Anda di halaman 1dari 25

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DENGAN KLIEN OSTEOPOROSIS

Disusun Oleh:
Kelompok 3
Ipah Dayani
Andris Eldeden
Desy Nazwarti
M.Dony Kordiansyah
M.Sadir
Oktaviani Supratiwi
Wiska Aina

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
T.A. 2015/2016

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA SEBAGAI INDIVIDU


1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan pada lansia adalah untuk mengidentifikasi
kekuatan dan keterbatasan klien sehingga intervensi yang efektif dan
tepat dapat di berikan untuk meningkatkan fungsi optimal dan
mencegah ketidakmampuan dan ketrgantungan. Pengkajian
keperawatan pada lansia terdiri dari pengkajian riwayat kesehatan,
pengkajian status fungsional, pengkajian status kognitif dan afektif,
pengkajian status sosial.
A. Pengkajian Riwayat Kesehatan
1. Identitas/ data Biografis klien
Nama
: Ny D
TTL
: Banjarmasin, 26 Juli 1951
Pendidikan terakhir : SMP
Golongan darah
:O
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Menikah
Alamat
: Jalan pulau laut
Nomer telpon
: 54921
Jenis kelamin
: Perempuan
2. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan suami dan adik kandung klien menderita
penyakit diabetes.
3. Genogram (3 generasi)

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Perempuan meninggal
: Klien
: Tinggal serumah
4. Riwayat pekerjaan
Klien mengatakan dulu pernah bekerja sebagai pedagang tapi
sekarang sudah tidak lagi, sekarang hanya di rumah menjadi
ibu rumah tangga.
5. Riwayat Lingkungan Hidup
Rumah klien semi permanen terdapat 3 kamar di halaman ada
terdapat toko 2 buah.
6. Riwayat Rekreasi
Klien mengatakan berekreasi hanya mengunjungi anak dan
cucunya saja.
7. Sumber/sistem pendukung yang di gunakan
Puskesmas dan rumah sakit.
8. Kebiasaan Ritual
klien beragama islam, selalu menjalankan sholat lima waktu
dan sunatnya, sesekali klien mengikuti acara yasinan di dekat
rumah.
9. Status kesehatan saat ini
Osteoporosis dan hipertensi.
10. Status kesehatan masa lalu
Klien mengatakan pernah jatuh.

11. Pemeriksaan Fisik


a) Keadaan umum
GCS : Compasmetis
TTV
TD
: 200/140 mmhg
T : 36,5 C
R
:
P :
TB :
BB : 47kg
IMT
:
Status Gizi : Terpenuhi
b) Integument
Kulit klien sudah terlihat keriput.
c) Hemopoetik
Tidak ada pendarahan, pembengkakan kelenjar limpe, dan
klien tidak mengalami anemia dan tidak pernah melakukan
tranfusi darah.
d) Kepala
Tidak ada lesi atau luka di kepala klien, rambut klien
berwarna putih, dan keadaan kulit kepala baik.
e) Mata
Klien mengatakan dulu pernah menderita penyakit katarak
tapi sudah di operasi beberapa tahun yang lalu, sekarang
penglihatan klien agak kabur tetapi klien menggunakan
kacamata untuk membantu agar penglihatannya lebih jelas.
f)

Telinga
Fungsi pendengaran klien agak berkurang di karenakan umur
tetapi klien tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak
mempunyai riwayat infeksi pada telinga.

g) Hidung
Klien mengatakan fungsi penciuman masih bagus dan klien
mengatakan tidak pernah mengalami infeksi pada hidung.

h) Mulut dan tenggorokan


Klien mengatakan sesekali pernah mengalami sakit
tenggorokan, tetapi tidak sampai sulit menelan, klien
menggunakan gigi palsu.
i)

Leher
Tidak ada benjolan atau massa di leher klien, serta tidak
adanya pembesaran kelenjar thiroid.

j)

