Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN PENDAHULUAN

KELAINAN LETAK JANIN


DEPARTEMEN MATERNITAS
RUANG PONEK RSUD NGUDI WALUYO WLINGI

Oleh:
Shofi Khaqul Ilmy
NIM: 105070200131010

PROGAM PROFESI NERS


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015

I DEFINISI
Letak sungsang merupakan keadaan di mana janin terletak memanjang/
membujur dengan kepala di fundus uteri dan bokong di bagian bawah kavum
uteri.
Letak sungsang merupakan letak membujur dengan kepala janin di fundus
uteri (Manuaba, 2001 : 237).
Letak sungsang adalah janin yang letaknya membujur atau memanjang
dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong di bawah (Mochtar, 1998 :
350).
Presentasi sungsang terjadi bila bokong atau tungkai janin berpresentasi
ke dalam pelvis ibu (Hacker, 2001 : 254).
Letak sungsang adalah keadaan dimana janin terletak memanjang dengan
kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri
(wiknjosastro, 2006 : 606).
II EPIDEMIOLOGI
Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan
tunggal. Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang di
mana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya
Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan
presentasi bokong sebanyak 4-4,5%. Mortalitas perinatal: kematian perinatal 13
kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas
perinatal: 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini
dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab
utama kematian perinatal pada presentasi bokong: hipoksia, trauma persalinan,
prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada
presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala.
III

KLASIFIKASI
Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:
-

Presentasi bokong murni (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong


akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga
ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada
pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.

Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) (5-10%). Pada


presentasi bokong kaki sempurna di samping bokong dapat diraba kaki,
menunjukkan bahwa panggul dan kaki janin dalam keadaan fleksi.

Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or


footling) (10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya
terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat
ke atas, sehingga bagian terendah adalah kaki.

IV

ETIOLOGI
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang

diantaranya ialah prematuritas, multiparitas, hamil kembar, hidramnion atau


oligohidramnion, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga
disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus
(malformasi) atau jika terdapat tumor dalam rongga panggul. Plasenta yang
terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang,
karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah fundus. Tali pusat yang
pendek juga dapat menyebabkan letak sungsang. Kelainan fetus juga dapat
menyebabkan letak sungsang seperti malformasi CNS, hidrosefalus, IUGR,
massa di leher, aneuploidi.
VPATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah
air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan
leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi
kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin
tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong
dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa
untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala
berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian
dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak
sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian
besar ditemukan dalam presentasi kepala.3

VI

TANDA DAN GEJALA


Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan

bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa
penuh dibagian atas (subkostal) dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah.
Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya.
Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang.
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa
Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala.
Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV
teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat
dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat
digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan
setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus.
Pemeriksaan untuk dapat membedakan bokong dengan muka yaitu
dengan memasukkan jari, bila teraba anus akan ada rintangan otot, sedangkan
bila teraba mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan,
mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis
iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki
dapat di raba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak
sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong.2
VII

DIAGNOSIS
1

Data Subjektif
a

Pasien merasa perutnya terasa penuh di bagian atas.

Gerakan janin terasa lebih banyak di bagian bawah pusat.

Ibu merasa tidak nyaman karena seringnya benda keras (kepala)


mendesak tulang iga.

Data Objektif
1

Pemeriksaan luar
a

Pemeriksaan obstetri

Leopold I: menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa


yang terdapat di fundus, memastikan letak janin longitudinal.

Leopold III: teraba bagian lunak dan kurang bundar.

Denyut jantung janin

DJJ ditemukan setinggi, di atas dan disamping umbilikus, akan


tetapi jika sudah terjadi engagement maka DJJ terdengar paling
keras di bawah umbilicus.
2

Pemeriksaan dalam (vaginal toucher)


Apabila air ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong.
Tanda-tandanya, yaitu adanya kedua tuber ossis iskii, ujung os
sakrum, anus.

Pemeriksaan penunjang
Ultrasonografi.

VIII

DIAGNOSIS BANDING
Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan

dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih
ditemukan kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak
sungsang akan didapatkan saat jari dimasukkan dan meraba ke dalam anus,
akan teraba rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii membentuk garis
lurus. Pada letak muka, jari saat masuk akan teraba mulut, tulang rahang dan
alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga.
Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan.
IX

MEKANISME PERSALINAN
Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:
Tipe dari presentasi bokong:
a) Presentasi bokong (frank breech)
b) Presentasi bokong kaki sempurna
(complete breech)
c)

Presentasi

sempurna

dan

bokong

kaki

tidak

presentasi

kaki

(incomplete or footling)

Bokong masuk ke pintu atas panggul


dalam posisi melintang atau miring.
Setelah trokanter belakang mencapai
dasar panggul, terjadi putaran paksi
dalam sehingga trokanter depan berada
di bawah simfisis.

