Tabel 1.

Perbandingan definisi dan klasifikasi kasus untuk dengue berdasarkan

WHO 1997/2011 dengan klasifikasi kasus dengue berdasarkan revised DOH
Defenisi kasus dengue berdasarkan
WHO 1997/2011 dan derajat beratnya
Defenisi kasus untuk demam dengue
1. Probable (mungkin)
Penyakit demam akut dengan 2
atau lebih gejala berikut:
Sakit kepala
Nyeri belakang mata
Nyeri sendi
Rash
Manifestasi perdarahan
Leukopenia, dan
Test serologi yang mendukung
2. Confirmed (demam dengue)
Kasus dikonfirmasikan dengan
kriteria laboratorium

Defenisi kasus untuk DHF

Gejala-gejala berikut harus ada:
1. Demam, atau riwayat demam
paling tidak 2-7 hari, sering
bifasik
2. Adanya bukti/tanda-tanda
perdarahan , paling tidak 1 dari
gejala berikut:
- Test torniquet positif
- Ptechia, echimosis, purpura
- Mucosa berdarah, perdarahan
GIT
- Hematemesis atau melena
3. Trombositopenia (<
100.000/mm3)
4. Adanya tanda-tanda kebocoran
plasma akibat peningkatan
permeabilitas vaskuler,
bermanifestasi paling tidak 1
dari gejala berikut:
- Peningkatan hematokrit >20%

Klasifikasi dengue berdasarkan DOH/PPs

2011 yang direvisi dan derajat beratnya
Defenisi kasus untuk dengue tanpa
tanda bahaya
1. Probable dengue
Tinggal di atau bepergian ke area
endemis dengue; dengan demam,
ditambah 2 dari gejala berikut:
- Sakit kepala
- Lemah
- Nyeri otot
- Nyeri sendi
- Nyeri belakang mata
- Anorexia
- Mual
- Muntah
- Diare
- Flush skin
- Rash (ptechial, Herman;n
sign)
- Test torniquet positif dan
- Hasil lab: paling tidak CBC
dan atau antigen dengue
NS1 atau test antibodi IgM
dengue
2. Confirmed Dengue (Demam
dengue)
- Isolasi kultur virus
- PCR

Defenisi kasus dengue dengan tandatanda bahaya:

Tinggal atau bepergian di daerah
endemis dengue, dengan demam
sampai 2-7 hari ditambah satu dari
gejala berikut:
- Nyeri abdomen
- Muntah yang terus menerus
- Tanda klinis dari akumulasi
cairan
- Perdarahan mukosa
- Lethargi, gelisah
- Pembesaran hati
- Penurunan atau tidak
adanya urin output selama
6 jam
- Lab: peningkatan
hematokrit dan atau

Penurunan hematokrit >20%

mengikuti terapi penggantian
cairan
Tanda-tanda kebocoran plasma
seperti efusi pleura, ascites,
dan hipoproteinemia

Defenisi kasus untuk DSS

4 gejala untuk DHF harus ada,
ditambah tanda-tanda kegagalan
sirkulasi yang bermanifestasi:
Nadi cepat dan lemah, dan tekanan
nadi yang sempit (<20mmHg) atau
dengan gejala: hipotensi dan kulit
dingin lembab serta gelisah
Tingkatan berat DHF/DSS
- DHF grade I
Demam disertai tandadan
gejala-gejala non spesifik
seperti anorexia, muntah, nyeri
perut, manifestasi perdarahan
yang ada hanya torniquet (+)
- DHF grade II
Perdarahan spontan, ditambah
gejala grade I, biasanya pada
kulit atau perdarahan GIT
- DHF grade III
Kegagalan sirkulasi, ditandai
nadi cepat dan lemah; tekanan
darah yang sempit atau
hipotensi dengan ditandai kulit
dingin dan gelisah
- DHF grade IV
Syok dengan tidak terukurnya
nadi dan tekanan darah

penurunan jumlah
trombosit
Confirmed Dengue (Demam dengue)
- Isolasi kultur virus
- PCR