Payudara
Payudara tidak mengalami nyeri, tidak ada benjolan, bengkak
dan tidak adanya keluar cairan dari puting susu.

k) Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, gerakan rongga dada normal
tidak ada tarikan dinding dada, tidak ada
menggunakan otot bantu pernafasan
Perkusi : Dinding dada sonor
Palpasi : pergerakan rongga dada normal, taktil premitus
normal
Auskultasi : suara nafas vasikuler(normal), tidak ada
penumpukan sekret.
l)

Abdomen
Inspeksi
:Bentuk abdomen simetris, tidak ada terlihat
benjolan Auskultasi : Tipani (normal), peristaltik
usus normal
Auskultasi : bising usus 15x/menit
Perkusi
: Timpani pada hepar
Palpasi
: Tidak ada di temukannya masa

m) Reproduksi
Klien sudah mengalami masa menopause.
n)

o)

Musculoskletal
Nyeri pada punggung dikarenakan mempunyai riwayat jatuh
dan osteoporosis, tidak ada menggunakan alat bantu
mobilisasi, tidak ada odem, skala kekuatan otot 4 (bisa
menahan tahanan ringan).
System saraf
Tidak ada riwayat kejang, tremor, riwayat cedera kepala.

12. Status Fisiologis


Bagaimana postur tulang lansia ? Klien Bongkok (kifosis)
Bagaimana kecepatan berjalan lansia dan kekuatan tonus
otot ? Lambat
Tanda-tanda vital dan status gizi ?
TD :
T :
R :
P :
Status gizi : Terpenuhi
Status pertumbuhan dan perkembangan
No

Test Koordinasi

Berdiri dengan postur normal

Berdiri dengan postur


menutup mata
Berdiri dengan satu kaki

Keterangan

4
normal,

4
Kiri
kanan

4
5
6
7
8
9
10
11
12

Nilai

Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke


posisi netral
Berdiri, lateral dan fleksi trunk
Berjalan, tempatkan tumit salah satu
kaki didepan jari kaki yang lain
Berjalan sepanjang garis lurus
Berjalan mengikuti tanda gambar
pada lantai
Berjalan mundur
Berjalan mengikuti lingkaran
Berjalan pada tumit
Berjalan dengan ujung kaki
JUMLAH

Kriteria penilaian :
4 : Bila mampu melakukan aktivitas dengan tanpa bantuan

2
2
4
4
3
4
4
3
3
2
2
41

3 : Bila

mampu melakukan

aktivitas dengan sedikit bantuan

untuk

mempertahankan keseimbangan
2 : Bila mampu melakukan aktivitas dengan bantuan sedang sampai
maksimal utuk mempertahankan keseimbangan
1 : Bila tidak mampu melakukan aktivitas
Interpretasi :
42-48 : Mampu melakukan aktivitas dengan lengkap
28-41 : Mampu

melakukan

aktivitas

dengan

sedikit

bantuan

untuk

mempertahankan keseimbangan
14-27 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan sedang sampai
maksimal untuk mempertahankan keseimbangan
< 14 : Mampu melakukan aktivitas
Keterangan :
Jumlah : 41 Mampu melakukan aktivitas dengan sedikit bantuan untuk
mempertahankan keseimbangan
A. Pengkajian psikososial
Hubungan dengan orang lain
: klien selalu berhubungan baik
dengan keluarga, anak-anak klien, dan cucu-cucu klien serta
dengan tetangga juga baik.
Kebiasaan lansia berinteraksi
: Klien mampu berinteraksi
dengan baik.
Stabilitas emosional
:
klien
mampu
mengontrol
emosinya dengan mampu menempatkan diri sebagai yang paling
tua di dalam rumah.
1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
1) Apakah klien mengalami susah tidur ? ya
2) Apakah klien merasa gelisah ? ya
3) Apakah klien murung menangis sendiri ? Tidak
4) Apakah klien sering was-was atau kuatir ? Tidak
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu
atau sama dengan jawaban 1 ya
Klien mengalami susah tidur dan sering memikirkan suami yang

baru saja meninggal.


