health Education in Communitybased Malaria Prevention and Control Interventions in sub-Saharan
Africa: A Systematic Review. Kumasi: Journal of Biology, Agriculture and
Healthcare
33. Eisele TP, et al. 2012. Estimates of child deaths prevented from malaria
prevention scale-up in Africa 2001-2010. Malaria Journal. 11: 93.

36

34. Nambozi M, et al. 2014. Defining the malaria burden in Nchelenge


District, northern Zambia using the World Health Organization malaria
indicators survey. Malaria Journal. 13: 220.
35. Sicuri E, et al. 2013. The economic costs of malaria in children in three
sub-Saharan countries: Ghana, Tanzania and Kenya. Malaria Journal. 12:
307.

37