Penurunan

Kesadaran

Gangguan Kesadaran : Ketidakmampuan

untuk berkomunikasi dengan sekitar
Ketidakmampuan : ada derajat/tahapan
ringan sampai berat :
-

Obtudity

Stupor

Semi koma

Koma

Fokus Evaluasi

Skor menurut Glasgow Coma Scale

Apakah penyebab struktural atau toksik metabolik

Apakah penyebab reversibel ?

GRADASI GANGGUAN
KESADARAN
Koma adalah gangguan kesadaran yang paling dalam
dimana pasien tidak bisa dibangunkan sama sekali.
Sopor adalah keadaan kesadaran yang menurun
dimana rangsangan nyeri kuat akan membangunkan
sesaat

GRADASI GANGGUAN KESADARAN :

Somnolen adalah penurunan kesadaran dimana pasien masih bisa

dibangunkan dengan rangsangan biasa tapi pasien akan segera tertidur
kembali bila rangsangan dihentikan.

Apatis adalah penurunan kesadaran dimana pasien mudah

dibangunkan dan masih ada kontak dengan sekitarnya

Penurunan kesadaran secara kuantitatif

POLA NAPAS

KLASIFIKASI PENURUNAN
KESADARAN

Indonesian Neurological
Association 2010

Kesadaran menurun

Tanda-tanda trauma (-)

Tanda-tanda trauma kepala (+)

ABC
o Hati-hati trauma leher
o O2 2-3 L/menit
o I.V. line, infus NaCl 0,9 %/
RL 100=150 cc/jam (hindari
dekstrosa)
Tinggikan posisi kepala 300
Anamnesis (Allo)
PF umum
PF neurologi
Obs trauma primer & sekunder
Foley cateter (hematuria?,
urinalisis)
NGT (Hati-hati pada perdarahan
hidung masif)
Usahakan TDS > 100 mmHg,
berikan SA bila P < 45
Temperatur usahakan <37,5
Lab hematologi (DPL), urinalisis,
AGD, elektrolit, Ureum,/
Creatinin, GDS
Radiologi: Ro Schedel, CT Scan
tanpa kontras

Tanda-tanda neurologi
fokal (+)
1.
2.
3.
4.

Infark
Hemoragik
Neoplasma
Abscess/infeksi

Tanda-tanda rangsang
meningeal (+)
1.
2.
3.

Tanda-tanda neurologi
fokal (-)

Meningitis
Meningoensefalitis
PSA

Tanda-tanda rangsang
meningeal (-)
Ensefalopati metabolik
1. Hipoksik-iskemik
2. Endokrin
(hipo/hiperglikemia,
tiroid)
3. Elektrolit(hiper/hipona
tremia,hiperkalsemia)
4. Toksin
5. Obat-obatan
6. Epilepsi
7. Gg. behaviour

ALGORITME PENANGANAN PASIEN KESADARAN MENURUN

Trauma Kepala

Tatalaksana

Pasien dengan gejala fokal/lateralisasi :

Pada herniasi

Gejala TIK meningkat

curiga herniasi
melihat adanya papil eddema

Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO 2: 25- 30

mmHg.

Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv. Selama 10-20
menit kemudian dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6 jam.

Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10

mg iv lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam.

Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti

epidural hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.

konsul Sp. Mata untuk

Hiponatremia

Elektrolit

Hiponatremia

Hipernatremia

Hipernatremia terjadi bila:

Adanya defisit cairan tubuh akibat ekskresi air melebihi ekskresi natrium atau
asupan air yang kurang
Penambahan natrium yang melebihi jumlah cairan dalam tubuh, misalnya koreksi
bikarbonat berlebihan pada asidosis metabolic
Masuknya air tanpa mengandung elektrolit ke dalam sel

Gejala Klinis

Timbul pada peningkatan natrium plasma secara akut hingga 158 mEq/L. Gejala
yang ditimbulkan akibat mengecilnya volume otak oleh karena air keluar dari
dalam sel. Pengecilan volume ini menimbulkan robekan pada vena dan
menyebabkan perdarahan lokal di otak dan subarakhnoid. Gejala dimulai dari
letargia, lemas, twitching, kejang, dan akhirnya koma. Kenaikan akut di atas 180
mEq/L dapat menyebabkan kematian