Pertanyaan tahap 2
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam
satu bulan ? Iya, karena baru saja kehilangan suami
2) Ada masalah atau banyak pikiran ? Karna kehilangan suami
3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain ? tidak
4) Menggunakan obat tidur atau penenang atau anjuran dokter?
tidak
5) Cenderung mengurung diri ? tidak
Lebih

dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya ya, maka

masalah emosional ada atau ada gangguan emosional


Klien mengatakan banyak pikiran sdh 3 bulan ini

B. Pengkajian status fungsional


a. Pola fungsi kesehatan Gordon
1. Pola penatalaksanaan kesehatan/ persepsi sehat
Pola sehat sejahtera yang dirasakan (keluhan) :
Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan

dengan sehat
Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif
Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan

2. Pola nutrisi metabolic


Pola makan dan cairan : Pola makan 2-3 kali sehari, klien

minum air putih dan teh sehari-hari.


Tipe makanan dan cairan : Klien mengatakan makan-

makanan sejenis nasi,ikan dan kuah sayur.


Peningkatan/ penurunan BB : Klien tidak mengalami
peningkatan

atau

penurunan

berat

badan,

klien

mengatakan setelah ditimbang dan terakhir diperiksa berat


badan klien 47kg.

Nafsu makan : Nafsu makan klien baik dan tidak ada

masalah dengan keadaan pola makan klien.


Makanan kesukaan klien ikan, nasi, dan bubur.
Alegi makanan :Klien mengatakan alergi pada ayam

3. Pola eliminasi
Defekasi, berkemih : Klien mengatakan bisa menahan

pada saat ingin BAK dan BAB


Penggunaan alat bantu : Klien menggunkan alat bantu

kacamata
Penggunaan obat-obatan : Klien mengatakan pernah
minum obat yang diresepkan oleh dokter dan obat tekanan
darah tinggi, klien mengatakan obat-obatan yang pernah
diminum

dan

digunakan

yaitu

obat

Captopril

dan

Parasetamol.
4. Pola aktivitas latihan
Pola aktivitas, latihan dan rekreasi : klien latihan berjalan
dan aktivitas pengajian di mesjid dekat rumah tidak pernah

kemana-mana kecuali ke tempat keluarga klien.


Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari
(merawat diri, bekerja, dll) : Klien tidak bekerja dan klien
bisa melakukan aktivitas sehari-hari

Kemampuan perawatan diri


Makan/ minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ ROM

Keterangan:
0 = tergantung total
1 = dibantu orang lain dan alat
2 = dibantu orang lain
3 = alat bantu
4 = mandiri
5. Pola tidur dan istirahat
Pola tidur istirahat dalam 24 jam : klien mnegatakan
sering terbangun pada malam hari di karenakan selalu
mengingat suami yang baru saja meninggal, klien

mengatakan selalu menyempatkan tidur siang sesekali.


Kualitas dan kuantitas tidur
Kurang bagus karena sering terbangun dan susah untuk
tidur kembali.

6. Pola kognitif perseptual keadekuatan alat sensori


Penglihatan, perasa, pembau : Penglihatan mempunyai
riwayat post katarak, dan menggunakan alat bantu

kacamata untuk membaca, perasa dan pembau normal.


Kemampuan bahasa, belajar, ingatan, dan pembuatan
keputusan : Bahasa klien cukup jelas dalam berbicara,
ingatan klien cukup baik.

7. Pola persepsi konsep diri


Sikap klien mengenai dirinya :
Persepsi klien tentang kemampuannya : klien mengatakan
penglihatan sudah berkurang dan pendengaran cukup baik
,dan klien mengungkapkan ingatannya masih bagus
karena klien ingat nama orang tua klien dan cara
berhitung.

