Kejadian jam 8 pagi, pengkajian jam 3 sore, ruang 13.

Nama: bapak krep, usia 50 tahun, lulusan SMA, petani.

Keluarga yang bisa dihbungi: Ibu mia, usia
Kondisi awal: tidak sadar, ngigau, teriak
Luka: di kepala bagian belakang, di muka babras.
Respon keluarga: kaget, tidak ada firasat apa2
Keputusan MRS: orang2 lain langsung membawa ke RS.
Bapak: anak dan istri, hidup bertiga.
Respon: khawatir, tidak bisa melihat kondisi bapak. Tidak ada bapak, keluarga merasa
bingung, merasa sepi hanya sama ibu. Respon keluarga: menerima kejadian, dan tetap
berusaha bagaimana caranya agar bapak sembuh.
Perawat menjelaskan kalau bapaknya akan dioperasi.
Pengambilan keputusan: ibu dan anak.
Masalah administrasi: tidak ada kendala.
Pasien: dipasang kateter sebelum operasi, penjelasan: sudah dilakukan oleh perawat,
tetapi cara pembuangan belum diajarkan oleh perawat.
Penghasilan: tidak tentu, melihat yang ditanam.
Pola kebersihan diri: dibantu perawat.
Pola kebersihan di rumah: tidak ada.
Setelah kejadian keluarga tahu betapa pentingnya helm.
Kesadaran: 225
TTV: 130/80
Nad: 96
Rr: 22x
Suhu: 37,2
TB: 167 cm, BB: 60 kg.
Kepala: dtemukan jejas di area parietal kanan, terdapat vulnus apertum (luka
terbuka) pada wajah. Balutan di kepala dengan output drainage minimal. Bentuk
kepala simetris. Dipasang ICP produkasi 50 cc, produksi Subdural drainage 20 cc.
Tekanan ICP 20cm H20,
Mata: racoon ice (-), tidak ada jejas, Konjungtiva tidak anemis, isokor.
Hidung: terpasang NGT di hidung sebelah kiri, tidak ada jejas.
Mulut: mukosa kering. Tidak ada perdarahan, tidak ada lesi, gangguan saat bicara sulit
devaluasi.
Leher: tidak ada gangguan, tidak ada nyeri,tidak terpasang cervical colar.
Telinga: Battle sign

Dada: tidak ada jejas. Auskultasi: ronchi di lapang atas ka-ki. Bunyi jantung normal
Otore (-), rinore (-)
Abdomen: normal tidak ada jejas, perkusi: timpani, palpasi: tidak ada nueri tekan, massa,
auskultasi: 10x
Ekstrimitas atas: terpasang infus di tangan kanan, cairan infus: NS dan D5 NS,
transfusi darah: Kulit: edema -, CRT normal, akral hangat, fraktur -,
Ekstremitas bawah: ada abrasi di lutut dan kaki kanan.
Punggung tulang belakang: tidak ada gangguan.
Genitalia:
Terpasang cateter, Output urin 40 cc per jam
Sistem neurologi: sulit dievaluasi.
Riwayat pengobatan:
Injeksi IV sevtriakson 3x1 gr, piracepam 3x3 gr, injeksi citikolin 3x250 mg, fenitoin 3x1 gr,
antrain 3x1 gram, ranitidin 2x250 mg, manitol 3x125 cc.
Pemeriksaan penunjang.
Ct scan: area kepala EDH seluas 70 cm di area parietal kanan, edema serebri berat,
sirus tingkatan ringan, sebelum operasi, post op belum.
Darah lengkap: hb 10 gr (14-18), ht 34 (40-50%), leukosit 14ribu, trombosit 250ribu (150400ribu), gula darah sewaktu 130 .
Elektrolit na: 139 (135-145), k: 3,7 (3,5-5), cl 103 (91-110)
agd pH 7,312 (7,35 N), tekanan co2 27,2, po2 110mmHg (80-100), hco3 29 (1925)mmol/l, saturasi 02 95%, BE + 6,1
Lab urin: hematuri -, kadar ureum 61 mg/dl, kreatinin 0,82 mg/dl (0,75-1,5)
Volume urin (750-1800/ hari)
Jenis : di RS diminta untuk puasa.
Piracetam: obat penenang.
Cavtraikson: antibiotik.
Venitoin: antikonvulsan.
Citicolin: neuroprotector.
Antrain: anelgesik
Ranitidin: penetralisir asam lambung
BE -2 - +2,5
Pasien: asidosis respiratorik.
Diagnosa medis: cedera kepala sedang.
Data S

Data O

Dx keperawatan:
1. Gangguan pertukaran gas
trauma kepala Px tidak sadar penurunan fungsi paru - asidosis -
kemampuan paru menurun gangguan pertukaran gas.
2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
trauma kepala jaringan pelindung kepala rusak - penurunan aliran 02 ke
otak kerusakan jaringan otak masalah
3. Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik.
4. Risiko infeksi b.d pertahanan primer tidak adekuat, prosedur invasif.
Trauma kepala -
5. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d obstruksi jalan napas (kelebihan
mukus)
Intervensi : postural drainage mobilisasi bertahap
Benturan, luka laserasi, hemoragi
(cedera kepala)

kemampuan autoregulasi cerebral pd area cedera

Hiperemia

Tekanan pd jaringan otak

tekanan pd ruang kranium

aliran darah dlm otak

Perfusi tidak adekuat

Vasodilatasi dan edema otak

Edema mendesak jaringan saraf

tekanan intra kranial


Hipoventilasi alveolar, nafas dangkal

Gangguan pertukaran gas

No

Diagnosa
Nama

Gangguan prtukaran gas b.d ventilasi-perfusi akibat cedera kepala

Diagnosa
Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, diharapkan

Indikator

gangguan pertukaran gas berkurang sesuai dengan indikator .