Hipernatremia

Tatalaksana :

Dehidrasi

Dehidrasi melibatkan pengurangan cairan intrasel dan ekstrasel secara

bersamaan di mana 40% dari cairan yang hilang berasal dari ekstrasel dan
60% berasal dari intrasel. Hipernatremia pada pasien dengan hipovolemia,
merupakan tanda klinis dehidrasi. Defisit cairan tubuh total ini dapat
dihitung dengan rumus:
Defisit Cairan = 0,4 x berat badan [kg] x (Na Plasma / 140 1)

Kecepatan pemberian cairan harus tidak menimbulkan penurunan kadar

natrium plasma >0,5 mEq/jam

Hipoglikemia

Hipoglikemia dikatakan rendah jika kadarnya dalam plasma:

< 50 mg/dL pada pria

< 45 mg/dL pada wanita

< 40 mg/dL pada bayi dan anak

Terapi

Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 berturut turut ,pemantauan GDs setiap 2 jam,
dengan protokol sesuai diatas, bila GDs >200 mg/dL pertimbangkan mengganti infus
dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0,9 %.

Bila GDs >100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut- turut, pemantauan GDS setiap 4 jam,
dengan protokol sesuai diatas. Bila GDs > 200 mg/dL pertimbangkan mengganti
infuse dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0.9 %

Bila GDS > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut, slinding scale setiap 6 jam:
GDS (mg

Insulin (Unit,

dL)

subkutan)

<200

200 250

250 300

10

300 350

15

>350

20

Bila hipoglikemia belum teratasi, dipertimbangkan pemberian antagonis insulin

seperti; adrenalin, kortison dosis tinggi, atau glikagon 0,5-1 mg IV/IM (bila
penyebabnya insulin)

Bila pasien belum sadar, GDS sekitar 200 mg/dL. Hidrokortison 100 mg/4 jam selama
12 jam atau deksametason 10 mg IV bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan manitol 1,5
- 2 g/kgBB IV setiap 6-8 jam, cari penyebab lain penurunan kesadaran.

Hiperglikemia
-

Ketoasidosis Diabetik (KAD) dan Hiperosmolar Non Ketotik

(HONK) krisis hiperglikemi komplikasi metabolik akut
DM

Pada KAD Defisiensi insulin + counter-regulatory hormone

ketonemia dan asidosis metabolik.

HONK Jarang asidosis

Anamnesis dan Pemeriksaan

Fisik :
HONK onset mulai beberapa
hari
KAD mendadak.

Gambaran klinis klasik :

poliuri, polidipsi dan polifagi

BB dalam waktu singkat

mual muntah

nyeri perut

dehidrasi

badan lemas

pandangan kabur

gangguan kesadaran apatis

sampai koma

Pemeriksaan fisik :
-
-
-
-
-
-

Turgor kurang, bibir dan kulit kering

Pernafasan Kussmaull ( pada KAD )
Takhikardi
Hipotensi
Syok hipovolemik
Gangguan kesadaran dari apatis sampai koma

Table 1 : Diagnostic criteria for DKA and HHS

DKA
HHS
---------------------------------------------------------------------------------------------------Mild
Moderate
Severe
---------------------------------------------------------------------------------------------------Plasma glucose (mg/dl)
> 250
> 250
> 250
>
600
Arterial pH
7.25-7.30
7.00 7.24
< 7.00
> 7.30
Serum bicarbonate (mEq/l)
15 18
10 to < 15
< 10
>
15
Urine ketones
(+)
(+)
(+)
(-)
Serum ketones
(+)
(+)
(+)
(-)
Effective serum
osmolality (mOsm/kg)*
Variable
Variable
Variable
> 320
Anion gap**
> 10
> 12
> 12
<
12
Alteration in sensoria or
Alert
Alert/
Stupor/
Stupor/
mental obtundation
drowsy
coma