Pola

mengontrol emosi klien pada saat ada tamu.


Citra diri, identitas diri, harga diri dan peran diri : Klien

emosional

klien

bisa

mengendalikan

atau

masih tidak menarik diri atau menghilangkan peran klien di


keluarga klien masih menempatkan diri di rumah anak
klien.
8. Pola peran dan tanggung jawab
Persepsi klien tentang pola hubungan : Pola hubungan

klien baik kepada keluarga dan tetangga klien.


Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab : Klien
berperan dan bertanggung jawab mandiri.

9. Pola seksual reproduksi


Kepuasan dan ketidakpuasan

yang

dirasakan

klien

terhadap seksualitas : Suami klien sudah meninggal.


Tahap dan pola reproduksi : Klien sudah mempunyai 6
anak.

10. Pola koping dan toleransi stress


Kemampuan mengendalikan

stress

Klien

bisa

mengendalikan stress dengan shalat.


Sumber pendukung : Dari anak-anak klien.

11. Pola nilai dan keyakinan


Nilai, tujuan, keyakinan : Nilai tujuan dan keyakinan klien
baik ,klien masih ingat dan masih bisa shalat dan selalu

berdoa.
Spiritual : Klien beragama islam ,selalu berdoa dan masih

bisa shalat.
Konflik : Tidak memiliki konflik kepada keluarga.

b. Pengkajian ADL Indeks KATZ


Penentuan kemandirian fungsional

dapat

mengidentifikasi

kemampuan dan keterbatasan klien sehingga dapat memilih


intervensi yang tepat. Kemandirian pada aktivitas kehidupan
sehari-hari dapat diukur dengan menggunakan INDEKS KATZ.
Indeks

kemandirian

pada

aktivitas

kehidupan

sehari-hari

berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri/ tergantung dari klien


dalam mandi, berpakaian, pergi ke kamar mandi, berpindah,
kontinen, dan makan.
INDEKS KATZ
SCORE KRITERIA
A
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C
D
E
F
G
Lainlain

Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan


satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah, dan satu fungsi tambahan
Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G

Keterangan

: Score A kemandirian dalam hal makan, kontinen,

berpindah, kekamar kecil, berpakaian dan mandi.


c. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (indeks
Barthel)
No

Jenis aktifitas

Makan

Nilai
Bantuan
5

Mandiri
10

Penilaian
10

2
3

5
Nilai
Jenis aktifitas
Bantuan
Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10

tidur & kebalikannya


Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, 0

5
6
7

mencukur
Aktivitas dikamar mandi (toileting)
5
Mandi
5
Berjalan dijalan yang datar (jika tidak 0

10
15
5

10
15
5

10
10

5
10

10
10
10
10

10
10
10
10
110

No

Minum

mampu
8
9
10
11
12
13

berjalan, lakukan

10

10

Mandiri
15

Penilaian
-

dengan

kursi roda)
Naik turun tangga
5
Berpakaian termasuk mengenakan 5
sepatu
Mengontrol defekasi
Mengontrol berkemih
Olah raga/latihan
Rekreasi/pemanfaatan waktu luang
JUMLAH

5
5
5
5

Keterangan : Jumlah 110 Ketergantungan ringan


1. 60

: Ketergantungan penuh

2. 65-125

: Ketergantungan ringan

3. 130

: Mandiri

C. Pengkajian status kognitif dan afektif


1. Pengkajian Short Portable Mental

Status

Questionaire

(SPMSQ)
SPMSQ merupakan skala penilaian yang digunakan untuk
mendeteksi kerusakan dan derajat kerusakan intelektual. SPMSQ
terdiri dari 10 item meliputi tes orientasi, memori yang di
hubungkan dengan kemampuan merawat diri, dan kemampuan
matematika.

Fungsi

intelektual

yang

dikaji

berguna

untuk

membuat keputusan terkait dengan kapasitas perawatan diri.


