ASUHAN KEPERAWATAN OVERLOAD PADA PASIEN PENYAKIT

GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALISIS

DI RUANG HEMODIALISIS RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

DIKLAT DAN PPMHD INSTALASI HEMODIALISIS

RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
2014

LATAR BELAKANG

Gagal ginjal kronik merupakan gangguan fungsi

renal yang progresif dan irreversible dimana
kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan
metabolisme dan keseimbangan cairan dan
elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan
sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner &
Suddarth, 2002).

Di Indonesia peningkatan penderita penyakit ini mencapai

angka 20%.
Pusat Data dan Informasi Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh
Indonsia (PDPERSI) diperkirakan sekitar 50 orang per satu
juta penduduk.
Berdasarkan data dari Indonesia Renal Registry, suatu
kegiatan registrasi dari Perhimpunan Nefrologi Indonesia,
pada tahun 2008 jumlah pasien hemodialisa mencapai 2.260
orang dari 2.146 orang pada tahun 2007 (
www.litbang.depkes.go.id,2011).

Pasien gagal ginjal kronik

sangat bergantung pada

terapi hemodialisa untuk menggantikan fungsi ginjalnya.
Hemodialisis dapat memperpanjang usia tanpa batas
yang jelas, namun tindakan ini tidak akan mengubah
perjalanan alami penyakit ginjal yang mendasari , juga
tidak akan memperbaiki seluruh fungsi ginjal.
Meskipun pada awal menjalani hemodialisis sudah
diberikan penyuluhan kesehatan untuk mengurangi
asupan cairan, akan tetapi padda terapi hemodiaalisis
berikutnya masih sering terjadi pasien datang dengan
keluhan sesak nafas akibat kelebihan volume cairan
tubuh.

Peningkatan berat badan akibat assupan cairan pasien

yang tidak terkontrol tersebut dapat menyebabkan

terjadinya hipertensi dan edema paru.
Pasien juga akan merasa tidak nyaman karena sesak
nafas, lelah dan lemas.
Kelebihan
volume cairan akan meningkatkan
kemungkinan terjadinya kegawatdaruratan hemodialisis
dan meningkatkan resiko dilatasi dan hipertropi
jantung.

Menurut Saran (2003) dan Fisher (2006) mortalitas akan

meningkat pada pasien hemodialisa bila terjadi

peningkatan cairan tubuh 5,7% dari berat badan kering
pasien selama sesi hemodialisis.
Pasien harus dianjurkan untuk mempertahankan
kenaikan berat badan kurang dari 3% dari berat badan
kering pasien selama sesi antar hemodialisa.
Menurut Almatsier (2005), batas asupan cairan yang
bisa dikonsumsi pasien perhari adalah 500-750 ml +
jumlah urine / 24 jam sehingga kenaikan berat badan
pasien tidak lebih dari 0,45 kg/hari.

ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian
Biodata
Nama : Tn. DH
Umur : 43 tahun
Alamat : Jl. Petemon barat 242 Surabaya
No. Register : 12.25.08.56
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Pengkajian : 19 April 2014
Diagnosa : End Stage Renal Disease
Penjamin : Gakin

Data Hemodialisis
Dialisis : 67
Interval HD : 2x seminggu
BB pre HD : 71 kg
BB post HD : 67 kg
Berat Kering : 65 kg
Keluhan Utama
Saat ini pasien mengeluh sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sesak nafas, kaki bengkak, perutnya semakin membesar,
pasien terjadwal HD reguler 2x seminggu sejak bulan januari 2014 dan 1x
seminggu sejak awal HD hingga bulan januari 2014
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sering minum-minuman alkohol, minum yang bersoda
( misal: extra joss ) dan mempunyai hipertensi 9 bulan yang lalu
Pasien mengeluhkan berak darah kecoklatan ( melena ), kencing darah
( hematuri ), dan sampai tidak sadar