Terapi cairan :
Dewasa :
- Terapi cairan initial/ awal memperbaiki volume cairan
intra dan
ekstravaskuler serta perfusi ginjal.
- Cairan isotonis NaCl 0,9 % kecepatan 15 - 20
ml/kgBB/jam.
- Pada 1 jam pertama dipercepat (1-1,5 liter).
- Pada jam berikutnya, tergantung derajat dehidrasi,
kadar
elektrolit serum dan diuresis (jumlah urin).
- Setelah fungsi ginjal membaik adanya diuresis, infus
Kalium
20-30 mEq/l sampai kondisi pasien stabil dan dapat
menerima

Pasien pediatrik (< 20 tahun)

- Kebutuhan cairan diperhitungkan untuk mencegah
edema serebri akibat cairan yang terlalu cepat dan
berlebihan.
- Pada 1 jam pertama cairan isotonik (0,9% NaCl)
kecepatan 10-20 ml/kgBB/jam.
- Pada dehidrasi berat, pemberian cairan diulang,
namun tidak
boleh > 50 ml/kgBB dalam 4 jam.
- Terapi cairan lanjutan mengganti kekurangan
cairan
selama 48 jam.
- Setelah fungsi ginjal membaik ada diuresis
infus K
20-40 mEq/l (2/3 KCl atau K asetat dan 1/3 K fosfat).
- Setelah kadar glukosa mencapai 250 mg/dl, cairan

Table 2. Typical total body deficits of water and electrolytes in

DKA and HHS*
---------------------------------------------------------------------------DKA

HHS
9

Total water (l)

6
Water (ml/kg)
100
100-200
Na+ (mEq/kg)
7 - 10
5 - 13
Cl- (mEq/kg)
3-5
5 - 15
K+ (mEq/kg)
3-5
4-6
PO4 (mmol/kg)
5-7
3-7
Mg ++ (mEq/kg)
1-2
1-2
Ca++ (mEq/kg)
1-2
12
==============================================
* Data are from Ennis et al and Kreisberg.

Terapi Insulin :
- Pada pasien dewasa, bila tidak ada hipokalemi
bolus RI
i.v. dosis 0,15 UI/kgBB disertai dgn infus RI dgn dosis
0,1
UI/kgBB/jam (5-7 UI/jam).
- Pada pasien pediatrik infus RI berkesinambungan
dgn
dosis 0,1 UI/kg/jam.
- Bila kadar glukosa plasma tidak turun sebesar 50
mg/dl dari
kadar awal periksa keadaan hidrasi pasien.
- Infus insulin dapat ditingkatkan 2 x lipat setiap jam
sampai
kadar glukosa plasma turun antara 50 - 75 mg/dl per

Kalium :
- Untuk mencegah hipokalemi penambahan kalium
dimulai
bila kadar K serum < 4 mEq/l
- Kalium 20-30 mEq (2/3 KCl dan 1/3 KPO4) perliter
cairan infus
cukup mempertahankan kadar K serum dlm batas
normal
(4 5 mEq/l.)
- Bila hipokalemi berat (< 3,3 mEq/l) :
- K dimulai bersamaan dgn terapi cairan
- terapi insulin tunda dulu sampai kadar K > 3,3 mEq/l
untuk mencegah aritmia atau cardiac arrest dan

Bikarbonat :
- Pemberian bikarbonat pada KAD kontroversial.
- Pada pH >7.0, pemberian insulin dapat mencegah
lipolisis
dan menanggulangi ketoasidosis tanpa perlu
tambahan
pemberian bikarbonat.
- Suatu studi prospektif tidak menunjukkan perbaikan
atau
perubahan morbiditas atau mortalitas penderita KAD
dengan
pH darah antara 6.9 7.1, yang diberi terapi
bikarbonat.

