Anda di halaman 1dari 12

Empiema

By : Levina Septembera

a. Definisi :
Empiema toraks didefiniskan sebagai suatu infeksi pada ruang
pleura yang berhubungan dengan pembentukan cairan yang kental
dan purulent baik terlokalisasi atau bebas dalam ruang pleura yang
disebabkan karena adanya dead space, media biakan pada cairan
pleura dan inokulasi bakteri.
Empiema adalah akumulasi pus diantara paru dan membrane yang
menyelimuti (ruang pleura) yang dapat terjadi bilamana suatu paru
terinfeksi.
b. Etiologi :
Staphylococcus merupakan bakteri penyebab empiema yang paling
sering ditemukan dalam isolasi mikrobiologi, selebihnya adalah
bakteri gram negatif. Sering ditemukannya bakteri gram negative
pada biakan terjadi diantaranya karena tingginya insidensi resisten
karena pemberian antibiotic pada fase awal pneumonia. Penyebab
terjadinya empiema sendiri terbagi menjadi :
1. Infeksi yang berasal dari dalam paru :
- Pneumonia
- Abses paru
- Bronkiektasis
- TBC Paru
- Akitinomikosis Paru
- Fistel Bronkopleura
2. Infeksi yang berasal dari luar paru :
- Trauma Thoraks
- Pembedahan thorak
- Torasentesi pada pleura
- Sufrenik abses
- Amoebic liver abses

c. Klasifikasi
Berdasarkan perjalanan penyakitnya empiema thoraks dapat dibagi dua :

1. Empiema akut
Terjadi sekunder akibat infeksi di tempat lain. Terjadinya peradangan akut
yang diikuti pembentukan eksudat

2. Empiema kronis
Batas tegas antara empiema akut dan kronis sukar ditentukan. Empiema
disebut kronis, bila prosesnya berlangsung lebih dari 3 bulan
Sedangkan, the American thoracis society membagi empiema thoraks menjadi tiga
:
1. Eksudat
Dimana cairan pleura yang steril di dalam rongga pleura merespons proses
inflamasi di pleura
2. Fibropurulen
Cairan pleura menjadi lebih kental dan fibrin tumbuh di perrmukaan pleura
yang bisa melokulasi pus dan secara perlahan-lahan membatasi gerak dari
paru.
3. Organisasi
Kantong-kantong nanah yang terlokulasi akhirnya dapat mengembang menjadi
rongga abses berdinding tebal, atau sebagai eksudat yang berorganisasi, paru
dapat kolaps. Dan dikelilingi oleh bungkusan tebal, tidak elastic.
d. Patogenesis
Terjadinya empiema thoraks dapat melalui tiga jalan :
1. Sebagai komplikasi penyakit pneumonia atau bronchopneumonia dan
abscessus pulmonum, oleh karena kuman menjalar per continuitatum dan
menembus pleura visceralis
2. Secara hematogen , kuman dari focus lain sampai di pleura visceralis
3. Infeksi dari luar dinding thorax yang menjalar ke dalam rongga pleura,
misalnya pada trauma thoracis, abses dinding thorax.

Terjadinya empiema akibat invasi basil piogenik ke pleura, timbul peradangan


akut yang diikuti dengan pembentukan eksudat serous dengan banyak sel-sel
PMN baik yang hidup ataupun mati dan meningkatnya kadar protein, maka cairan
menjadi keruh dan kental. Adanya endapan-endapan fibrin akan membentuk
kantong-kantong yang melokalisasi nanah tersebut. Apabila nanah menembus
bronkus timbul fistel bronko pleura, atau menembus dinding thoraks dan keluar
melalui kulit disebut empiema nasessitatis. Stadium ini masih disebut empiema
akut yang lama-lama akan menjadi kronis (batas tak jelas).
Biasanya empiema merupakan suatu proses luas, yang terdiri atas serangkaian
daerah berkotak-kotak yang melibatkan sebagian besar dari satu atau kedua
rongga pleura. Dapat pula terjadi perubahan pleura parietal. Jika nanah yang
tertimbun tersebut tidak disalurkan keluar, maka akan menembus dinding dada ke
dalam parenkim paru-paru dan menimbulkan fistula.
Piopneumothoraks dapat pula menembus ke dalam rongga perut. Kantungkantung nanah yang terkotak-kotak akhirnya berkembang menjadi rongga-rongga
abses berdinding tebal, atau dengan terjadinya pengorganisasian eksudat maka
paru-paru dapat menjadi kolaps serta dikelilingi oleh sampul tebal yang tidak
elastis .