Pemeriksaan Fisik
B1 (Breath)
Nafas spontan, tidak menggunakan alat bantu, gerakan dada
sama, ada retraksi musculus intercostae, posisi semi fowler,
vocal fremitus sama, RR 28x/menit, palpasi sonor, suara
tambahan, Rh +/+, Wh -/-, kussmaul +
B2 (Blood)
TD= 200/100 mmHg, nadi 88x/menit, akral hangat, CRT > 2
detik, konjungtiva anemis, mukosa bibir kering
Apek cardis = ICS 6midaxilla line sin,
suara jantung S1,S2 tunggal
Batas : kanan = ICS 3 atas = ICS 2 dextra
Kiri = mid.axila sinistra bawah =ICS 6 midclavicula line
sin

B4 (Bladder)

Produksi urine 200cc/24 jam, warna kuning teh, tidak ada nyeri
saat miksi, tidak ada nyeri bladder, intake minum 1200cc/hari,
jenis intake cairan yang masuk airputih, jenis toak
B5 (Bowel)
Asites (+) dengan pitting edema (+++), BU (+) 12x/menit, makan
buah dan sayur, BAB 2 hari sekali, tidak ada batasan intake
makanan, kecuali buah jeruk dan nanas, diet TKTP, pasien
menyukai makanan asin.
B6 (Bone)
Pitting edema (+++) ekstremitas bawah, aktivitas mandiri jalan
kaki, kaki kram saat HD, kulit kering, hiperpigmentasi, tangan kiri
terpasang AV Shunt (arteri brachialis vena cephalica)
Kekuatan otot 5 5
5 5

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal :
Hb
:7,35 g/DlAsam Urat : 8,3 mg/dL
BUN : 85 mg/dL PLT : 352. 103/uL
Kreatinin :20 mg/dL Albumin : 2,8 g/dL
Kalium :4 mmol/l Natrium : 132 mmol/l
GFR = (140-usia) x BB Kg/ 72 x Serum creatinin
= (140- 43) x 72/ 72 x 20 = 4,85 %
Prescribed
Durasi : 4 jam Interval HD : 2x seminggu
Ultrafiltrasi : 4,5 liter Dialisat : Bicarbonat
Akses Vaskuler : AV Shunt/ cimino sinistra
QB : 100-200
QD : 500
Heparin : minimal (500 iu/jam)
Jenis HF : Lowflux, Elisio 13H, Reuse

Data
DS : pasien mengeluh sesak
nafas
DO :- RR 28x/menit
- Posisi semi fowler
- Kussmaul +
- Retraksi ICS
- Rh +/+, wh -/- Asites
- Perfusi HBM
- Tanda-Tanda Vital
TD : 180/90 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36,5 0C

DS : pasien mengatakan badan makin

berat dan kaki bengkak
DO :
Pitting edema (+++) ekstremitas
bawah
Asites (++)
Produksi urine 200cc/24 jam
Intake cairan 1200cc/24 jam
Kulit kering
BUN : 85 mg/dL
Kreatinin : 20 mg/dL
GFR : 4,85 %

E t i o l o g i
GFR
Retensi natrium dan H2Omeningkat

M a s a l a h
Penekanan
ekspansi
dada sekunder asites

Penumpukan cairan tubuh (asites)

Penekanan pada rongga dada
meningkat
Penurunan ekspansi dada (paru)
Gangguan Pertukaran Gas
Gangguan anatomi fisiologi renal
Penurunan GFR
RAA meningkat
Retensi natrium dan H2O meningkat
Kelebihan volume cairan

P e n u r u n a n
Filtrasi Ginjal

Diagnosa Keperawatan
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

penekanan ekspansi dada sekunder ascites

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan
penurunan filtrasi ginjal
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah
Resiko cedera berhubungan dengan profil darah
abnormal

Rencana Keperawatan
N
o

Diagnosa

Tujuan / Kriteria
Hasil

1.