- Pada asidosis berat pH darah < 6,9 dapat terjadi

gangguan vaskuler 100 mmol BicNat campur 400
ml
aquadest dan diberikan dg kecepatan 200 ml/jam.
- Pada pH darah antara 6,9 7,0 50 mmol BicNat
diencerkan dalam 200 ml aquadest diberikan dgn
kecepatan 200 ml/jam.
- Pada pH darah > 7.0, tidak perlu bikarbonat.
- Terapi insulin dan BicNat menurunkan kadar K serum
suplementasi kalium dipertahankan dan dimonitor
ketat.

Management of Adult Patients with DKA *

Complete initial evaluation. Start IV fluid: 1.0 L of 0.9% NaCl per hour initially
IV Fluids

Insulin

Determine hydration status

Hypovol
shock

Mild
Hypo
tension

0.9%
NaCl
(1.0 L/h)
And/or
Plasma
expander

Cardio
genic
shock

Hemo
Dynamic
monitoring

IV Route

Insulin
Regular
0.15 U/kg
IV bolus

0.1 U/kg/h
RI IV
infusion

Potassium
SC/IM
Route

Insulin
Regular
0.4 U/kg
IV bolus
IM or SC

0.1 U/kg/h
RI SC or IM

If serum glucose does not fall

by 50 70 mg/dl in first hour

If serum K+
<3.3 mEq/L
Hold insulin
and give 40
mEq K+/h
(2/3 KCL and
1/3 KPO4) until
K > 3.3 mEq/L

If serum K+
5.0 mEq/L
Do not give
K+ but check
K+ every 2 h

Asses Need for Bicnat

pH
<6.9
Dilute
NaHCO3
(100
mmol) in
400 ml
H20
infuse at
200 ml/h

pH
6.9-7.0
Dilute
NaHCO3
(50
mmol) in
200 ml
H20
infuse at
200 ml/h

pH
>7.0
No
HCO3

Repeat HCO3 every 2 h

Until pH>7.0. Monitor
serum K+

Evaluate corrected serum Na+

Continued

* ADA.Hyperglycemic Crises in Patients with Diabetes Mellitus.

Diabetes Care 2002;25(S1):102

Evaluate corrected serum Na+

Serum
Na+ high

Serum
Na+
normal

0.45% NaCl
(4-14 ml/kg/h
Depending on
Hydration state

Serum
Na+ low

If serum glucose does not fall

by 50 70 mg/dl in first hour

Double insulin
Infusion hourly
until glucose falls
by 50-70 mg/dl

Give hourly IV insulin

bolus (10 U) until
Glucose falls by
50-70 mg/dl

If serum K+
3.3 mEq/L
but
< 5.0 mEq/l,
give
20-30 mEq
K in
Each liter of
IV fluid
To keep
serum K at
4 5 mEq/l

0. 9% NaCl
(4-14 ml/kg/h
Depending on
Hydration state

When serum glucose reaches 250 mg/ml

Change to 5% Dextrose with 0.45% NaCl at

150-250 ml/h with adequate insulin (0.05- 0.1
U/kg/h IV infusion or 5-10 U SC every 2 h) to
keep the serum glucose between 150 and 200
mg/dl until metabolic control is achieved

Check electrolytes, BUN, creatinine and

glucose every 2-4 h until stable. After
resolution of DKA, if the patient is NPO,
continue IV insulin and supplement with SC RI
as needed. When the patient can eat, initiate a
multidose insulin regimen and adjust as
needed. Continue IV insulin infusion for 1-2 h
after SC insulin is begun to ensure adequate
plasma insulin levels. Continue to look for
precipitating cause (s).

Management of Adult Patients with HHS *

Complete initial evaluation. Start IV fluid: 1.0 L of 0.9% NaCl per hour initially
IV Fluids
Determine hydration status

Hypovol
shock

Mild
Hypo
tension

0.9%
NaCl
(1.0 L/h)
And/or
Plasma
expander

Cardio
genic
shock

Hemo
Dynamic
monitoring

Insulin

Potassium

Insulin
Regular
0.15 U/kg
IV bolus

If serum K+
<3.3 mEq/L
Hold insulin
and give 40
mEq K+/h
(2/3 KCL and
1/3 KPO4) until
K > 3.3 mEq/L

0.1 U/kg/h
RI IV
infusion

If serum glucose does not fall

by 50 70 mg/dl in first hour

If serum K+
5.0 mEq/L
Do not give
K+ but check
K+ every 2 h

Evaluate corrected serum Na+

Continued

* ADA.Hyperglycemic Crises in Patients with Diabetes Mellitus.