1. Level konfusi akut klien mengalami perbaikan, yang dibuktikan oleh
indikator dari 1 (severe) menjadi 2 (substantial) sebagai berikut:
Indikator
Kesulitan

Severe
1

Substantial
2

Moderate

Mild

None

mengikuti
perintah
Verbalisasi
yang
berarti
Perubahan
level
kesadaran
2. Status respirasi: pertukaran gas klien mengalami perbaikan, yang
dibuktikan oleh indikator dari sebagai berikut:
Severe
Indikator

Tekanan

Substantial

Moderate

Mild

None

deviatiation

deviatiation

deviatiation

deviatiation

deviatiation

from normal

from normal

from normal

from normal

from normal

range

range

range

range

range

parsial oksigen
pada

arteri

darah (PaO2)
Tekanan

parsial
karnondioksida
pada

arteri

darah (PaCO2)
pH arteri
Saturasi
oksigen

3
5

Keseimbangan

ventilasi
perfusi
Indikator
Somnolen
Gangguan

Severe

Substantial
2
2

Moderate
3
3

Mild

None

kesadaran
Intervensi Terapi Oksigen
dan
Rasional

Intervensi

Rasional

Manajemen asam basa: asidosis respiratorik

Intervensi

Rasional

No

Diagnosa
Nama

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak ditandai dengan trauma kepala

Diagnosa
Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan

Indikator

perfusi jaringan otak membaik sesuai dengan indikator .

1. Level konfusi akut klien mengalami perbaikan, yang dibuktikan oleh
indikator dari 1 (severe) menjadi 2 (substantial) sebagai berikut:
Indikator
Kesulitan

Severe
1

Substantial
2

Moderate

Mild

None

mengikuti
perintah
Verbalisasi
yang
berarti
Perubahan
level
kesadaran
2. Status neurologikal: kesadaran klien mengalami perbaikan, yang
dibuktikan oleh indikator dari sebagai berikut:
Indikator

Membuka
mata

Severely

Substantially

Moderately

Mildly

Not

compromised

compromised

compromised

compromised

compromised

dg

stimuli
eksternal
Orientasi

kesadaran
Komunikasi
sesuai

dg

situasi
Menaati

perintah
Mengikuti

Substantial
2

Moderate
3

stimuli
lingkungan
Indikator
Fleksi

Severe

abnormal
Ekstensi

Mild

None

abnormal
3. Status neurologikal: kesadaran klien mengalami perbaikan, yang
dibuktikan oleh indikator dari sebagai berikut:

Indikator

Severe

Substantial

Moderate

Mild

None

deviatiation

deviatiation

deviatiation

deviatiation

deviatiation

from normal

from normal

from normal

from normal

from normal

range

range

range

range

range

Tekanan
intrakranial
Tekanan

darah
sistolik
Tekanan

darah
diastolik
Mean

tekanan
darah
Indikator
Perubahan
kesadaran
Penurunan

Severe

Substantial
2

Moderate
3

level
kesadaran
Perubahan
refleks

Mild

None

neurologikal
Intervensi Monitoring intracranial pressure (ICP)
dan
Rasional

Intervensi

Rasional

Managemen edema serebral

Intervensi

Rasional

Menyediakan perfusi serebral

Intervensi

Rasional

No

Diagnosa
Nama

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (cedera

Diagnosa
Tujuan

kepala, cedera ekstremitas bawah).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan perawatan luka selama 5x24 jam

Indikator

intergritas kulit mengalami perbaikan sesuai indikator.

1. Klien menunjukkan perbaikan integritas kulit, yang dibuktikan oleh
indikator sebagai berikut :
Indikator

Severely

Substantially

Moderately

Mildly

Not

compromised

compromised

compromised

compromised

compromised

Sensasi
Hidrasi
Tekstur
Ketebalan
Perfusi

2
2
2
2
2

jaringan
Ketebalan

dan tekstur
jaringan
Integritas

kulit

Indikator
Kemerahan kulit

severe

Substansial
2

Moderat

mild
4

None

sekitar luka

2. Klien menunjukkan penyembuhan luka primer, yang dibuktikan oleh

indikator sebagai berikut :
Indikator

none

limited

moderate

Perlekatan kulit
Perlekatan luka

substansial

extensive

4
4

tepi
Indikator
Cairan drainasi
dari SDD
Eritema sekitar
kulit

severe

Substansial

Moderat

mild
4
4

None

Intervensi
dan
Rasional

Perawatan luka: jahitan

Intervensi

Rasional

Perawatan luka
Intervensi

Rasional

Perawatan incision care

Intervensi

Rasional