Penurunan bokong dengan trokanter


belakangnya

berlanjut,

sehingga

distansia bitrokanterika janin berada di


pintu bawah panggul.

Terjadi persalinan bokong, dengan


trokanter depan sebagai hipomoklion.
Setelah trokanter belakang lahir, terjadi
fleksi lateral janin untuk persalinan
trokanter

depan,

sehingga

seluruh

bokong janin lahir.


Jika bokong tidak mengalami kemajuan
selama kontraksi berikutnya, episiotomi
dapat dilakukan dan bokong dilahirkan
dengan traksi ke bawah perut.

Terjadi

putar

paksi

luar,

yang

menempatkan punggung bayi ke arah


perut ibu.

Penurunan

bokong

berkelanjutan

sampai kedua tungkai bawah lahir.

Jika kaki janin telah keluar, penolong dapat menyusupkan tangan sepanjang
kaki anterior dan melahirkan kaki dengan
flexi dan abduksi sehingga bagian badan
lainnya dapat dilahirkan.

Bahu janin mencapai pelvic 'gutter' (jalan


sempit) dan melakukan putar paksi dalam
sehingga
pada

diameter

diameter

biacromion

terdapat

anteroposterior

diameter

pelvic bagian luar. Secara simultan, bokong


melakukan rotasi anterior 90 derajat. Kepala
janin kemudian masuk ke tepi pelvik, sutura
sagitalis

berada

pada

tepi

diameter

transversal. Penurunan ke dalam pelvic


terjadi dengan flexi dari kepala.
Jenis-jenis persalinan sungsang antara lain persalinan pervaginam dan
persalinan perabdominam (seksio sesarea). Berdasarkan tenaga yang dipakai
dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3,
yaitu:
a

Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan


kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut cara Bracht.

Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin


dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian
lagi dengan tenaga penolong.

Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya


dengan memakai tenaga penolong.6

A Pertolongan Persalinan Pervaginam


Sebelum mengambil keputusan untuk memilih persalinan sungsang
pervaginam, syarat-syarat berikut sebaiknya dipenuhi:
-

Dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas seksio sesarea.

Pelvimetri klinis yang adekuat.

Bayi tidak terlalu besar atau kecil (estimasi berat bayi 2500-4000 gram).

Kepala dalam posisi fleksi.6


Kontraindikasi persalinan sungsang pervaginam:

Prolaps tali pusat.

IUGR atau makrosomia.

Presentasi selain frank breech atau complete breech.

Anomali fetus.6
Persalinan sungsang pervaginam memiliki beberapa risiko di antaranya

anoksia intra dan ekstrauterin, perdarahan intrakranial, fraktur dan dislokasi,


kerusakan otot dan saraf terutama otot sternomastoid dan pleksus brachialis,
ruptur organ abdomen, serta edema genital ibu dan memar atau lecet.6
1

Persalinan spontan (cara Bracht)


Cara Bracht terdiri atas beberapa tahap antara lain:
1

Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat.

Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya
mulut. Pada fase ini kepala janin masuk PAP sehingga kemungkinan tali
pusat terjepit.

Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh
kepala lahir. Kepala keluar dari ruangan bertekanan tinggi (uterus) ke dunia
luar yang tekanannya lebih rendah sehingga kepala harus dilahirkan
perlahan-lahan untuk menghindari perdarahan intrakranial.
Teknik:

Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan


sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan
kelahiran janin harus selalu disediakan cunam Piper.

Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berada di depan vulva. Ketika
timbul his, ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada
saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin
intramuskuler.

Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong


lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong
sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jani-jari lain memegang panggul.

Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna


mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke
punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan
tarikan, sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan
janin. Bersamaan dengan dilakukannya hiperlordosis, seorang asisten
melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu
panggul. Dengan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir pusar, perut,
badan lengan, dagu, mulut dan akhirnya kepala.