Defenisi kasus untuk dengue berat

Tinggal atau bepergian di daerah
endemis dengue dengan demam
sampai 2-7 hari dan manifestasi klinis
dari gejala dengue dengan atau tanpa
tanda-tanda bahaya; ditambah salah
satu gejala berikut:
- Kebocoran plasma yang
berat
o Syok
o Akumulasi cairan
dengan sesak nafas
- Perdarahan hebat
- Kerusakan organ yang berat
o Hati; AST atau ALT
>1000
o CNS: kejang,
gangguan kesadaran
o Jantung: myocarditis
o Ginjal: contoh gagal
ginjal

MANAJEMEN CAIRAN
1. Manajemen cairan untuk pasien dengan DF/DHF yang tidak dirawat (dengue
tanpa tanda-tanda bahaya)
Pada pasien dengan DF/DHF grade I yang tidak dirawat, rehidrasi oral
harus diberikan berdasarkan berat badan; biasanya menggunakan
rekomendasi ORS

Mengurangi osmolaritas ORS mengandung sodium 50-75mmol/liter

Minuman olahraga (Na)<20meq tidak boleh diberikan

2. Managemen cairan untuk pasien yang dirawat , tanpa syok (DF/DHF grade
I-II tanpa tanda-tanda bahaya)
Sesuai rekomendasi CBC
Cairan isotonis (D5 LRS1 D5 Acetated Ringer D5 NSS/ D5 0,9NaCl)
merupakan cairan yang tepat pada DHF yang dirawat tanpa tandatanda syok
Berikan hanya cairan isotonis seperti 0,9% NaCl atau RL dengan
atau tanpa glucose
Untuk bayi <6bulan: lebih dipilih memakai D5 0,45NaCl (D5 0,45
NaCl dibuat dengan mencampur D5 0,9 Nacl dan D5W sama
banyak); jangan gunakan cairan hipotonis( contoh D5 0,3NaCl)
Cairan iv maintenance dihitung menggunakan metode kebutuhan
kalori (metode Holiday and Segar) atau dihitung berdasarkan berat
badan (metode Ludan)
Rumus ini bisa dipakai untuk menghitung cairan iv yang
dibutuhkan:
TFR = cairan iv maintenance + cairan pengganti untuk
dehidarsi sedang

Dimana volume cairan pengganti untuk dehidrasi sedang dihitung

sebagai berikut:
Bayi

(usia < 12bulan)

Anak yang lebih tua atau dewasa

30ml/kg

50ml/kg

(usia > 12bulan)

Volume cairan yang dihitung tadi diberikan selama 24jam

Contoh penghitungan untuk pasien dengue dengan berat 10kg dan
dehidrasi sedang
o Langkah 1: hitung keperluan cairan total (TFR)
TFR
= cairan maintenance + cairan untuk dehidrasi
sedang
= (100x10kg) + (50x10kg)
= 1000 + 500 = 1500ml
o Langkah 2: hitung ciran yang harus diberikan selama 24
jam
TFR = 1500ml
= 62ml/jam (6 ml/kg/jam)

24jam
Penilaian ulang secara konstan dan periodik di perlukan. Kecepatan
pemberian cairan harus disesuaikan berdasarkan kondisi klinis, vital
signs, urine output dan tingkat hematokrit
Parameter klinis harus dimonitor secara dekat dan berhubungan
dengan hematokrit. Hal ini akan memastikan hidarasi yang
adekuat , menghindari kekurangan atau kelebihan hidarasi
Jika pasien memperlihatkan tanda-tanda perburukan, lihat
manajemen untuk compensated shock atau hipotensive
shock; mana yang sesuai
Untuk menghitung kebutuhan cairan pada pasien overweight,
digunakan berat badan ideal
Cairan maintenance tidak boleh lebih dari 3liter perhari