SPMSQ merupakan instrumen yang mudah diingat, walaupun
pelaksanaan tes dilakukan secara lisan. Tes ini dapat dilakukan
pada usila dengan setting perawatan akut, komunitas, dan jangka
panjang.
Instruksi untuk pewawancara:
Sebelum melakukan screening pastikan tidak ada kalender,
majalah, akte kelahiran, atau media lain yang bias digunakan klien
untuk menjawab pertanyaan.
Pertanyaan 1

: Benar jika klien mampu menyebutkaan bulan,

Pertanyaan 2

tanggal, dan tahun secara benar


: Benar jika klien mampu menjawab dengan

tepat
Pertanyaan 3

: Benar jika klien mampu mendeskripsikan lokasi


dimana dia berada. Nama kota, panti, atau nama

Pertanyaan 4

RS yang disebutkan klien yang dapat kita terima.


: Benar jika mampu menyebutkan nomer telepon

Pertanyaan 5

yang benar (diklarifikasi).


: Benar jika klien mampu menyebutkan hari,

tanggal, dan tahun


Pertanyaan 6 : Benar jika klien mampu menyebutkan usia yang
Pertanyaan 7

sesuai dengan hari kelahiran klien.


: Benar jika klien mampu menyebutkan minimal

Pertanyaan 8

nama belakang presiden saat ini.


: Benar jika klien mampu menyebutkan minimal

nama presiden sebelumnya.


Pertanyaan 9 : Tidak perlu verifikasi.
Pertanyaan 10 : Benar jika klien mampu menyelesaikan hitungan
sampai habis.
No Pertanyaan
1
Tanggal berapa hari ini ?
2
Hari apa sekarang ?

Benar

Salah

3
4
5

Apa nama tempat ini?


Dimana alamat anda ?
Berapa nomer telepon anda ?

Dimana alamat anda? (jika klien


tidak mempunyai nomer telepon)
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa
presiden
Indonesia

6
7
8

sebelumnya ?
9
Siapa nama ibu anda ?

10 30 5 = ?? dst

Jumlah
10
Data yang akan didaptkan sangat tergantung dengan tingkat
pendidikan klien. Faktor tersebut harus kita masukkan sebagai
bahan pertimbangan evaluasi.
Untuk memudahkan penilaian, tingkat pendidikan dibagi dalam 3
tingkatan:
Level I
: jika klien hanya mempunyai pendidikan dasar (SD)
Level II : jika klien mempunyai riwayat pendidikan tingkat
menengah atau klien menyelesaikan pendidikan
Level III

tingkat menengah (SMP dan SMA)


: klien dengan pendidikan tinggi (Dipolma I, II, III, S1,

S2, S3)
Interpretasi hasil SPMSQ dengan pendidikan pada level II
Keterangan : Salah 0 2 : fungsi intelektual utuh
Salah 3 4 : kerusakan intelektual ringan
Salah 5 7 : kerusakan intelektual sedang
Salah 8 10: kerusakan intelektual berat
2. Pengkajian Mini Mental State Exam (MMSE)
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
ASPEK
KOGNITIF
Orientasi

NILAI
NILAI KRITERIA
MAKSIMAL KLIEN
5
5
Menyebut dengan benar :

KET

waktu

Orientasi
ruang

Registrasi

Perhatian dan 5
kalkulasi

Mengingat
kembali

Bahasa

Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Dimana sekarang kita berada :
Negara
Propinsi
Kabupaten
Panti
Wisma
Sebutkan nama objek yang telah
disebut
oleh
pemeriksa
:
(Contoh)
Gelas
Sendok
Piring
Minta klien meyebutkan angka
100 15 sampai 5 kali :
85
70
40
25
Minta klien untuk mengulangi 3
obyek pada no. 2 (Pada
registrasi diatas)
Gelas
Sendok
Piring
Tunjukan klien benda, tanyakan
apa namanya (sambil menunjuk
benda tersebut): (Contoh)
Jam tangan
Pensil
Meja
kursi
Minta klien untuk mengulangi