Janin yang baru lahir segera diletakkan di perut ibu. Bersihkan jalan nafas
dan rawat tali pusat.
Keuntungan: Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena

tangan penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang
paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
Kerugian: Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan
letak sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi pada keadaan
panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya
lengan menjungkit atau menunjuk.7
2

Prosedur manual aid


Indikasi: Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami

kegagalan, misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala.


Tahapan-tahapan prosedur manual aid sebagai berikut:
1

Tahap pertama: lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan


kekuatan dan tenaga ibu sendiri (cara Bracht).

Tahap kedua: lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara:
a

Klasik (Deventer)

Mueller

Lovset

Bickenbach.

Tahap ketiga: lahirnya kepala, dapat dengan cara:


a

Mauriceau (Veit-Smellie)

Najouks

Wigand Martin-Winckel

Prague terbalik

Cunam piper

Masing-masing teknik tahap kedua adalah sebagai berikut:


a

Cara klasik

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan
belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sakrum),
kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simpisis. Kedua kaki
janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan
dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.
Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti
kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah
mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin
diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga
punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan
dilahirkan. Keuntunga cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada
semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi
di dalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang
dapat menimbulkan infeksi.7
b

Cara Mueller

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu
dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu

dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuropelvik yaitu kedua
ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada
krista iliaka dan jari-jari lain mencengkeram bagian depan. Kemudian badan
ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah
simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah
bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang
lahir. Tangan penolong tidak masuk kedalam jalan lahir sehingga mengurangi
infeksi.7
c

Cara Lovset

Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin


dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah
sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah
simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Keuntungannya yaitu sederhana dan
jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahay
infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan
primigravida, janin besar, panggul sempit.7
d

Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan

cara klasik.
Tahap ketiga ialah melahirkan kepala yang menyusul (after coming head).
Masing-masing teknik tahap ketiga adalah sebagai berikut:
a

Cara Mauriceau

Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam


jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari
keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher.
Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin
menunggang

kuda.

Jari

telunjuk

dan

jari

ketiga

penolong

yang

lain

mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik


kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi
kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram
leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala
dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut
lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya
seluruh kepala janin.7
b

Cara Naujoks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong

tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang


mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan
dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak
dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.7
c

Cara Prague Terbalik

Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang
dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong
mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak
tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan
kaki, kemudian ditarik ke atas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin
sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion,
kepala janin dapat dilahirkan.7
d

Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua
lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke
atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam
piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya
saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha
belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan
dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka,
dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.7

Prosedur ekstraksi sungsang


a

Teknik ekstraksi kaki

Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan


menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi
dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang
diluar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi
pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari
vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik
curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian
tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan
pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan
bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya
dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik curam ke bawah
sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya
dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.7

Teknik ekstraksi bokong


Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah

berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan
penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait
dan ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka

jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam
kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara
femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.7
B Persalinan Perabdominam
Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan
yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak
sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Angka
survival ditemukan lebih tinggi pada persalinan perabdominam.8 Namun hal ini
tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam.
Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila:
1

Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi


feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros 3).

Arti nilai:

3 : persalinan perabdominam

4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila


nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam.

>5 : dilahirkan pervaginam.

Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.

Didapatkan distosia.

Umur kehamilan:

Prematur (EFBW=2000 gram)

Post date (umur kehamilan 42 minggu)

Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan).

Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, nilai sosial janin
tinggi.
6

Komplikasi kehamilan dan persalinan:


-

Hipertensi dalam persalinan

Ketuban pecah dini

XPENTALAKSANAAN
Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa daripada letak
sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital,
kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka
dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada
kontraindikasi).2

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada


umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena
kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah
minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air
ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak
janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik.
Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit, perdarahan
antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa.2,4,9 Keberhasilan versi luar
35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas,
usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat prediksi
keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bishop skor (Bishop-like
score).

Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9. Kalau versi
luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan
narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain: narkosis harus
dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya
tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi
luar.4
Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan
dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama
hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi
seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam
rongga panggul.4 Pada kasus di mana versi luar gagal/ janin tetap letak
sungsang, maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada
letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria).
Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan
bokong.2,4 Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna
(complete breech) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri klinis yang
adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan
indikasi CPD, kepala fleksi.
Prosedur Versi
Versi adalah prosedur untuk melakukan perubahan presentasi janin
melalui manipulasi fisik dari satu kutub ke kutub lain yang lebih menguntungkan
bagi berlangsungnya proses persalinan pervaginam dengan baik.10 Klasifikasi
versi antara lain:

Berdasarkan arah pemutaran:

Versi sepalik: merubah bagian terendah janin menjadi presentasi kepala.