Pola
nafas
tidak
efektif berhubungan
dengan
penekanan
ekspansi
dada
sekunder
asites
ditandai dengan :
DS : pasien mengeluh
sesak nafas
DO :
- Bunyi
nafas
tambahan ronchi
- RR 28x/menit
- Posisi semi fowler
- Asites
- Perfusi HBM

Setelah dilakukan HD
selama 4 jam dapat
menunjukkan pola nafas
efektif dengan kriteria
hasil :
- Pasien keluhan sesak
berkurang
- RR 16-20x/menit
- Penumpukan cairan di
tubuh berkurang
- Bunyinafas tambahan
berkurang
- Retraksi
muskulus
intercostae berkurang.

intervensi
1.
-

Rasional

Monitor jalan nafas

- Penurunan
area
Monitor irama, kedalaman pernapasan
ventilasi menunjukkan
Perhatikan pergerakan dada
atelektasis
dimana
Auskultasi bunyi napas
bunyi
napas
Monitor peningkatan ketidakmampuan istirahat,
menunjukkan kelebihan
kecemasan dan sesak nafas
cairan
2. Pengelolaan jalan napas
- Mengatur posisi tidur
- Atur posisi tidur pasien
pasien
memudahkan
- Longgarkan jalan napas
ekspansi dada/ventilasi
- Monitor status pernapasan
- Melakukan
tindakan
- Auskultasi bunyi napas secara reguler
HD
reguler
dapat
- Observasi tanda-tanda vital tiap jam
mengurangi
- Kolaborasi dengan tim medis dalam tindakan HD
penumpukan
cairan
reguler sesuai dengan prescribed dokter :
yang ada dalam tubuh
Durasi : 4 jam
Ultrafiltrasi
: 4,5 liter
Dialisat
: bicarbonat
Akses Vaskuler : AV Shunt
QB
: 100-200
QD
: 500
Heparin
: minimal

No

Diagnosa

2.

Kelebihan volume cairan

berhubungan
dengan
penurunan GFR ditandai
dengan :
DS : pasien mengatakan
badan makin berat dan kaki
bengkak
DO :
Pitting edema (+)
ekstremitas bawah
Asites (+)
Produksi urine 200cc/24
jam
Intake cairan 1200cc/24
jam
Kulit kering
Pasien menyukai
makanan asin

Tujuan / Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

Setelah dilakukan HD selama 1. Fluit manajemen

- Membantu mengevaluasi status
4 jam diharapkan dapat
- Monitor
status
cairan bila dibandingkan dengan
mempertahankan berat badan
hidrasi
berat badan. Peningkatan berat
kering dalam batas normal
(kelembaban kulit,
badan antara pengobatan harus tidak
pasien dengan kriteria hasil :
nadi adekuat)
lebih dari 0,5 kg/hari
- Edema berkurang
- Monitor
adanya - Kelebihana
cairan
karena
- Ascites berkurang
indikasi overload
hipervolemia
berulang
dapat
- BB turun sessuai harapan
- Kaji daerah edema
menyebabkan gagal jantung
- Tanda-tanda vital dalam 2. Fluit monitoring
- Kelebihan cairan / hipervolemia
batas normal
- Monitor intake /
berpotensi untuk edema serebral
- Dapat mengurangi intake
output cairan
- Hipertensi dan takikardia antara
cairan yang berlebihan
- Monitor
tandahemodialisa dapat diakibatkan oleh
- Kelembaban kulit terjaga
tanda vital
kelebihan cairan dan gagal jantung
- Monitor
turgor - Mengurangi retensi natrium
kulit
- Monitor
berat
badan
- Monitor tanda dan
gejala dari edema
- Manajemen diet
rendah garam

Hari /
Tanggal

Masalah Keperawatan

Jam

Implementasi

Sabtu,
Pola nafas tidak efektif 16.00 - Menimbang BB pasien
19-4-2014 berhubungan
dengan
- Memberi posisi semi fowler
penekanan
ekspansi
- Mengobservasi TTV :
TD =
dada
180/90 mmHg, nadi 92x/menit,
suhu 36,50C, RR 28x/menit
16.10 - Melaksanakan
HD
sesuai
prescribed
- Mengajarkan
teknik
relaksasi
16.20
(napas efektif)
- Monitor irama napas vesikuler, RR
28x/menit,
pergerakan
dada
simetris