3. managemen cairan untuk pasien yang dirawat dengan tanda-tanda bahaya

tapi tanpa syok

Tentukan referensi CBC dan HGT sebelum terapi cairan

Hanya berikan cairan isotonis seperti NaCl 0,9% atau RL dengan atau
tanpa glucose
Untuk anak <6bulan, lebih dipilih menggunakan cairan D5 0,45NaCl bila
ada (dibuat dengan mencampurkan D5 0,9 NaCl dan D5W dengan volume
yang sama
Boleh diberikan cairan IV mengandung glukose pada keadaan:
o HGT < 80mg/dl
o Jika HGT tidak ada dan pasien tidak bisa makan dan tampak lemah
Kecepatan pemberian cairan sebagai berikut:
o Mulai dengan 5-7ml/kg/jam untuk 1-2 jam,kemudian
o Turunkan sampai 3-5ml/kg/jam selama 2-4jam, dan kemudian
o Turunkan sampai 2-3 ml/kg/jam atau kurang tergantung respon
klinis
Nilai kembali status klinis dan ulangi CBC (hitung darah lengkap)
Jika nilai Ht sama atau naik Cuma sedikit, teruskan dengan kecepatan
pemberian yang sama (2-3 ml/kg/jam) selama 2-4 jam lagi
Jika ada pemburukan vital signs dan peningkatan Ht yang cepat,
tingkatkan kecepatan pemberian sampai 5-10 ml/kg/jam selama 1-2jam
o Nilai kembali status klinis, ulangi cek ht dan tinjau kecepatan
pemberian infus dengan sesuai
o Berikan volume minimal cairan iv yang diperlukan untuk menjaga
perfusi tetap baik dan urin output sekitar 0,5ml/kg/jam. Cairan iv
biasanya diperlukan hanya untuk 24 sd 48 jam
o Kurangi secara bertahap pemberian cairan iv ketika laju kebocoran
plasma menurun menuju akhir dari fase kritis. Hal ini diindikasi oleh:
Urin output dan atau masuknya cairan per oral adekuat, atau
HCT menurun dibawah nilai batas pada pasien yang stabil

Tabel 5. Hasil lab (ABCS) pada pasien dengan keadaaan syok atau mempunyai
komplikasi, dan pada kasus tanpa perbaikan klinis padahal telah dilakuakan
pemberian cairan pengganti yang adekuat
Singkatan
A- Asidosis

Hasil Lab
Gas Darah (kapiler atau
vena)

B- Bleeding
(perdarahan)

Hitung Darah Lengkap

C- Calcium

Elektrolit, Ca++

D- Blood Sugar

Gula Darah

keterangan
Mengindikasikan syok
yang memanjang. Organ
yang terkait juga harus
diperhatikan : fungsi hati
dan BUN, kreatinin
Jika HCT menurun atau
tidak meningkat, lakukan
crossmatch untuk
kemungkinan melakukan
transfusi darah
Hipokalsemia ditemukan
pada hampir semua
kasus DHF tapi tanpa
gejala. Pada kasus yang
lebih berat atau dengan
komplikasi, suplemen Ca
diindikasikan dengan
dosis 1 ml/kg, dibagi 2
kali pemberian, cairan iv
diperlambat, bisa
diulangi setiap 6jam jika
diperlukan (dosis max
10ml dari Ca Gukonas)
Pada kasus DHF yang
paling berat disertai
hilangnya nafsu makan
dan muntah. Hal ini
menyebabkan terjadinya
hipoglikemia. Pada
beberapa kasus bisa
terdapat hiperglikemia

4. managemen cairan untuk pasien yang dirawat di rumah sakit dengan

compensated syok (DHF grade III)

Compensated syok (tekanan sistolik stabil tapi ada tanda dari kebocoran
plasma hemokonsentrasi atau perfusi menurun)

Box A. Tentukan dasar CBC (a). Resusitasi cairan dengan cairan kristaloid isotonis
10 ml/kg/jam selama 1 jam. Berikan oksigen

Perbaikan:

Ya:
o

BOX B. Berikan cairan iv kristaloid 5-7ml/kg/jam selama 1-2 jam,

kemudian kurangi sampai 3-5ml/kg/jam selama 2-4jam, kemudian
kurangi sampai 2-3ml/kg/jam selama 2-4jam. Cairan maintain tidak
boleh lebih dari 3 Lperhari untuk menghindari kelebihan cairan. Jika
memungkinkan, monitor HCT setiap 8-12jam, atau jika perlu (a).
Nilai ulang status hemodinamik (lihat tabel 6) termasuk urin output
(f). Monitor tanda perdarahan.
1. Jika pasien stabil dan HCT meningkat 10% dari baseline,
berkaitan secara klinis dan penilaian diperlukan untuk
meningkatkan kecepatan cairan
2. Jika pasien tidak stabil dan HCT meningkat, lihat box B
3. Jika pasien tidak stabil dan ada penurunan HCT secara tibatiba, lihat tanda-tanda perdarahan . pertimbangkan