Versi podalik: merubah bagian terendah janin menjadi presentasi bokong.

Berdasarkan cara pemutaran

Versi luar (external version) proses pemutaran kutub tubuh janin


dimana proses manipulasi seluruhnya dilakukan di luar kavum uteri.
Indikasi: letak bokong pada kehamilan 36 minggu atau lebih dan letak
lintang pada kehamilan 34 minggu atau lebih.10
Syarat:
-

Janin dapat lahir pervaginam atau diperkenankan untuk lahir


pervaginam (tidak ada kontraindikasi). Syarat partus pervaginam
pada letak sungsang: janin tidak terlalu besar, tidak ada suspek CPD,
tidak ada kelainan jalan lahir.

DJJ baik.

Bagian terendah janin masih dapat dikeluarkan dari pintu atas


panggul (belum engage).

Dinding perut ibu cukup tipis dan lentur sehingga bagian-bagian


tubuh janin dapat dikenali (terutama kepala) dan dapat dirasakan dari
luar dengan baik.

Selaput ketuban utuh.

Pada parturien yang sudah inpartu: dilatasi serviks kurang dari 4 cm


dengan selaput ketuban yang masih utuh.

Pada ibu yang belum inpartu: pada primigravida usia kehamilan 3436 minggu; pada multi gravida usia kehamilan lebih dari 38 minggu.10

Kontraindikasi:
-

Ketuban pecah.

Perdarahan antepartum pada plasenta previa atau plasenta letak


rendah, usaha memutar janin dikhawatirkan akan menyebabkan
plasenta

lepas

perdarahan.

dari

insersionya

sehingga

akan

menambah

Hipertensi pada penderita hipertensi pada umumnya sudah terjadi


perubahan

pembuluh

arteriole

plasenta

sehingga

manipulasi

eksternal dapat semakin merusak pembuluh darah tersebut.


-

Cacat uterus jaringan parut akibat seksio sesaria atau miomektomi


pada mioma intramural merupakan lokus minoris resistancea yang
mudah mengalami ruptura uteri.

Kehamilan kembar.

Primi tua, nilai sosial anak yang tinggi atau riwayat infertilitas,
insufisiensi plasenta atau gawat janin.

Plasenta letak anterior.

IUGR.10

Faktor yang menentukan keberhasilan tindakan versi luar:


-

Paritas.

Presentasi janin.

Jumlah air ketuban.10

Faktor yang mempengaruhi terjadinya kegagalan tindakan versi luar:


-

Bagian terendah janin sudah engaged.

Bagian janin sulit diidentifikasi (terutama kepala).

Kontraksi uterus yang sangat sering terjadi.

Hidramnion.

Tali pusat pendek.

Kaki janin dalam keadaan ekstensi.10

Teknik:
1

Versi luar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas tindakan SC


emergensi

dan

dilakukan

atas

persetujuan

penderita

setelah

mendapatkan informasi yang memadai dari dokter.


2

Sebelum melakukan tindakan VL, lakukan pemeriksaan ultrasonografi


untuk:
-

Memastikan jenis presentasi

Jumlah cairan amnion

Kelainan kongenital

Lokasi plasenta

Ada atau tidaknya lilitan tali pusat

Sebelum

melakukan

tindakan

VL,

harus

dilakukan

pemeriksaan

kardiotokografi (non-stress test) untuk memantau keadaan janin.


4

Pasang IV line sambil dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan


darah lengkap (persiapan bilamana harus segera dilakukan tindakan
seksio sesaria).

Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih.

Berikan terbutaline 0.25 mg subkutan sebagai tokolitik atau salbutamol


0.5 mg i.v pelan pelan selama 5 menit.
Tahap mobilisasi: mengeluarkan bagian terendah janin dari panggul.

Ibu berbaring terlentang atau posisi Trendelenburg ringan dengan posisi


tungkai dalam keadaan fleksi pada sendi paha dan lutut.

Perut ibu diberi bedak atau jeli.

Penolong berdiri disamping kanan dan menghadap ke arah kaki ibu.

Dengan kedua telapak tangan diatas simfisis menghadap ke bagian


kepala.
Tahap eksenterasi: membawa bagian terendah ke fossa iliaka.

