MEDICATION ERROR

Drs. HARIYANTO, Apt

ISFI MADIUN

DESEMBER 2007

 Hanya karena sebuah paku

Sepatu kuda hilang

Hanya karena sepatu kuda

Kuda kalah

Hanya karena kuda

Penunggang kuda kalah

Hanya karena penunggang kuda

Pertempuran kalah

Hanya karena pertempuran

Kerajaan kalah

Semua itu hanya karena sebuah paku

Institute of Medicine (IOM) Nov

1999

Kematian akibat Medical

Errors (penyebab kematian ke
8) di atas kematian akibat:
kecelakaan lalu lintas,
kanker payu dara,
AIDS,

Kematian akibat Medical Error di R.S di

USA (IOM 99)

Medication Error di RS
:
7.000
AIDS
:
16.516
Kanker Payu Dara
: 42.297
Kecelakaan Lalu lintas
: 43.458
Medical Errors
: 44.000-98.000
Medication Errors di luar RS
:
puluhan ribu

DRUG TOPICS (survey di US)

21% Farmasis di Apotik tiap minggu
menemukan >10 potential errors
32% Farmasis di RS tiap minggu
menemukan 5-10 potential errors
Hasil studi lain

29% prescription errors

51% prescription deficiencies
9% interaksi obat
12% kurang pemahaman pasien

2003
Jumlah
1.831.391 100 %
resep
Identifika
2.646
0.14%
si
Medicatio
n
Error
Konfirmas
i/konsulta
si dr
Menyusul

2.720

45

0.15%

0.002%

MEDICATION ERRORS
MEDICATION ERRORS
hampir tidak pernah disebabkan
oleh kesalahan tunggal satu
elemen, tetapi lebih dari hasil
kombinasi efek dari kesalahan
laten sistem & kesalahan aktiv
individu

Analisa terjadinya ME
Kalangan Medis
Pendidikan profesional
Kesalahan jarang terjadi
Ancaman pengadilan untuk kesalahan
pengobatan
Staf enggan membahas/ menyembuyikan
Sistim kurang cepat berkembang
Kalangan perusahaan lain
Errors are normal, everyone errs
everyday
Sistim yang handal dikembangkan untuk
mengurangi Human Error

PIHAK yg TERKAIT DALAM

MEDICATION SYSTEM
DOKTER
PERAWAT

ADMINISTRASI

FARMASIS
PASIEN

Penulisan resep yang

tidak tepat
Miskomunikasi resep,
pengadministrasian
yang salah
Miskomunikasi resep
atau medication
order
Meracik obat yang
keliru
Memakai obat tidak

HARAPAN PERBAIKAN BAGI

DOKTER
Dosis yang salah atau tidak tepat
Obat yang salah untuk kondisi tertentu
Kelemahan pemantauan efek samping
Komunikasi dokter-pasien yang tidak
baik
Kelemahan pemantauan level obat
Lama pengobatan yang tidak tepat
Kelemahan pencatatan alergi obat

HARAPAN PERBAIKAN BAGI

FARMASIS
Pemberian obat yang salah
Pemberian kekuatan obat yang salah
Petunjuk yang salah
Kesalahan intelektual

Rantai Pelayanan Obat

Setiap pemberian obat adalah langkah
akhir dari 10-15 langkah sebelumnya
Setiap langkah mengandung peluang
kesalahan
Kekuatan suatu rantai sama dengan
kekuatan mata rantai terlemah

RESEP

Kejelasan tulisan

Administrativ
Errors/
Prescribing Errors

Kelengkapan
resep
Keaslian resep
Kejelasan instruksi

Administrative Error

Asal pasien
Jenis kelamin
Umur
Berat
Nama
No registrasi
Diagnosa
Nama dokter, tanda tangan
Jenis obat

PHARMACEUTICAL ERRORS

Dosis

Kesesuaian
ketersediaan

Bentuk
sediaan
Cara pemberian

Stabilitas

Pharmaceutical Error
Apakah bentuk sediaan sesuai dengan
yang tersedia?
Apakah ada bentuk sediaan yang lebih
sesuai ?
Apakah dosis obat sesuai dengan
ketersediaan ?
Apakah harus disiapkan secara khusus ?
Bila ada, harus dijamin stabilitasnya
Tentukan jumlah obat dan kapan
daluwarsa
Apakah ada instruksi pemakaian yang
harus disampaikan?