pemberian tranfusi whole blood segar 20ml/kg atau PRBC

10ml/kg
4. Jika pasien stabil selama 48jam, stop pemberian IVFD atau
berikan cairan maintains atau ORS (tabel 3 atau tabel 4)
Tidak, ulangi CBC (a)
o HCT meningkat atau tinggi:
1. Box C. Berikan cairan bolus kedua, koloid /kristaloid (c)
10ML/KG/jam selama 1 jam:
Pasien stabil, HCT menurun Box B
Pasien tidak stabil, HCT meningkat, lakukan ABCS (lihat
tabel 5)
o Berikan bolus cairan ke 3(koloid) 10ml/kg/jam
selama 1jam
Jika ada perbaikan, ke box B
Box E. Jika pasien tidak ada perbaikan,
pertimbangkan pemberian inotropik (d)
dan rujuk ke tertiary center
o HCT menurun:
1. Box D. Jika ada tanda-tanda penumpukan /perdarahan
berlebihan berikan tranfusi whole blood segar 20ml/kg atau
PRBC 10ml/kg. Nilai ulang status hemodinamik dan
parameter perdarahan.
Jika ada perbaikan, ke box.B
Jika pasien tidak membaik, ke Box E

5. Manajemen cairan untuk pasien yang dirawat di rumah sakit dengan syok
hipotensi (DHF grade IV/DSS)

Hipotensive shock (e)

Box. A. Tentukan baseline CBC (a). Resusitasi cairan dengan kristaloid atau koloid
10ml/kg selama 15menit (c). Berikan tambahan oksigen
Perbaikan (b) (lihat tabel 6)

Ya:
o

Box B. Kristaloid/koloid 10ml/kg/jam selama 1jam. Lanjutkan dengan

5-7ml/kg/jam selama 1-2jam; kurangi sampai 3-5ml/kg/jamselama
2-4jam; kurangi sampai 2-3ml/kg/jam selama 2-4jam. Cairan
maintenance tidak boleh melebihi 3liter perhari untuk menghindari
fluid overload. Jika mungkin,monitor HCT setiap 6jam atau jika
perlu. Nilai ulang status hemodinamik, termasuk urine output (f).
Cek tanda-tanda perdarahan.
Jika pasien stabil dan HCT meningkat 10% dari baseline,
berkaitan secara klinis dan penilaian diperlukan untuk
meningkatkan kecepatan cairan
Jika pasien tidak stabil dan HCT meningkat, lihat box B
Jika pasien tidak stabil dan ada penurunan HCT secara tibatiba, lihat tanda-tanda perdarahan . pertimbangkan
pemberian tranfusi whole blood segar 20ml/kg atau PRBC
10ml/kg
Jika pasien stabil selama 48jam, stop pemberian IVFD atau
berikan cairan maintains atau ORS (tabel 3 atau tabel 4)

Tidak, ulangi CBC (a)

o HCT meningkat atau tinggi : Box.C. berikan cairan bolus
kedua(koloid) 10ml/kg selama 15menit. Cek parameter
hemodinamik(lihat tabel 6)
Pasien stabil, hct menurun kurangi cairan iv sampai 710ml/kg/jam selama 1-2jam jika pasien stabil , ke box B
Pasien tidak stabil, HCT meningkat, lakukan ABCS berikan
bolus cairan ke 3 (koloid) 10ml/kg selama 1 jam (c)
Jika pasien mengalami perbaikan, ke Box B
Jika pasien tidak membaik pertimbangkan pemberian
inotropik (d) dan rujuk ke tertiary center
2. HCT menurun: Box D. Jika ada tanda-tanda penumpukan
/perdarahan berlebihan berikan tranfusi whole blood segar
20ml/kg atau PRBC 10ml/kg. Nilai ulang status hemodinamik
dan parameter perdarahan.
Jika ada perbaikan, ke box.B
Jika pasien tidak membaik, ke Box E

Tabel 6. Penilaian Hemodinamik : perubahan hemodinamik yang terus-menerus

Parameter

Kondisi stabil

Syok
Compensated
Terang dan
jelas( syok dapat
tidak terdeteksi
jika tidak
menyentuh
pasien)
Memanjang
(>2detik)

Sensoris

Terang dan jelas

Waktu pengisian
kapiler

Cepat (<2detik)