Setelah diluar panggul, bokong ditempatkan pada salah satu dari fossa
iliaka agar radius putaran tidak terlalu jauh.
Tahap rotasi: memutar janin ke kutub yang dikehendaki.

Pada waktu akan melakukan rotasi penolong menghadap ke arah muka ibu

Satu tangan memegang bokong (bagian terendah) dan tangan lain


memegang kepala; dengan gerakan bersamaan dilakukan rotasi sehingga
janin berada presentasi yang dikehendaki.

Tahap fiksasi: mempertahankan presentasi janin agar tidak kembali


presentasi semula (pemasangan gurita).10

Kriteria versi luar dianggap gagal:


-

Ibu mengeluh nyeri saat dilakukan pemutaran.

Terjadi gawat janin atau hasil NST memperlihatkan adanya gangguan


terhadap kondisi janin.

Bagian janin tidak dapat diidentifikasi dengan baik oleh karena sering
terjadi kontraksi uterus saat dilakukan palpasi.

Terasa hambatan yang kuat saat versi.10


Komplikasi versi luar:

Solutio plasenta

Ruptura uteri

Emboli air ketuban

Hemorrhagia fetomaternal

Isoimunisasi

Persalinan preterm

Gawat janin dan IUFD


Versi internal (internal version): manuver berupa versi podalik pada kala II

melalui manipulasi intrauterin (biasanya diikuti dengan tindakan ekstraksi kaki


sehingga lazim disebut tindakan versi ekstraksi). Manuver ini sangat berbahaya
dan hanya dilakukan pada gemelli anak kedua yang ukuran tubuhnya tidak
terlalu besar.10
Gambar-gambar berikut mengilustrasikan tindakan versi:

Gambar 1. Versi luar

Gambar 2. Versi dalam

Gambar 3. Versi Braxton Hicks

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


KELAINAN LETAK
A.
1.
2.
3.
4.
5.

Pengkajian
Aktifitas / Istirahat : Melaporkan keletihan, kurang energy, Letargi, penurunan
penampilan
Sirkulasi : Tekanan darah dapat meningkat
Eliminasi : Distensi usus atau kandung kencing mungkin ada
Integritas ego : Mungkin sangat cemas dan ketakutan
Nyeri / Ketidaknyamanan
Dapat terjadi sebelum awitan(disfungsi fase laten primer) atau setelah persalinan
terjadi (disfungsi fase aktif sekunder).
Fase laten persalinan dapat memanjang : 20 jam atau lebih lama pada nulipara
(rata- rata adalah 8 jam), atau 14 jam pada multipara (rata rata adalah 5
jam)

6.

Keamanan
Dapat mengalami versi eksternal setelah gestasi 34minggu dalam upaya
untukmengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala
Pemeriksaan vagina dapat menunjukkan janin dalam malposisi (mis.,dagu wajah,
atau posisi bokong)
Penurunan janin mungkin kurang dari 1 cm/jam padanulipara atau kurang dari 2
cm/jam pada multipara

7.

Seksualitas
Dapat primigravida atau grand multipara. Uterus mungkin distensi berlebihan
karena hidramnion, gestasi multipel,janin besar atau grand multiparit

8.

Pemeriksaan Diagnosis
Tes pranatal : dapat memastikan polihidramnion, janin besar atau gestasi
multiple
Ultrasound atau pelvimetri sinar X : Mengevaluasi arsitektur pelvis,presentasi
janin ,posisi dan formasi.

B.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Nyeri (akut) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir
2. Risiko tinggi cedera terhadap maternal berhubungan dengan obstruksi pada
penurunan janin
3. Risiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi janin
4. Koping individual tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi

C.

INTERVENSI

Dx1 : Nyeri (akut ) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir
ditandai dengan : Peningkatan tonus otot, pengungkapan, Prilaku distraksi
(gelisah, meringis, menangis),wajah menunjukan nyeri.
Kriteria Evaluasi :
Berpartisipasi dalam perilaku untuk menurunkan sensasi nyeri dan meningkatkan
kanyamanan
Tampak rileks diantara kontraksi
Melaporkan nyeri berulang / dapat diatasi
INTERVENSI
RASIONAL
Buat
upaya
yang
Jawaban

menghilangkan rasa takut dan

untuk

peningkatan pemahaman

merasa

nyaman

Mendorong

relaksasi

dan

Berikan instruksi dalam tehnik

memberikan

klien

cara

pernafasan sederhana

mengatasi

Anjurkan

klien

tingkat ketidaknyamanan.

