Anda di halaman 1dari 10

DAFTAR RALAT

Judul

: Asuhan Kebidanan pada Bayi Umur 3-6 Bulan di Poliklinik


Tumbuh Kembang RSUD Sanjiwani Gianyar Tahun 2015

Oleh

: Ni Wayan Wirani/12098

Hal yang diralat :


Bab 2 hal 73-74
2.2.2

Data Perkembangan (SOAP)


Metode pendekomentasian untuk data perkembangan dalam
asuhan kebidanan pada bayi umur 3-6 bulan ini menggunakan SOAP
menurut Varney ( 2007) yaitu :
S : Subyektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien
melalui anamnesa.
O : Obyektif
Menggambarkan pendekomentasian hasil pemeriksaan fisik pasien,
hasil laboratorium dan test diagnostik yang dirumuskan dalam
fokus untuk mendukung asuhan sebagai langkah 1.
A : Assesment atau Analisis
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data
subyektif dan obyektif dalam satu identifikasi berupa diagnosa
atau masalah.
P : Planning
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan (P) dan
evaluasi (E) berdasarkan analisis.

Hasil ralat :
2.2.2

Data Perkembangan (SOAP)


Metode pendekomentasian

untuk data perkembangan dalam

asuhan kebidanan pada bayi umur 3-6 bulan ini menggunakan SOAP
menurut Varney ( 2007) yaitu :
1) Subjektif (S)
Subjektif menggambarkan dokumentasi hasil pengumpulan data klien
melalui anamnesis sebagai langkah 1 Varney.
Adapun data yang dikaji pada data subyektif khususnya pada kasus
bayi pada umur 3-6 bulan yaitu :
(1) Data bayi
a. Nama bayi

: untuk mengenal pasien.

b. Tanggal lahir

: untuk mengetahui kapan bayi lahir.

c. Jenis kelamin

: Untuk
sesuai

mencocokkan
nama

anak,

identitas
serta

kelamin

menghindari

kekeliruan bila terjadi kesamaan nama anak


dengan pasien yang lain.
d. Anak ke

: Untuk mengetahui paritas dari orang tua.

(2) Biodata Orang tua


a. Nama

: Untuk mengenal/memanggil klien, serta


sebagai penanggung jawab terhadap anak.

b. Umur

: Untuk mengetahui umur dari ibu serta


suami.

c. Agama

: Perlu

dicatat,

karena

hal

ini

sangat

berpengaruh di dalam kehidupan termasuk


kesehatan,

dan

akan

mudah

dalam

mengatasi masalah kesehatan pasien.


d. Suku

: Untuk mengetahui dari suku mana ibu dan


suami

berasal

dan

menentukan

cara

pendekatan serta pemberian asuhan kepada


anak.

e. Pendidikan

: Tingkat

pendidikan

sangat

besar

pengaruhnya di dalam tindakan asuhan


kebidanan selain itu anak akan lebih
terjamin pada orang tua pasien (anak) yang
tingkat pendidikannya tinggi.
f. Pekerjaan

: Jenis pekerjaan dapat menunjukkan tingkat


keadaan ekonomi keluarga dan juga dapat
mempengaruhi kesehatan.

g. Alamat

: Dicatat untuk mempermudah hubungan bila


keadaan mendesak dan dapat memberi
petunjuk keadaan tempat tinggal pasien.

(3) Alasan datang dan keluhan utama


Diisi sesuai dengan apa tujuan kunjungan dan yang dikeluhkan
ibu tentang keadaan bayinya.
(4) Riwayat Imunisasi
Status imunisasi klien dinyatakan untuk mengetahui imunisasi
yang sudah didapatkan bayi.
(5) Riwayat Kesehatan Sekarang
Untuk mengetahui kondisi bayinya apakah dalam keadaan yang
sehat atau sakit.
(6) Riwayat Kesehatan yang lalu
Untuk mengetahui kondisi bayinya

apakah dulu pernah

menderita suatu penyakit atau tidak.


(7) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ditanyakan mengenai latar belakang keluarga terutama :
a. Anggota keluarga yang mempunayi penyakit tertentu terutama
penyakit menular seperti TBC, hepatitis dll.
b. Penyakit keluarga yang

diturunkan seperti kencing manis,

kelainan pembekuan darah, jiwa, asma dll.


c. Riwayat kehamilan kembar. Faktor yang meningkatkan
kemungkinan hamil kembar adalah faktor ras, keturunan, umur