kata berikut tak ada, jika, dan,


atau, tetapi
Klien menjawab bisa mengulang
kata yang di perintahkan
Minta

klien

untuk

mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari


3 langkah:
-

Ambil kertas di tangan anda


Lipat dua dan taruh dilantai.
Perintahkan
pada
klien
untuk

hal

berikut

(bila

aktifitas sesuai perintah nilai


-

1 point) tutup mata anda


Perintahkan
pada
klien
untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar

Keterangan : score 30 tidak ada gangguan kognitif


Interpretasi nilai :
24 30
: Tidak ada gangguan kognitif
18 23
: Gangguan kognitif sedang
0 17
: Gangguan kognitif berat
1. Analisa Data
No
1

Data
DS: Klien

Masalah
mengatakan Nyeri

nyeri saat membungkuk


DO:- Klien tampak meringis
- Skala nyeri
P:
saat
melakukan
pergerakan
Q: nyeri tahanan berat

Etiologi
osteoporosis

R: Punggung
S: skala 1 (0-5)
T: setiap saat
2

DS:-

Klien

saat

mengatakan Gangguan pola tidur


malam sering

terbangun
DO: Klien tampak gelisah
Mata klien terlihat sayup
DS:
Resiko cedera
DO: degenerasi otot-otot

sering

terbangun

saat tengah malam


karna

faktor

kehilangan
dampak sekunder
perubahan skletal

alat gerak

2. Prioritas Diagnosa Keperawatan


a. Nyeri b.d Agens injuri biologis (osteoporosis)
b. Gangguan pola tidur b.d masalah psikologis
c. Resiko cedera faktor berhubungan degenerasi otot ekstremitas

3. Perencanaan Keperawatan
No
1.

Diagnose

Tujuan (NOC)

Intervensi (NIC)

Keperawatan
Nyeri
b.d Selah dilakukan tindakan 1. Evaluasi keluhan
osteoporosis

keperawatan

1X

jam

Rasional
1. Mempengaruhi pilihan

nyeri atau ketidak

atau pengawasan ke

diharapkan nyeri berkurang

nyaman, perhatikan

efektifan intervensi

dengan kriteria hasil :

lokasi dan

1. Dapat

karakteristik

mengekspresikan

termasuk intensitas

perasaan nyerinya

(skala 1-10).

2. Klien dapat tenang dan


istirahat
3. Klien

Perhatikan petunjuk
nyeri non verbal

dapat

mandiri

(perubahan pada ttv

dalam penanganan dan

dan emosi atau

perawatannya

prilaku)

sederhana

secara

2. Ajarkan klien tentang

2. Alternatif lain untuk

alternatif lain untuk

mengatasi nyeri

mengatasi dan

misalnya kompres

mengurangi rasa

hangat, mengatur posisi

nyerinya

untuk mencegah

kesalahan posisi pada


tulang atau jaringan
yang cedera
3. Kolaborasi dalam
pemberian obat
sesuai indikasi

3. Diberikan untuk
mengurangi nyeri

2.

Gangguan
tidur

b.d

terbangun
tengah
karna

pola Setelah dilakukan tindakan


sering keperawatan 1X2 jam di
saat harapkan klien dapat
malam istirahat dengan tidak
faktor bangaun lagi pada tengah

kehilangan

malam.
Dengan kriteria hasil :
1. Istirahat tidur malam
yang optimal
2. Tidak menunjukan
prilaku gelisah
3. Mempertahankan pola
tidur yang memberikan
energi yang cukup untuk
menjalani aktivitas

3.

sehari-hari.
Resiko cedera b.d Setelah dilakukan

1. Pantau keadaan
umum klien dan TTV
2. Kaji pola tidur
3. Kaji faktor yang
menyebabkan
gangguan tidur
(nyeri, cemas,
imobilisasi)
4. Catat tindakan
kemampuan untuk