tehnik

relaksasi.

menggunakan
Berikan

Relaksasi

mengontrol

dapat

membantu

menurunkan

Berikan tindakan kenyamanan

rasa takut,yang memperberat

(mis.

nyeri

Masage,

gosokan

punggung,

sandaran

bantal,

pemberian

kompres

sejuk,

Anjurkan

dan

analgetik

:
saat

dan

dan

menghambat

kemajuan persalinan

Meningkatkan

posisi

tegangan dan ansietas dan

klien

meningkatkan

dan

koping

dan

kontrol klien

penyelarasan EFM
Kolaborasi

tegangan

relaksasi,menurunkan

bantu

dalamperubahan

dan

instruksi bila perlu

pemberian es batu)

dapat

memungkinkanklien/pelatih
mengajukan pertanyaan

pertanyaan

Berikan
dilatasi

obat

Mencegah

dan

membatasi

keletihan otot, meningkatkan

dan

sirkulasi

kontaksi terjadi

Menghilangkan
meningkatkan
koping

relaksasi

dengan

memungkinkan
focus

nyeri,
dan

kontraksi,
klien

tetap

Dx2 : Risiko tinggi cedera terhadap meternal berhubungan dengan obstruksi


mekanis pada penurunan janin
Kriteria Evaluasi :
1)

Tidak terdapat cedera pada ibu


INTERVENSI
Tinjau ulang riwayat persalinan,

awitan, dan durasi

kemungkinan

Evaluasi tingkat keletihan yang

kebutuhan

menyertai,

serta

diagnostik, dan intervensi yang

istirahat

sebelum

aktifitas

dan

ibu

yang

berlebihan

manual atau secara elektronik

atau

Catat penonjolan , posisi janin

persalinan lama

Tempat

klien

pada

mungkin

akibat

dari

Disfungsi kontraksi memperlama


persalinan,meningkatkan

posisi

tirah baring dan ambulasi sesuai

risiko

komplikasi maternal / janin

Indikator kemajuan persalinan ini

toleransi

dapat mengidentifikasi timbulnya

Gunakan rangsang putting untuk

penyebab persalinan lama

menghasilkan oksitosin endogen.

Kelelahan

menimbulkan disfungsi sekunder

rekumben lateral dan anjurkan

pemeriksaan

Kaji pola kontraksi uterus secara

dan presentasi janin

penyebab,

tepat

awitan

persalinan

RASIONAL
Membantu dalam mengidentifikasi

Kolaborasi

Bantu

Relaksasi dan peningkatan perfusi


uterus dapat memperbaiki pola

untuk

persiapan seksio sesaria sesuai

hipertonik.

indikasi, untuk malposisi

membantu

Ambulasi

dapat

kekuatan

grafitasi

dalam merangsang pola persalinan


normal dan dilatasi serviks

Oksitosin perlu untukmenambah


atau memulai aktifitas miometrik
untuk pola uterus hipotonik

Melahirkan sesaria diindikasikan


malposisi

yang

tidak

mungkin

dilahirkan secara vagina


Dx3 : Risiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi
janin

Kriteria Evaluasi :
1. Menunjukan DJJ dalam batas normal dengan variabilitas baik tidak ada deselerasi
lambat
INTERVENSI
Kaji DDJ secara manual atau

RASIONAL
Mendeteksi

respon

elektronik,perhatikan

seperti

variabilitas

variabilitas,perubahan periodik dan

berlebihan, bradikardi & takikardi,

frekuensi dasar.

yang mungkin disebabkan oleh

Perhatikan

tekanan

stres,

uterus

asidosis,

atau

Tekanan kontraksi lebih dari 50

bila tersedia

mmHg

Kolaborasi : Perhatikan frekuenasi

mengganggu

kontraksi uterus. beritahu dokter

ruang intravilos

bila frekuensi 2 menit atau kurang

yang

sepsis

selamaistirahat dan fase kontraksi


melalui kateter tekanan intrauterus

hipoksia,

abnormal,

menurunkan

atau

oksigenasi

dalam

Kontraksi yang terjadi setiap 2

Siapkan untuk metode melahirkan

menit

yang paling layak, bila bayi dalam

memungkinkan

presentasi bokong

adekuat dalam ruang intravilos

Atur pemindahan pada lingkungan


perawatan

akut

bila

atau

Presentasi

kurang

tidak

oksigenasi

ini

meningkatkan

risiko, karena diameter lebih besar

malposisi

dari jalan masuk ke pelvis dan

dideteksi klien dengan PKA

sering

memerlukan

kelahiran

secara seksio sesaria

(Rasional : Risiko cedera atau


kematian janin meningkat dengan
malahirkan

pervagina

bila

presentasi selain vertex


Dx4 : Koping individual tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi
Kriteria Evaluasi :
Mengungkapkan pemahaman tentang apa yang terjadi
Mengidentifikasi /menggunakan tehnik koping efektif
INTERVENSI
RASIONAL
Tentukan kemajuan persalinan ,
Persalinan
kaji