wanita, dan paritas. Oleh karena itu apabila ada yang pernah
melahirkan atau hamil dengan anak kembar harus diwaspadai
karena hal ini bisa menurun pada ibu.
(8) Riwayat Prenatal, Intranatal, Postnatal dan Neonatal
a. Prenatal
Untuk mengetahui kondisi Ibu selama hamil, adakah
komplikasi/tidak, periksa kehamilan dimana dan berapa kali,
serta mandapatkan apa saja dari petugas kesehatan selama
hamil.
b. Intranatal
Untuk mengetahui cara persalinan, ditolong oleh siapa, apakah
ada penyulit/tidak selama melahirkan seperti perdarahan.
c. Post Natal
Untuk mengetahui berapa lama Ibu mengalami masa nifas
serta adakah komplikasi atau tidak. Baik berhubungan dengan
ibu maupun bayi.
d. Neonatal
Untuk mengetahui berapa berat badan lahir, panjang badan
lahir, apakah saat lahir bayi langsung menangis/tidak, serta
adakah cacat/ tidak.
(9) Riwayat Laktasi
Untuk mengetahui apakah bayi diberikan ASI saja atau diberikan
PASI.
(10) Riwayat Kembang
Untuk mengetahui perkembangan bayi sesuai umurnya pada
saat dikaji.
(11) Riwayat Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
a. Biologis
a) Nutrisi
Menurut Nursalam (2005), pengkajian tentang jenis
makanan yang dikomsumsi sehari-hari yaitu :

Pemberian ASI penuh pada bayi umur 0-6 bulan sangat


mengurangi resiko diare dan infeksi yang serius.
(ASI setiap saat atau PASI 40-60 cc setiap 2 jam).
b) Eliminasi
Pengkajian tentang BAB dan BAK yang meliputi kondisi,
frekuensi, dan warnanya.
(BAB 2- 3 kali/ hari dan BAK 8- 9 kali/ hari).
c) Aktivitas
Untuk mengetahui kegiatan anak sehari-hari. (Nursalam,
2005).
(Gerak aktif anak seperti membalas senyuman, dan bereaksi
terkejut terhadap suara keras)
d) Istirahat / tidur
Berapa lama bayi tidur siang, malam, keadaan bayi tenang
atau gelisah (Nursalam, 2005).
(Istirahat siang 3- 4 jam/ hari dan isirahat malam 8-10
jam/ hari).
e) Personal Hygiene
Untuk mengetahui bagaimana cara menjaga kebersihan dan
menilai kerentanan terhadap infeksi.
(Anak mandi 2 kali/ hari, ganti baju setiap kali mandi dan
ganti popok setiap BAB/ BAK).
b. Riwayat Psikososial
Untuk mengetahui respon orang tua dan lingkungan maupun
sebaliknya terhadap kelahiran bayi.
c. Riwayat Sosial Budaya
a) Budaya
Untuk mengetahui kebiasaan ibu/keluarga berobat jika
sakit, serta dapat dijadikan dasar dalam memberikan
informasi yang disampaikan dapat sesuai dengan adat yang
dianut ibu.

b) Sosial
Untuk mengetahui kebiasaan anak dalam kepercayaan yang
dianut oleh keluarganya, adakah kebiasaan orang tua yang
dianggap kurang baik menurut kesehatan.
d. Riwayat Spiritual
Untuk mengetahui kebiasaan ibu dan keluarga dalam
beribadah, untuk memudahkan petugas kesehatan dalam
pendekatan terapeutik.
(12) Pengetahuan Orang tua
Untuk mengetahui seberapa jauh pengetahuan orang tua tentang
perawatan bayi.
2) Objektif (O)
Objektif menggambarkan dokumentasi hasil pemeriksaan fisik klien,
hasil laboratorium, dan uji diagnostik lain dirumuskan dalam data
fokus untuk mendukung asuhan sebagai langkah I Varney.
(1) Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

a. Tanda-tanda Vital meliputi :


a) Denyut Jantung atau Nadi
Menilai kecepatan irama, suara (jantung jelas dan teratur
nadi normal bayi (120-130 kali per menit).
b) Pernafasan
Menilai sifat pernafasan dan bunyi nafas dalam menit
normal 30-40 kali per menit.
c) Suhu
Temperatur normal 36,50C - 37,50C.
b. Pemeriksaan antropometri
a) Lingkar kepala

: . cm (40-43 cm)

b) Panjang badan

: ..cm (62,5 66 cm)

c) Berat badan

: .. kg (6 kg-7,5 kg)

(2) Pemeriksaan Fisik


a.

Inspeksi
a) Kepala

: Ada benjolan abnormal/tidak, ada caput


succedaneum

maupun

cephal

hematum/tidak, rambut hitam menyebar


merata/ tidak, bagaimana warna rambut.
b) Wajah

: Pucat/tidak, oedema/tidak.

c) Mata

: Simetris/tidak,

sklera

kuning/tidak,

konjungtiva pucat/ tidak.


d) Hidung

: Simetris/tidak,

ada

polip/tidak,

ada

pernafasan cuping hidung/tidak,


e) Mulut

: Sianosis/tidak, agak kebiruan/tidak, ada


labioschisis maupun

labiopalatoschisis/

tidak, lidah bersih/tidak, gigi karies atau


tidak.
f) Telinga

: Simetris/tidak, ada serumen/tidak.

g) Leher

Ada pembesaran kelenjar tiroid dan


pembesaran limfe/tidak.

h) Dada

: Simetris/

tidak,

terlihat

refraksi

dada/tidak, puting susu menonjol/tidak.