Ektrimitas

Hangat dan pink

Perifer dingin

Nadi perifer

Volume baik

Lemah dan halus

Detak jantung

Normal sesuai
umur

Takikardia

Tekanan nadi

Normal sesuai
umur
Tekanan nadi
normal sesuai
umur

Sistolik normal
tapi diastolik naik
Tekanan pulsa
dekat
Hipotensi postural

Syok hipotensi
Perubahan status
mental (gelisah
dan combative

Sangat
memanjang, kulit
coreng(mottled)
Dingin dan
lembab
Feeble (lebih
lemah) atau
hilang
Takikardia berat
dengan
bradikardia pada
akhir syok
Tekanan nadi
dekat
(<20mmHg)
Hipotensi
Tekanan nadi
Tidak teraba
Asidosis

Kecepatan
pernafasan

Normal sesuai
umur

takipnea

metabolik
Hiperpnea, nafas
kussmaul

Catatan tambahan:
A- Nilai WBC mungkin normal atau predominant neutrophils pada fase awal
demam. Setelah itu ada penurunan nilai WBC dan neutrophils pada fase
akhir demam. Leukopenia (WBC <5000/mm3) biasanya didahului
trobositopenia atau peningkatan HCT dan hal ini membantu memprediksi
periode kritis dari kebocoran plasma. Peningkatan tiba-tiba HCT biasanya
diobseervasi paling tidak selama 48jam sebelumnya atau bersama-sama
dengan penurunan nilai trombosit. Hemokonsentrasi ditandai dengan
peningkatan level HCT pada saat dilakukan hidrasi. Hemokonsentrasi atau
peningkatan HCT adalah tanda dari kebocoran plasma. Jika CBC belum
tersedia, nilai status hemodinamik pasien dengan parameter tabel 6
B- Penilaian perbaikan kondisi harus berdasarkan 7 parameter: status mental,
detak jantung, tekanan nadi, kecepatan pernafasan, waktu pengisian
kapiler, volume darah perifer, dan ekstrimitas (tabel 6)
C- Kristaloid (RL atau NaCl 0,9%) telah dinyatakan aman dan sama efektifnya
seperti cairan koloid (dextran, starch, atau gelatin) untuk menurunkan
terjadinya syok berulang dan kematian. Kristaloid dapat dibandingkan
dengan koloid dalam jumlah total cairan yang digunakan pada resusitasi
dan keduanya diperlukan sebagai cairan penyelamat dan diuretik
sehingga keduanya digunakan sebagai lini pertama resusitasi cairan pada
dengue syok (kompensated) berat. Dibanding kristaloid, koloid
dihubungkan dengan peningkatan resiko alergi dan manifestasi
perdarahan baru dan juga lebih mahal. Walaupun tidak cukup data yang
meyakinkan keuntungan salah satu tipe cairan ini pada kasus DHF grade
IV atau syok hipotensi, koloid digunakan pada pasien dengan
hemodinamik yang tidak stabil dan sebagai cairan penyelamat pada
pasien yang status kardiovaskulernya tidak ada perbaikan setelah
resusitasi cairan awal.
Kristaloid
NSS (normal salin) 0,9%

Normal plasma chloride mempunyai range dari 95 sampai 105 mmol/L.

Salin merupakan pilhan yang sesuai untuk resusitasi cairan awal, tapi
pengulangan dalam volume besar dapat menyebabkan hyperchloremic
asidosis. hyperchloremic asidosis dapat memperburuk atau susah
dibedakan dengan laktic asidosis pada syok yang memanjang. Monitoring
Cl dan Laktat dapat membantu mengidentifikasi masalah ini. Ketika serum
Cl melewati range normal, dianjurkan untuk mengganti cairan alternatif
lain seperti RL
Ringer Laktat (RL) memiliki lebih sedikit sodium (131mmol/L) dan Cl
(115mmol/L) dan osmolaritas 273mOsm/L. Hal ini mungkin tidak cocok
untuk resusitasi cairan pada pasien dengan hiponatremia berat. Tapi

bagaimanapun, cairan ini cocok diberikan setelah pemberian 0,9 saline

dan nilai Cl melebihi range normal. RL harus dihindari pada pasien dengan
gagal hati dan pasien yang mendapat metformin dimana metabolisme
laktat dapat rusak.
Koloid