Evaluasi
S : Pasien mengatakan sesak mulai berkurang
daripada sebelum dilakukan HD
O : RR 24x/menit, nadi 88x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
- Monitor pernapasan
- Memberikan O2 bila perlu

Hari /
Tanggal

Masalah Keperawatan

Jam

Implementasi

Sabtu,
19-4-2014

Kelebihan
volume
cairan
berhubungan
dengan penurunan GFR

16.30

16.35

16.40

16.50
17.30
18.30
19.30

19.35
19.50
20.00
20.15

Mengobservasi TTV : TD= 180/90 mmHg, nadi 92x/menit, suhu 36,50C,

RR 28x/menit
Mengobservasi lokasi dan luas edema kedua ekstremitas
Melakukan HD sesuai prescribed
Durasi
: 4 jam
Ultrafiltrasi : 4,5 liter
Dialisat
: Bicarbonat
Akses Vaskul : AV Shunt
QB
: 100-200
QD
: 500
Heparin
: minimal
Melakukan monitoring intake/output durante HD :
- Jumlah priming
: 77 cc
- Jumlah NaCl untuk heparin : 14 cc
Mengobservasi TTV : TD = 180/90 mmHg, nadi 88x/menit, RR 24x/menit
Mengobservasi TTV : TD = 170/90 mmHg, nadi 88x/menit, RR 24x/menit
Mengobservasi TTV : TD = 170/90 mmHg, nadi 84x/menit, RR 22x/menit
Memberikan HE tentang pembatasan cairan di rumah dan makanan rendah
garam
Menurunkan QB 100ml/menit
Melakukan pengakhiran HD
Mencatat jumlah minum 500cc
Mencatat jumlah WO 83cc
Mengobservasi TTV : TD = 170/90 mmHg, nadi 84x/menit, RR 24x/menit
Turgor kulit kering
Monitor tanda dan gejala edema : masih terdapat edema di ekstremitas
bawah
Menimbang BB post HD= 68 kg
Intake : 4000cc + 77cc + 14cc + 500cc + 83cc = 4674cc
Output : 4500cc
Balance cairan = intake output
= 4674cc 4500cc
= +174 cc

Evaluasi

S :Pasien mengatakan sesak

mulai berkurang daripada
sebelum dilakukan HD
O : - Edema ekstremitas (+)
- Asites (+)
- RR 24x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : HE tentang pembatasan
cairan selama di rumah

Penyakit
jaringan
penyambung
SLE

Reaksi
antigen
antibodi

Penyakit
vaskuler
hipertensif

Zat toksik

Penyempitan
lumen intrarenal
vaskuler

Penumpukan
di ginjal

Penyakit
peradangan

Nefropati obstruktif

Penyakit
ginjal
metabolik

BPH & striktur uretra

Infeksi

DM

Aliran urin terhambat

Retensi urin

Suplai darah ke
ginjal turun

Glomerulonefritis
dan pyeolonefritis

Glomerulus
nekrosis

B4

B5

Nefron rusak
GFR turun
GGK

B1
Renal function

Retensi Na&air
Toxic uremic

Edema pulmoner
dan asites

Ekskersi asam
Produksi HCO3-

Asidosis
Metabolik

B3

B2

Ekstravasasi ke
pleura
Efusi Pleura
Ekspansi paru
menurun

Sekresi
eritropetin
turun
Hb turun
PK :
Anemi
a
Transport O2
terganggu

MK: gangguan
pertukaran gas
MK :
Intoleransi
aktifitas

Gangg.
Metabolisme
elektrolit
Pe
Ekskresi
kalium
PK ;
Hiperkalemi

Preload naik
Beban
Jantung naik
Penurunan COP

RAA turun

Uremia

Sekresi
aldosteron

Mual,
Muntah,
Anoreksia

Retensi
Na&air

Suplai O2 otak
turun
Kehilangan
kesadaran
MK : Resiko
cidera

MK :
Kelebihan
Vol.Cairan

Intake
nutrisi
kurang

MK :
Nutrisi
kurang dari
keb tubuh

B6