Alergi

CLINICAL
ERRORS

Adverse
drug
reaction
Interactions

Drug disease
Drug - drug
Lama terapi

Kesesuaian

Dosis
Cr
pemberian
Jumlah obat
Dll

Hk 2003

Clinical Error
Alergi obat
Kemungkinan pemakaian tidak benar
Duplikasi dari obat (Polypharmacy)
Additive effects
Penjadwalan obat yang tidak benar
Interaksi Obat-obat
Interaksi Obat- penyakit
Adverse Drug Reactions

DRUG RELATED
NEED
Appropriate
indication
Effectiveness
Safety

Compliance
Untreated
condition

DRUG THERAPY
PROBLEM
Unnecessary drug
therapy
Wrong drug
Dosage too low
Adverse Drug
Reaction
Dosage too high
Inappropriate
compliance
Needs additional
therapy

%
8%
15%
16%
21%
6%
11%
23%

Zero Defect :
1. Pembangunan sist.
pengendalian
2. Pelaksanaan in
process control
3. Pelaksanaan
verifikasi process
4. Dokumentasi
5. Tindak lanjut
ZERO
DEFECT
Zero
Defect
6. Perbaikan
sist.berkesinambung
an
- Training SDM
- Program SIM
- Fasilitas
- Beban Kerja, dsb.

 Paradigma baru
Pengakuan adanya Human Error sistim
yang lebih handal
Identifikasi error, dokumentasi potential
errors, medication errors, perbaiki sistim
Analisa error: disebabkan sistem/SDM?
Pelaku jangan dihukum. Apa, bagaimana
bisa salah, bagaimana mengkoreksinya,
selesaikan dng bijak
Antisipasi kesalahan, kembangkan
toolsnya

Perubahan Paradigma
FROM

TO

Just GIVE me a name Look for the ROOT

OF CAUSE
PENALIZE the
THANK the reporter
reporter
Add MORE CHECKS
SIMPLIFY the system
It will pass
Fix as they happen

YOU will carry the

burden
Set REDUCTION
priorities

MEDREC
SIM

SDM
APT

SISTEM

PERMENKES
89 ,1 Pintu

BUDAYA

Zero Defect

FA/AK
MP SIM

1 MR/
Psn

28 APT

29 DEPO
UDD
Visite
P. Info Obat
Konseling, dll.

Blame free,
Nonpunitive
Environment

Sebagus apapun upaya ,

pencegahan medication error
tetap membutuhkan
kewaspadaan internal

RANTAI PELAYANAN OBAT

1.Pabrik

5.Penulisan
resep

Pemesanan
apotik

6.Penerimaan
resep

2.Penerimaan

7.Status & data

pasien

3.Penyimpanan
di gudang
Distribusi4.Penyimpanan
di R.Racik
MEDICATION

ERROR

COUNSELING OBAT

10.Penyiapan
obat

8.Screening resep
9. Etiket

11Pemanggilan pasien
12.Penyerahan
obat
13Inform/Counselin
g
Pemahaman

Monitoring

Ketaatan

Outcome

Keterangan
Screening resep
:
Administrasi
error
Pharmaceutica
l error
HK 2002
Clinical error

PENCEGAHAN MEDICATION
ERROR
1.PABRIK:
inventarisasi obat-obat dengan nama
mirip & kemasan mirip beri warning.
Ada tulisan yang tidak jelas di kemasan
untuk doses yang berbeda

2. PENERIMAAN OBAT:

pencatatan no batch & ED dll

3. PENYIMPANAN di GUDANG:

beri warning kemasan mirip.