i) Perut

: Tampak pembesaran hepar atau tidak

j) Punggung

: Simetris/tidak, ada spina bifida/tidak

k) Ekstremitas
Atas

: Simetris/tidak, terdapat polydaktil maupun


syndaktil/tidak, pergerakan lemah/tidak,
warna agak

kebiruan/tidak, terlihat

kering/tidak
Bawah

: Simetris/tidak, terdapat polydaktil maupun


syndaktil/tidak, pergerakan lemah/tidak,
warna agak
kering/tidak.

kebiruan/tidak, terlihat

l) Genetalia

: Bersih/tidak,

testis

scrotum/belum,

sudah

uretra

turun

ke

berlubang/tidak,

lubang uretra berada di tengah-tengah


penis/tidak, apakah ada kelainan/tidak
(pada bayi laku-laki).
Bersih/tidak, labia mayora menutupi labia
minora/tidak, terdapat lubang uretra/tidak,
terdapat lubang vagina/tidak, apakah ada
kelainan/tidak. (pada bayi perempuan).
m)Anus

: Bersih/tidak, terdapat atresia ani maupun


ada atresia rekti/tidak.

b.

Palpasi
a) Kepala

: Teraba benjolan abnormal/tidak.

b) Leher

: Teraba pembesaran kelenjar tyroid/tidak,


teraba pembesaran kelenjar limfe/tidak
dan

teraba

pembesaran

vena

jugularis/tidak.
c) Perut

: Teraba benjolan abnormal/tidak, terdapat


pembesaran hepar/tidak.

c.

Auskultasi
Dada

: terdengar bunyi ronchi maupun wheezing


atau tidak

d.

Perkusi
Abdomen

: Kembung /tidak

3) Assassment/Analisa (A)
Assessment/analisa menggambarkan dokumentasi hasil analisis dan
interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi.
Assassment/analisa sebagai langkah 2, 3, dan 4 varney.
Diagnosa yang ditegakkan dalam kasus imunisasi yaitu :
Bayi sehat umur bulan
Data Dasar :

Data Subjektif:
(1) Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal......
(2) Ibu mengatakan bayinya sekarang jadwal imunisasi..
Data objektif :
a.

Keadaan Umum

: baik

b.

Kesadaran

: compos mentis

c.

Tanda-tanda vital :

d.

Nadi

: 120 130 x/m

Suhu

: 36,5 oC 37,5oC

RR

: 30 40x/m

Antropometri
BB

: . kg (6 7,5 kg)

PB

: . cm (62,5 66 cm)

Masalah
Belum mendapat imunisasi.
Kebutuhan
Imunisasi yang dibutuhkan saat ini.
Diagnosa potensial
Tidak ada
Antisipasi tindakan segera
Tidak ada
4) Penatalaksanaan (P)
Penatalaksanaan menggambarkan dokumentasi perencanaan (P) dan
evaluasi

(E)

berdasarkan

analisis.

Penatalaksaan

merupakan

pengkajian langkah 5, 6, dan 7 Varney.


(1) Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu/orang tua, ibu/orang
tua mengetahui kondisi saat ini.
(2) Melakukan inform consent secara lisan untuk melakukan tindakan
selanjutnya, ibu/orang tua setuju dengan tindakan bidan.
(3) Melakukan pemantauan tumbuh kembang bayi sesuai dengan
umurnya, pemantauan tumbuh kembang sudah dilakukan dan
keadaan bayi dalam batas normal.

(4) Menyiapkan spuit 1 cc, vaksin DPT/HB/Hib dan Polio yang akan
digunakan, alat dan vaksin sudah disiapkan.
(5) Menyedot vaksin DPT/HB/Hib dengan spuit sebanyak 0,5 cc,
vaksin sudah disedot ke dalam spuite 1 cc.
(6) Mengatur posisi bayi dengan ditidurkan dan meminta pada orang
tua untuk membantu memegangi bayinya, bayi sudah diposisikan
di tempat tidur dan sudah pegang.
(7) Membersihkan lokasi yang akan disuntik pada 1/3 lengan atas
dengan kapas dan air DTT, lokasi suntikan sudah dibersihkan.
(8) Melakukan penyuntikan secara subcutan dalam, vaksin sudah
disuntikkan pada 1/3 lengan luar bagian atas secara subcutan
dalam dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
(9) Memberikan imunisasi Polio peroral sebanyak 2 tetes (0.02 ml),
imunisasi polio sudah diberikan dan tidak dimuntahkan.
(10) Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pada bekas penyuntikan
akan timbul warna kemerahan dan bengkak selain itu akan
menimbulkan demam pada bayi, hal ini wajar dan cukup
dikompres menggunakan air hangat dan berikan paracetamol
untuk menurunkan demam pada bayi, ibu mengerti dan bersedia
melakukan saran yang bidan berikan di rumah.
(11) Mencatat hasil tindakan dalam KMS dan tentukan jadwal
imunisasi selanjutnya, hasil tindakan sudah tercatat dan jadwal
imunisasi selanjutnya sudah ditentukan.
(12) Mengingatkan

orang

tua

untuk

selalu

memantau

dan

menstimulasi tumbuh kembang anak di rumah, orang tua bersedia


untuk melakukan saran yang bidan berikan.