e. Diagnosis
Gejala klinis :
1. Sering dijumpai demam
2. Malaise dan kehilangan berat badan pada empiema kronis
3. Penderita sering mengeluh adanya nyeri pleura (Pleuritic pain)
4. Dispnu dapat disebabkan akibat kompresi atau penekanan
pada paru-paru oleh cairan empiema.
5. Batuk sering dijumpai dan adanya fistula bronkopleural yang
disertai dengan sputum yang purulen yang dapat dibatukkan.
Pemeriksaan fisik :

Pada empiema kronis dapat dijumpai Clubbing finger

Dapat ditandai berkurangnya gerakan dada

Dijumpai beda pada perkusi

Dijumpai suara pernafasan yang hilangSuara pernafasan


bronkhial dapat

didengarkan dengan segera di atas daerah efusi

Efusi yang luas dapat menyebabkan pergeseran organorgan mediastinum ke arah yang berlawanan (arah yang
sehat), kecuali ada kolaps paru atau fibrosis pleura
sebagai penyakit.

Pemeriksaan radiologis

Cairan pleura bebas dapat terlihat sebagai gambaran


tumpul

di

sudut

kostofrenikus

pada

posisi

pada

daerah

posteroanterior atau lateral.

Dijumpai

gambaran

yang

homogen

posterolateral dengan gambaran opak yang konveks


pada bagian anterior yang disebut dengan D-shaped

shadow yang mungkin disebabkan oleh obliterasi sudut


kostofrenikus ipsilateral pada gambaran posteroanterior.

Organ-organ mediastinum terlihat terdorong ke sisi yang


berlawanan dengan efusi.

Air-fluid level dapat dijumpai jika disertai dengan


pneumotoraks, fistula bronkopleural.

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) :

Pemeriksaan dapat menunjukkan adanya septa atau sekat


pada suatu empiema yang terlokalisir.

Pemeriksaan ini juga dapat membantu untuk menentukan


letak

empiema

yang

perlu

dilakukan

aspirasi

atau

pemasangan pipa drain.


Pemeriksaan CT scan :

Pemeriksaan CT scan dapat menunjukkan adanya suatu


penebalan dari pleura.

Kadang dijumpai limfadenopati inflamatori intratoraks pada CT


scn.

Pendekatan Diagnosis Efusi Pleura


Pendekatan diagnostik pada efusi pleura melibatkan pengukuran parameter cairan
pleura serta keadaan sistemik. Evaluasi laboratorium pasien dengan efusi pleura,
pada awalnya ditentukan apakah efusi eksudat atau transudat. Eksudat cenderung
menunjukkan penyebab sistem efusi, sedangkan transudat menunjukkan proses
yang lebih lokal. Pengujian berikutnya bertujuan untuk lebih mengidentifikasi
etiologi yang mendasari atau tingkat keparahan penyakit. Transudat dan eksudat
dapat dibedakan dengan mengukur LDH dan protein, sehingga dapat disimpulkan
bahwa eksudat dicirikan dengan (Sahn, 2008) :
1. Rasio protein cairan pleura/serum > 0,5
2. Rasio LDH cairan pleura/serum >0,6
3. LDH cairan pleura lebih dari 2/3 batas atas LDH serum