Diabetes Care 2002;25(S1):102

Evaluate corrected serum Na+

Serum
Na+ high

Serum
Na+
normal

0.45% NaCl
(4-14 ml/kg/h
Depending on
Hydration state

Serum
Na+ low

If serum glucose does not fall

by 50 70 mg/dl in first hour

Double insulin
Dose hourly
until glucose falls
by 50-70 mg/dl

If serum K+
3.3 mEq/L but
< 5.0 mEq/l, give
20-30 mEq K in
Each liter of IV fluid
To keep serum K at
4 5 mEq/l

0. 9% NaCl
(4-14 ml/kg/h
Depending on
Hydration state

When serum glucose reaches 300 mg/ml

Change to 5% Dextrose with 0.45% NaCl and

decrease insulin to 0.05- 0.1 U/kg/h IV infusion
to maintain serum glucose between 250 - 300
mg/dl until plasma osmolality is 315
mOsm/kg and patient is mentally alert

Check electrolytes, BUN, creatinine and

glucose every 2-4 h until stable. After
resolution of DKA, if the patient is NPO,
continue IV insulin and supplement with SC RI
as needed. When the patient can eat, initiate
SC insulin aor previous treatment regimen and
assess metabolic control . Continue to look for
precipitating cause (s).

Management of Pediatric Patient (< 20 years) with DKA * or HHS

Complete initial evaluation. Start IV fluid: 10-20 ml/kg, 0.9% NaCl in the initial hour
IV Fluids

Insulin

Determine hydration status

Hypovol
shock

0.9%
NaCl
(20 ml/kg/h)
And/or
Plasma
Expander
Until shock
resolved

IV Route

Mild
Hypo
tension

0.9%
NaCl
(10 ml/kg/h)
For initial hr

Replace fluid deficit

evenly over
48 hr with 0.45-0.9%
NaCl

Insulin
Regular
0.1 U/kg/h
IV bolus

Asses Need
for Bicnat

Potassium
IM (if no IV
Access)

Insulin
Regular
0.1 U/kg im
Followed by
0.1 U/kg/h
sc/im

Continue until
Acidosis clears
( pH>7.3,
HCO3 >15 )

Decrease to 0.05 U/kg/h

until SC insulin
replacement initiated

K+ <2.5
mEq/L

1 mEq/kg
of
KCl in IV
over 1 h
Withhold
insulin
until
K >2.5

K+ 2.5-3.5
mEq/L

K+ 4060
mEq/L
in IV
Sol until
K+
> 3.5

pH
< 7.0

pH
7.0

Repeat pH
after initial
hydration
bolus

No
HCO3

No
pH < 7 ?

Yes

Over 1 hr NaHCO3 (2
mEQ/l added to NaCL to
produce a sol that does
not exceed 155 mEq/l of
Na over 1 h

Continued

Potassium
Replace fluid deficit evenly over
48 hr with 0.45-0.9% NaCl

When serum glucose reaches 250 mg/ml

Change to 5% Dextrose with 0.45% - 0.75%

NaCl at a rate to complete rehydration in 48 hr
and to maintain glucose between 150 and 250
mg/dl ( 10% Dextrose with elkectrolyte may be
required)

K+ 3.5-5.5
mEq/L

K+ 30-40
mEq/L in IV
Sol to
maintain
serum K+
> 3.5- 5.0
mEq/l

K+ > 5.5
mEq/L

Dont give IV
K. Monitor
hourly until
K+ < 5.0
meq/l

Check glucose and electrolytes every 2-4 h

until stable. Look for precipitating cause. After
resolution of DKA, initiate SC inulin (0,5-1.0
U/kg/day given as 2/3 in the a.m. (1/3 short
acting , 2/3 intermediate), 1/3 on pm(1/2 short
acting, intermediate)