01

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS

PEMILIHAN BUPATI/WALIKOTA* PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: .

Jenis Kelamin

: .

Tempat, Tanggal Lahir

: .

Usia

: .

Pekerjaan/Jabatan

: .

Alamat

: .

Dengan
ini
mendaftarkan
diri
sebagai
calon
anggota
Panwaslu
Kabupaten/Kota*..
Provinsi
Jawa
Tengah
berdasarkan
pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Panitia Pengawas Pemilihan Bupati dan
Walikota Di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015 Nomor : 01/TIMSEL-PANWASJTG/XI/2014 tanggal 14 November 2014.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 85 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Tentang Penyelenggara
Pemilu yaitu:
1. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
2. Fotocopi ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh
instansi yang berwenang;
3. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar;
4. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
5. Surat keterangan sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah;
6. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus 1945;
7. Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik;
8. Surat Keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak
lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik;
9. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
10. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu;
11. Surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
selama masa keanggotaan apabila terpilih;
12. Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
Dibuat di : .
Pada tanggal :
Pendaftar,

* diisi sesuai dengan daerah

(.)

02

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN BUPATI/WALIKOTA*
.. PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2015
1. Nama

: .........

2. Jenis Kelamin

: Laki Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia

: .........

4. Pekerjaan / Jabatan

: .........

5. Agama

: .........

6. Alamat

: .........

No. Telp/Hp
7. Status Perkawinan

:
a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. Nama istri/suami *)

8. Riwayat Pendidikan

:a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..

9. Pengalaman Pekerjaan

:a. ..
b. ............................................................
c. ............................................................
d. ............................................................
e. ............................................................

10. Pengalaman Organisasi

: a. .........................................................
b. .........................................................
c. .........................................................
d. .........................................................
e. .........................................................
: ........

11.Penghargaan yang
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai fotocopi bukti-bukti)

12.Karya tulis terkait dengan :...................................................................

Dengan kepemiluan (jika ada) (disertai
fotocopi bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Anggota Panitia Pengawas Pemilihan Bupati/Walikota*
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015.
,,2014
Yang membuat pernyataan

Catatan:

* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.

Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

03
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANGUNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI TAHUN 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: .

Jenis Kelamin

: .

Tempat, Tanggal Lahir

: .

Usia

: .

Pekerjaan/Jabatan

: .

Alamat

: .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun
1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti

pemenuhan

syarat

Calon

Anggota

Panitia

Pengawas

Bupati/Walikota* Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015.

Dibuat di : .
Pada tanggal :
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp .6.000
(.)

*diisi sesuai dengan daerah

Pemilihan

04
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: .

Jenis Kelamin

: .

Tempat, Tanggal Lahir

: .

Usia

: .

Pekerjaan/Jabatan

: .

Alamat

: .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik.
Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan
saya sebagai anggota Panwaslu Kabupaten/Kota*... Provinsi Jawa Tengah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti

pemenuhan

syarat

Calon

Anggota

Panitia

Pengawas

Bupati/Walikota* Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015.

Dibuat di : .
Pada tanggal :
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp .6.000
(.)

*diisi sesuai dengan daerah

Pemilihan

05
SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG
BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM
JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat / Wilayah / Daerah / Cabang..*) Partai

... menerangkan bahwa:
Nama

: .

Jenis Kelamin

: .

Tempat, Tanggal Lahir

: .

Usia

: .

Pekerjaan/Jabatan

: .

Alamat

: .

Berdasarkan

catatan/daftar

bersangkutan

tidak

anggota

Partai ....... yang

lagi berstatus sebagai anggota Partai .... dalam

jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal . Bulan .

Tahun .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Panitia Pengawas Pemilihan Bupati/ Walikota
*.Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015.

Dibuat di : .
Pada tanggal :
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.6.000
(.)
*diisi sesuai dengan daerah

06
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA)
TAHUN ATAU LEBIH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: .

Jenis Kelamin

: .

Tempat, Tanggal Lahir

: .

Usia

: .

Pekerjaan/Jabatan

: .

Alamat

: .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) atau lebih. Apabila terbukti bahwa pernyataan
saya tidak benar, maka saya siap diberhentikan setiap saat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Panitia Pengawas Pemilihan Bupati/Walikota
* Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015.

Dibuat di : .
Pada tanggal :
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.6.000
(.)

*diisi sesuai dengan daerah

07
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: .

Jenis Kelamin

: .

Tempat, Tanggal Lahir

: .

Usia

: .

Pekerjaan/Jabatan

: .

Alamat

: .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai anggota
Panwaslu Kabupaten/Kota* .. Provinsi Jawa Tengah

sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan, dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama
masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan
setiap saat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Panitia Pengawas Pemilihan Bupati/Walikota*
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015.

Dibuat di : .
Pada tanggal :
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.6.000
(.)
*diisi sesuai dengan daerah

08
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI
PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA MILIK
DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: .

Jenis Kelamin

: .

Tempat, Tanggal Lahir

: .

Usia

: .

Pekerjaan/Jabatan

: .

Alamat

: .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota*.. Provinsi Jawa Tengah bersedia tidak menduduki
jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan
Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi
pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Panitia Pengawas Pemilihan Bupati/ Walikota*
. Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015.

Dibuat di : .
Pada tanggal :
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.6.000
(.)
*diisi sesuai dengan daerah

09
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN
DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: .

Jenis Kelamin

: .

Tempat, Tanggal Lahir

: .

Usia

: .

Pekerjaan/Jabatan

: .

Alamat

: .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau
pasangan saya bersedia mengundurkan diri.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Panitia Pengawas Pemilihan Bupati/Walikota*
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015.

Dibuat di : .
Pada tanggal :
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.6.000
(.)
*diisi sesuai dengan daerah