Perlu pula dilakukan pengukuran gradien protein antara serum dengan pleura,
yang mana gradien yang lebih dari 3,1 g/dL menggambarkan jenis transudat.
Temuan karakteristik eksudat membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut, seperti
kadar glukos, hitung jenis, studi mikrobiologis, dan sitology. Berikut ini berapa
hal lain yang perlu dianalisis :

Jumlah sel dengan diferensiasi jika terhitung kurang dari 1000/L


menunjukkan transudate, sedangkan hitungan lebih besar dari 1000/L

menunjukkan eksudat
Kadar glukosa kurang dari 60 mg / dL menunjukkan efusi parapneumonic atau
efusi karena keganasan, TBC, atau penyakit arthritis
Peningkatan amilase menunjukkan pankreatitis atau perforasi esofagus
Asidosis cairan pleura, yang didefinisikan sebagai pH kurang dari 7.30,
terlihat pada sejumlah kondisi termasuk empiema, arthritis, tuberkulosis, atau

lupus pleuritis, keganasan, urinothorax, atau esofagus pecah


Analisis sitologi terutama jika diduga keganasan

f. Penatalaksanaan
Prinsip penanggulangan empiema thoraks adalah :
a. Pengosongan rongga pleura
Prinsip ini seperti yang dilakukan pada abses dengan tujuan mencegah efek
toksik dengan cara membersihkan rongga pleura dari nanah dan jaringanjaringan yang mati.
Pengosongan pleura dilakukan dengan cara .

Closed drainage = tube thoracostomy = water sealed drainage (WSD)


dengan indikasi:
Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi
Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu
Terjadinya piopneumothoraks
Pengeluaran nanah dengan cara WSD dapat dibantu dengan melakukan
penghisapan bertekanan negative sebesar 10-20 cm H2O jika penghisapan
telah berjalan 3-4 minggu, tetaapi tidak menunjukkan kemajuan, maka
harus ditempuh dengan cara lain, seperti pada empiema thoraks kronis.

Open drainage
Karena drainase ini menggunakan kateter thoraks yang besar, maka
diperlukan pemotongan tulang iga. Drainase terbuka ini dikerjakan pada
empiema menahun karena pengobatan yang diberikan terlambat,
pengobatan tidak adekuat atau mungkin sebab lain, yaitu drainase kurang
bersih.

gambar 3.a open window thoracostomy: claggette procedure

Gamabr 3.b open window thoracostomy : eloesser flap


b. Pemberian antibiotik yang sesuai
Mengingat kematian utama empiema karena terjadinya sepsis, maka antibiotik
memegang peranan penting. Antibiotik harus segera diberikan begitu
diagnosis ditegakkan dan dosis harus adekuat. Pemilihan antibiotik didasarkan
pada hasil pengecatan Gram dari hapusan nanah. Pengobatan selanjutnya
bergantung dari hasil kultur dan uji kepekaan.
Empiema Stafiloccocus pada bayi paling baik diobati dengan cara paranteral
atau bila dapat diterapkan dengan penisilin G atau vankomisin. Infeksi
Pneumoccocus berespon terhadap penisilin, seftriakson atau sefotaksim, tetapi
mungkin perlu vankomisin jika terjadi resistensi terhadap penisilin. H.
influenza

berespon

terhadap

sefotaksim,

seftriakson,

ampisilin

atau

klorampenicol.
Akhir-akhir ini penggunaan obat-obatan fibrolitik seperti streptokinase ,
urokinase secara intrapleural juga dapat digunakan.tetapi penggunaan
fibrinolitik ini masih dalam penelitian. fibrinolitik bekerja menghancurkan