1. Mengetahui kesadaran,
dan kondisi tubuh dalam
keadaan normal atau
tidak
2. Untuk mengetahui
kemudahan dalam tidur
3. Untuk mengidentifikasi
penyebab aktual dari
gangguan tidur
4. Tidur akan sulit dilakukan
tanpa relaksasi

mengurangi
kegelisahan
1. Ciptakan lingkungan

1. Menciptakan lingkungan

dampak sekunder tindakan keperawatan

yang bebas dari

yang aman mengurangi

perubahan skletal

selama 1X2 jam

bahaya misal :

resiko terjadinya

Dengan kriteria hasil :

tempatkan klien pada

kecelakaan

1. Klien tidak jatuh

tempat tidur rendah,

2. Tidak mengalami fraktur

tempatkan klien pada

3. Dapat menghindari

ruangan yang mudah

aktivitas yang
mengakibatkan akan
menjadi fraktur

untuk di observasi
2. Ajarkan pada klien
untuk berhenti sevara
perlahan, tidak naik
turun tangga dan
mengangkat beban
berat

2. Pergerakan yang cepat


akan memudahkan
terjadinya fraktur
kompresi vetebra pada
klien osteoporosis

3. Obat obatan seperti


deuretic, fnetiazine dapat
3. Observasi efek
samping obat obatan
yang di gunakan

menyebabkan pusing,
mengantuk dan lemah
dan menyebabkan klien
akan mudah jatuh

4. Implementasi dan Evaluasi


No.

Tgl/ jam

Implementasi

Dx
1.

21 mei 2015

1. Mengevaluasi keluhan nyeri atau S:

Jam 10.00

Evaluasi
Klien

dapat

menirukan

cara

ketidak nyaman, perhatikan lokasi distraksi dan relaksasi saat nyeri


dan

karakteristik

termasuk datang

intensitas (skala 1-10).


2. Meperhatikan petunjuk nyeri non O: P: saat melakukan pergerakan
Q: nyeri tahanan berat
verbal (perubahan pada ttv dan
R: Punggung
emosi atau prilaku)
S: skala 1 (0-5)
T: setiap saat
3. Mengajarkan klien tentang alternatif
lain

dan A: masalah nyeri teratasi sebagian


P: -kolaborasi pemberian analgetik
mengurangi rasa nyerrinya
-ajarkan
teknik
relaksasi
dan
4. berkolaborasi dalam pemberian
distraksi
obat sesuai indikasi
2.

21 mei 2015
Jam 10.00

untuk

mengatasi

1. Menciptakan

lingkungan

bebas

dari

bahaya

yang S:

misal

: O: resiko cedera tidak terjadi

tempatkan klien pada tempat tidur A: resiko cedera teratasi sebagian


rendah,

tempatkan

klien

pada P: -amankan lingkungan

ruangan

yang

mudah

untuk

di -kaji alat mempermudah klien untuk

observasi

mobilisasi

2. Mengajarkan

pada

klien

untuk

berhenti sevara perlahan, tidak naik


turun

tangga

dan

mengangkat

beban berat
3. Mengobservasi efek samping obat
obatan yang di gunakan
3.

21 mei 2015

1. Memantau keadaan umum klien dan S: Klien mengatakan sudah dapat

Jam 10.00

TTV

tidur nnyeak meskipun kadang tiba2


bangun

2. Mengkaji pola tidur


O:- mata klien masih sayup
3. Mengkaji faktor yang menyebabkan A:
gangguan

tidur

(nyeri,

tidur

teratsi

P: - kolaborasi pemberian obat tidur


tindakan

kemampuan

untuk mengurangi kegelisahan


5. Ajarkan

pola

cemas, sebagian

imobilisasi)
4. Mencatatat

gangguan

aktivitas

yang

dapat

menunjang tidur