4. PENYIMPANAN di RUANG RACIK

Pisahkan obat-obat berbahaya ( mis. obat
diabetes)
Beri tanda obat-obat yang mirip
kemasannya

5. PENULISAN RESEP:
kalau tidak jelas, lebih baik bertanya walau
dianggap bodoh daripada menebak-nebak.
Pelihara komunikasi dengan dokter dan
perawat dengan baik

6. PENERIMAAN RESEP:
Resep ditukar dengan nomor tunggu,

7. STATUS & DATA PASIEN

Penamaan pasien
Nama Ortu anak-anak/nama suami pasien
Alamat lengkap: RT/RW, HP/no telpon dll
Status pasien : menentukan penagihan

8. SCREENING RESEP
Administration Error
Pharmaceutical Error
Clinical error

9.ETIKET
Cek ulang penulisan di etiket, cek terhadap
resep, cek terhadap obat (segitiga emas)

10. PENYIAPAN OBAT

Lama penyiapan menentukan terjadinya
medication error (waktu cepat
kemungkinan medication error makin besar)
Tempat kerja
Tata cara kerja , racikan dll
Segitiga emas: Resep-etiket-obat

11.PEMANGGILAN PASIEN
Panggil sesuai resep (2 nama)
Cocokkan dengan nomor tunggu

12. PENYERAHAN OBAT

Tukar dengan nomor tunggu
Konfirmasi nama, alamat , kondisi pasien

13. INFORMASI/COUNSELING
3 Prime Questions
Perbaiki komunikasi dengan pasien
Dokumentasi counseling

Alur PELAYANAN RESEP di Apotik

Depo
Ada
masalah

R/

Farmasi

Pasien

no

Nomor
tunggu

Skrining Resep
tidak ada masalah

R/

DOKTER

Resep

R/

R/

Persetujuan pasien
Pencetakan etiket
Penyiapan obat +
pemasangan etiket
Pemeriksaan
Penyerahan Obat

Depo
Farmasi

Informasi &
Verifikasi

no

Pasien

QUALITY CONTROL RESEP

(Penanganan Koreksi Resep)
Pelayanan
Resep
PEMERIKSAAN PERTAMA
OLEH APOTEKER FRONT

R/

PENYERAHAN OBAT KE
PASIEN

R/

PEMERIKSAAN KEDUA
OLEH APOTEKER BACK
BETUL

R/

R/

ARSIP
RESEP

R/

SALAH
R/

DISKUSI ANTAR
APOTEKER

KONSULTASI
DOKTER

KOREKSI RESEP

KONFIRMASI
PETUGAS

Menyusul
ke alamat
Pasien

SOUND ALIKE
jantung

LANOXIN

LOXONIN

Analgesi
k,
antirheu
matik.

antiulcer LOSEC

LASIX

antiemeti CHLORPR
k,
OMAZIN
antiverti
go
antipsiko

CHLORPR
OPAMID

diuretik
a
Antidiab
et

HIGH-ALERT MEDICATIONS
OBAT ANTIDIABETES oral
- Banyak interaksi (warfarin, digoxin, obat
tiroid, beta blocker) hipoglikemi
- Bila tidak dilakukan perubahan doses
bila pasien diet, exercise hipoglikemi
- Bila keliru diberikan pada pasien non
diabet hipoglikemi koma.

Errors reports (USA)

91
epinephrin V
e
heparin
V
lidocaine
V
KCl
V
Cefazolin V
Ampicillin V
Morphin
V
SO4
Phenytoin V

93

V
V
V

94

95 96 97 98

V
V
V

V
V
V

V
V
V
V

KONSULTASI KE DOKTER
Signa tidak lazim
Tulisan tidak jelas
Tidak ditulis kekuatan obat, signa,
bentuk sediaan
Nama obat salah
Doses
Duplikasi
Kombinasi obat tidak lazim dll

HINDARI
Bila ada order /R .dokter yang
dipertanyakan, hindari cara pikir:
Ini adalah yang diorder dokter
Ini adalah kasus khusus
Kata pasiennya sudah biasa seperti ini
Kita biasa memberikan seperti ini

Pustaka
American Society of Hospital Pharmacists:
Practice Standards of ASHP 19941995:Medication Errors in Hospital
Cohen MR.Medication Errors, The American
Pharmaceutical Association 1999
Cipole R.J, Strand LM, Morley PC,
Pharmaceutical care Practice 1998, McGraw
Hill
Coleman C.C, Medication Errors. WyethAyerst Laboratories.
Harlina K, Tri Asti I, Ni Nyoman SMH, menuju
Zero Defect sebagai pendekatan pelayanan
farmasi yang baik, Bandung 2000

 Crane V.S., New perspectives on

preventing medication errors and adverse
drug events, Am J Health-Syst Pharm- Vol
57 Apr 1,2000
Simmons R.L., Reducing medical errors: An
Organizational Approach, Pharmacy &
Therapeutic