fibrin yang melekat di permukaan pleura sehingga akan mempermudah


drainase dari cairan pleura.
c. Penutupan rongga empiema
Pada empiema menahun, seringkali rongga empiema tidak menutup karena
penebalan dan kekakuan pleura. Bila hal ini terjadi, maka dilakukan
pembedahan, yaitu :
Dekortikasi
Tindakan ini termasuk operasi besar yaitu : mengelupas jaringan pleura
pleura yang menebal. Indikasi dekortikasi ialah :
Drainase tidak berjalan baik, karena kantung-kantung yang berisi
nanah.
Letak empiema sukar dicapai oleh drain
Empiema totalis yang mengalami organisasi pada pleura visceralis
(peel sangat
tebal)

gambar 4. dekortikasi

Torakoplasti
Tindakan ini dilakukan apabila empiema tidak dapat sembuh karena
adanya fistel bronkopleura atau tidak mungkin dilakukan dekortikasi.
Pada kasus ini pembedahan dilakukan dengan memotong iga subperiosteal
dengan tujuan supaya dining thoraks dapat jatuh ke dalam rongga pleura
akibat tekanan udara luar.

gambar.5 torakoplasti
d. Pengobatan kausal
Pengobatan kausal ditujukan pada penyakit-penyakit yang menyebabkan
terjadinya empiema , misalnya abses subfrenik. Apabila dijumpai abses
subfrenik, maka harus dilakukan drainase subdiafragmatika. Selain itu masih
perlu

diberikan

pengobatan

spesifik,

untuk

amebiasis,

tuberculosis,

aktinomikosis dan sebagainya.


e. Pengobatan tambahan
Pengobatan ini meliputi perbaikan keadaan umum serta fisioterapi untuk
membebaskan jalan nafas dari sekret (nanah), latihan gerakan untuk
mengalami cacat tubuh (deformitas).
Penanggulangan empiema tergantung dari fase empiema :
fase I (fase eksudat)
Dilakukan drainase tertutup (WSD) dan dengan WSD dapat dicapai tujuan
diagnostic terapi dan prevensi, diharapkan dengan pengeluaran cairan tersebut
dapat dicapai pengembangan paru yang sempurna.
fase II (fase fibropurulen)
Pada fase ini penanggulangan harus lebih agresif lagi yaitu dilakukan drainase
terbuka (reseksi iga open window). Dengan cara ini nanah yanga ada dapat
dikeluarkan dan perawatan luka dapat dipertahankan. Drainase terbuka juga
bertujuan untuk menunggu keadaan pasien lebih baik dan proses infeksi lebih
tenang sehingga intervensi bedah yang lebih besar dapat dilakukan. Pada fase
II ini VATS surgery sangat bermamfaat, dengan cara ini dapat dilakukan
empiemektomi dan atau dekortikasi.
Fase III (fase organisasi)
Dilakukan intervensi bedah berupa dekortikasi agar paru bebas mengembang
atau dilakukan obliterasi rongga empiema dengan cara dinding dada

dikolapskan (torakoplasti) dengan mengangkat iga-iga sesuai dengan besarnya


rongga empiema, dapat juga rongga empiema ditutup dengan periosteum
tulang iga bagian dalam dan otot interkostans (air plombage), dan ditutup
dengan otot atau omentum (muscle plombage atau omental plombage).

KESIMPULAN

1.

Empiema adalah keadaan terkumpulnya nanah (pus) dalam rongga


pleura,yang dapat setempat atau mengisi rongga pleura.

2.

Empiema sering disebabkan oleh kuman Staphylococcus, kadang-kadang


Pneumococcus dan Streptococcus, jarang sekali kuman gram negative seperti
Haemophilus influenzae.

3.

Bentuk klinis empiema terdiri atas empiema akut yang merupakan sekunder
dan empiema kronis yaitu empiema yang berlangsung lebih dari 3 bulan.

4.

Prinsip pengobatan empiema yaitu berupa pengosongan nanah, antibiotika,


penutupan rongga empiema, pengobaan kausal, pengobatan tambahan.

5.

Prognosis dipengaruhi oleh umur, penyakit dasarnya, dari pengobatan


permulaan adekuat. Angka kematian meningkat pada umur tua, penyakit dasar
yang berat dan pengobatan terlambat.