derajat

nyeri

dalam

berakibat

yang

lama

keletihan

yang
dapat

hubungannya dengan dilatasi /

menurunkan kemampuan klien

penonjolan

untuk mengatasi atau mengatur

Kenali

realitas

keluhan

akan nyeri/ ketidaknyamanan

Ketidaknyamanan

dan

dapat

dan pelatih perhatikan adanya

kurangnya kemajuan yang tidak

frustasi

dikenali

Berikan informasi faktual tentang

disfungsional

disalahartikan

nyeri

Tentukan tingkat ansietas klien

apa yang terjadi

kontraksi

klien

sebagai

Ansietas

yang

pada
masalah

berlebihan

Berikan tindakan kenyamanan

meningkatkan

dan pengubahan posisi klien.

adrenal/pelepasan katekolamin,

Anjurkan

menyebabkan

penggunaan

tehnik

aktifitas
ketidak

relaksasi dan pernafasan yang

seimbangan endokrin, kelebihan

dipelajari

epinefrin menghambat aktifitas


miometrik

Dapat
ansietas

membantu
dan

reduksi

meningkatkan

koping

Menurunkan

ansietas,

meningkatkan kenyamanan, dan


membantu

klien

situasi secara positif

mengatasi

DAFTAR PUSTAKA
Cunningham FG. Breech Presentation and Delivery. In: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL,
Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics. 22nd ed. New York: Mc Graw Hill
Medical Publishing Division; 2005: 509-36.
Deutsch A, Salihu HM, Lynch O, Phillip J, Belogolovkin M, Belogolovkin V. Cesarean delivery
versus vaginal delivery: impact on survival and morbidity for the breech fetus at the
threshold of viability. Journal of Maternal-Fetal dan Neonatal Medicine 2011 May; 24(4):
713-7. Available at: http://informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/14767058.2010.516287.
Accessed August 29, 2014.
Gabbe SG. Malpresentation. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: Normal
and Problem Pregnancies. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone Ltd; 2000: 478-90.
Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and outcome of 699 term
singleton breech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002 Dec; 187(6):
1694-8.

Accessed

August

29,

2014.

Available

at:

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002937802004921.
Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ, Azziz R, Alexander CJ, Bashore RA, et al. Multifetal
Gestation and Malpresentation. In: Merritt J, Abshire C, eds. Hacker and Moores
Essentials of Obstetrics and Gynecology. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010:
167.
Kotaska A, Menticoglou S, Gagnon R, Farine D, Basso M, Bos H, et al. Vaginal delivery of
breech presentation. Int J Gynecol Obstet 2009 Nov; 107(2): 169-76. Accessed August 29,
2014. Available at: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S002072920900349X.
Saifuddin AB, Aristiarini A, Kaptiningsih A, Azwar A, Waspodo D, Adriaansz G, et al. Versi luar
dan Versi ekstraksi. Buku Acuan Nasional: Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
Saifuddin AB, Adriaansz G, Wiknjosastro GH, Waspodo D, editors. 1st ed. Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta, 2006. P. 470-5.
Siswishanto R. Malpresentasi dan Malposisi. In: Prawirohardjo S, Saifuddin AB, Rachimhadhi T,
Wiknjosastro GH, eds. Ilmu Kebidanan. 4th ed. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 2010: 588-97.
Syamsuddin KA. Kedudukan Janin Intrauterin. In: Prawirohardjo S, Saifuddin AB, Rachimhadhi
T, Wiknjosastro GH, eds. Ilmu Kebidanan. 4th ed. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 2010: 205-7.

Whitehead E. Vaginal Breech Delivery. East Lancashire Hospitals NHS Trust; 2010. Accessed
August

29,

2014.

%20DELIVERY.pdf.

Available

at:

http://www.eastlancsdue.nhs.uk/images/BREECH