REFLEKSI KASUS

AHMAD RAHMAT RAMADHAN

N 111 14 055
Konsulen: dr. NURFAISAH, Sp. S, M. Kes

Identitas

Nama: Ny. T
Umur: 33 tahun
Jenis Kelamin: Wanita
Agama: Islam

Anamnesis
Keluhan Utama:
Kejang
Informasi tentang keluhan utama:
Anamnese Terpimpin:
Pasien masuk dengan keluuhan kejang yang dialami sekitar 30
menit yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Kejang
berlangsung selama 20 menit dan terus menerus. Demam
(+) 3 hari yang lalu, mual (+) muntah (-), kaki sebelah kanan
sulit digerakkan. Nafsu makan menurun.
Menurut Ibu pasien, kejang dialami sejak 8 tahun yang lalu
namun kejang menjadi lebih kuat sejak 1 minggu yang lalu
dengan posisi tangan mengepal lurus, dan kepala menoleh
ke kanan.

- Riwayat penyakit terdahulu

- Riwayat trauma karena jatuh 15 tahun yang
lalu
- Riwayat Pengobatan:
- Pengobatan Alprazolam sejak 8 tahun yang
lalu
- Riwayat Pekerjaan:
- Ibu rumah tangga dengan 2 anak

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Kesan: Sedang
Kesadaran: Composmentis
Gizi: Kurang
TD: 120/80 mmHg
N: 84 x/menit
S: 37,5o C
R: 14x/menit
Anemi (-), Ikterus (-), Sianosis (-)

 Thorax
Inspeksi: Respirasi dada simetris/bilateral
Palpasi: Massa (-), Pergerakan dada bilateral
Perkusi: Paru (Sonor), Batas jantung normal,
bunyi pekak
Auskultasi: Paru (Vesikuler) dan Jantung (S1
dan S2, bunyi tambahan (-)

 Abdomen
Inspeksi: Massa (-), dalam batas normal
Auskultasi: Peristaltik usus (+)
Perkusi: Bunyi tympani di 4 kuadran,
Pembesaran hepar (-), lien (-)
Palpasi: Nyeri tekan epigastrium(-)

Pemeriksaan Khusus
Status Neurologis
GCS: E4 V4 M6
Nervus kranial

N.I (olfaktorius) : Penghidu : Normosmia

- N.II (optikus)
:
OD
OS
- Lapangan Penglihatan normal
normal

N.III, IV, VI
Celah kelopak mata
Ptosis
: Exoftalmus
:Posisi bola mata : Central
Pupil :
- Ukuran/bentuk
- Isokor/anisokor
- Refleks cahaya langsung
/tak langsung
Refleks akomodasi
Gerakan bola mata :
Parese kearah
Nistagmus

OD

OS
3mm/bulat 3mm/bulat
isokor
isokor
n/n
n/n

normal

normal
-

 N.V (Trigeminus)
:
*Sensibilitas
:
D
- N.V1
:
normal
- N.V2
:
normal
- N.V3
:
normal
*Motorik
: Inspeksi

(istirahat/menggigit) Normal
*Refleks dagu/masseter : normal
*Refleks Cornea
: normal

S
normal
normal
normal

 - N.VII (Facialis)
*Motorik :
m. Frontalis
orbik. Oris
n/n

:
m. Orbik. okuli m.
n/n

n/n

*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : TDP

- N. VIII (Auskultasi)
:
*Pendengaran: normal | normal

 N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH)
: DBN
*Refleks telan/muntah
: Normal
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : Normal
*Fonasi
: Normal
*Takikardi/bardikardi
: Normal

 N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : TDP
*Angkat bahu
: TDP
N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah
: ke arah kiri
*Fasciculasi
:*Atrofi
:*Tremor
:*Ataxia
:Tanda meninges : Kaku kuduk : - dan Kernig Sign: Kelenjar lymphe : Tidak ada pembesaran
Arteri karotis: palpasi : teraba

extremitas superior

extremitas inferior

Motorik:
Pergerakan:
n/n
Kekuatan:
5/5
Bentuk otot:
eutrofi/eutrofi
eutrofi/eutrofi
Tonus otot:
n/n
Refleks Fisiologis
Biceps:
Normal | Normal

n/n
5/5

n/n

Extremitas superior
inferior
Refleks patologis
Hoffman:
Tromner:
Babinski:
-/Chaddock:
Gordon:
-/Schaefer:
Oppenheim: -/-

Extremitas

-/-/-

-/-/-/-

-/-

-/-/-

-/-

-/-/-

Pemeriksaan penunjang
Darah
Pemeriksaan Darah Lengkap
GDS 66 mg/dl
Pemeriksaan Penunjang
CT-SCAN Kepala

Diagnosa
Diagnosa klinis
Diagnosis topis
Diagnosis etiologi
DD: Meningitis
Epilepsi Psikogenik

: Kejang Tonik
: Korteks Cerebri
: Susp. Epilepsi

Kriteria Diagnosis
Berdasarkan Bangkitan Epilepsi:
(menurut ILAE tahun 1981)
- kejang yang dialami adalah
bangkitan umum dengan
bangkitan klonik.

Epilepsi
Suatu keadaan neurologik
yang ditandai dengan
bangkitan epilepsi yang
berulang, yang timbul tanpa
provokasi.

Penatalaksanaan
Pemberian Terapi
OAE (Obat Anti Epilepsi)
- Lini Pertama: Fenitoin, karbamazepin, Asam valproat.

Prognosa
Ad Vitam: Bonam
Ad Sanationam: Dubia ad Bonam