Anda di halaman 1dari 2

FORMAT PENILAIAN TERAPI MODALITAS

(Terapi Aktifitas Kelompok)


LEMBAR EVALUASI
PERKEMBANGAN
PASIEN
DALAM
TERAPI KELOMPOK

Nama Pasien
Umur
:
J.Kelamin :
Pendidikan :

Nomor pasien :
Mulai ikut terapi
kelompok tangal :
Minggu ke :

ASPEK - ASPEK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15
.

Motifasi berkelompok
Rasa senasib
Rasa kebersamaan
Kemampuan memahami informasi
Sikap terhadap kelompok
Sosialisasi
Belajar berhubungan dengan pribadi lain
Keakraban
Toleransi
Penyaluran emosi
Pengendalian emosi
Peniruan perilaku
Potensi pengembangan diri
Inisiatif berbicara
Kemampuan pemecahan masalah

JUMLAH
Paraf pencatat
Tanggal
Catatan : Cara mengisi dengan membubuhkan angka :
1 : Kurang sekali, 2 : kurang, 3 : sedang, 4 : cukup,

Kesimpulan :

5 : baik

1 15
: Kurang sekali 16 30 : Kurang
: Sedang
46 60 : Cukup
61 75 : Baik

31 45

Diskripsi :
1. Motifasi berkelompok : keinginan melakukan suatu tugas dalam
kelompok.
2. Rasa senasib : perasaan bahwa dirinya memiliki keadaan yang sama
dengan orang lain.
3. Rasa kebersamaan : perasaan bahwa dirinya dimiliki oleh suatu
kelompok
4. Kemampuan memahami informasi : dapat menerima dan
mengemukakan suatu pesan.
5. Sikap terhadap kelompok : kecenderungan untuk bertindak sesuai
keinginan kelompok.
6. Sosialisasi : keinginan atau hasrat untuk berhubungan dengan orang
lain.

7. Belajar berhubungan dengan pribadi lain : usaha untuk memahami


dan berkomunikasi dengan orang lain.
8. Keakraban : keadaan hubungan erat antara individu yang satu dengan
yang lainnya.
9. Toleransi : kemampuan untuk menerima suatu rangsang tanpa
menimbulkan rasa tidak enak.
10. Penyaluran emosi : memindahkan suatu muatan emosional melalui
verbalisasi atau bentuk ekspresi lain misalnya menangis.
11. Pengendalian emosi : kemampuan menguasai dorongan-dorongan
perasaan.
12. Peniruan perilaku : mengambil sebagian perilaku orang lain yang
diterapkan pada dirinya.
13. Potensi pengembangan diri : kemampuan individu untuk
meningkatkan segala daya yang ada pada dirinya.
14. Inisiatif berbicara : suatu sikap untuk mengambil prakarsa secara
verbal.
15. Kemampuan pemecahan masalah : usaha individu untuk
menyelesaikan suatu kesulitan.
Nama Perawat/Mahasiswa
& Tanda tangan

Tanggal pencatatan :
1.
2.
3.
4.
(...........................................................) 5.
NIP/NIM.