Tipe koloid antara lain cairan gelatin, dextran dan starch. Salah satu hal
yang merupakan pemikiran utama pengguanaan koloid adalah pengaruh
nya pada koagulasi
Dextran dapat mengikat komplek faktor Von Willebrand/faktor VIII dan
merusak koagulasi. Bagaimanapun , hal ini tidak diteliti memiliki efek
klinis yang signifikan pada resusitasi cairan pada dengue shock. Dextran
40 dapat secara potensial menyebabkan kerusakan osmotik ginjal pada
pasien hipovolemik. Dosis maksimum dextran 40 adalah 30ml/kg/haridan
untuk voluven dosis maksimumnya 50ml/kg/hari. Gelatin memiliki efek
koagulasi paling kecil dibandingkan semua koloid lain tapi mempunyai
resiko tertinggi pada reaksi alergi.

D- Inotropik
Penggunaan inotropik harus dipilih secara hati-hati dan harus di mulai
setelah dilakukan pemberian cairan yang adekuat
A- Untuk menghitung jumlah dopamin yang ditambahkan pada 100ml
cairan iv
Mg dopamin= 6xdosis yang diinginkan(mcg/kg/menit) xberat(kg)
Kecepatan cairan yang diinginkan(ml/jam)
B- Untuk menghitung volume obat yang ditambahkan dalam 100ml
cairan iv:
Ml dopamin = mg obat(menggunakan rumus diatas
Konsentrasi obat(mg/ml)
Preparat dopamin : 40mg/ml, 80mg/ml
A- Hipotensi didefenisikan sebagai tekanan sistolik <90mmHg atau rata-rata
tekanan arteri <70mmHg pada dewasa atau penurunan tekanan sistolik
>40mmHg dari <2standar deviasi dibawah nilai normal sesuai umur; pada
anak dibawah 10tahun 5th centile untuk tekanan sistolik dapat diukur
dengan rumus: tekanan sistolik = (umurx2)mmHg

B- Urin output
Urin output yang baik mengindikasikan voluime sirkulasi yang sufisien dan
dapat digunakan sebagai index atau petunjuk untuk penurunan jumlah
dari cairan yang masuk. Urin output yang adekuat paling sedikit
1ml/kg/jam dan BJ urin ideal adalah 1,020. Bagaimanapun pada WHO
dengue guidelines, urin output 0,5cc/kg/jam masih dapat diterima dan

dapat dipilih untuk menghindari kongesti akibat dari penyakit. Urin output
di monitoring per jam sampai pasien tidak syok lagi, kemudian 1-2jam
harus dilakukan observasi dengan hati-hati untuk kemungkinan acute
kidney injury/acute renal failure.

MANAJEMEN CAIRAN PADA KASUS OVERLOAD CAIRAN, ENSEFALOPATI, DAN

MYOCARDIAL DYSFUNCTION
1. FLUID OVERLOAD ( Overload cairan)
Review total cairan iv yang diberikan. Hentikan pemberian semua
cairan hipotonis
Cek dan perbaiki ABCS
Pasang kateter urin untuk memonitor urin output per jam
Pada stage awal dari fluid overload
o Ganti dari kristaloid ke koloid infus bolus 10ml/kg, jangan
melebihi dosis total harian (dextran 40 dosis total harian
30mg/kg/hari atau voluven dosis total harian 50ml/kg/hari)
Pada stage akhir dari fluid overload
o Jika tanda vital stabil: beri furosemid iv 0,5 -1 mg/kg/dosis;
monitor tanda vital setiap 15 menit sampai dengan satu jam
setelah pemberian furosemid untuk menilai respon
o Jika keadaan syok pada fluid overload: beri koloid
10ml/kg/jam
Ketika tekanan darah stabil, masukkan furosemid iv
0,5-1mg/kg/dosis; lanjutkan dengan infus dextran
sampai selesai, kurangi cairan iv sampai 1ml/kg/jam
Jika tekanan darah tidak stabil, periksa ABCS dan
keseimbangan elektrolit lain
o Dapat diberikan pengulangan dosis furosemid jika urin output
tidak ada
o Periksa status volume intravaskuler. Pertimbangkan CVP
inssertion
o Periksa status ginjal untuk menyingkirkan adanya acute renal
failure. Jika ditemukan oliguric renal failure, segera rujuk ke
nefrologist untuk kemungkinan dialisis.

2. Encephalopathy
Pertimbangkan pasien DF/DHF yang disertai dengan kejang dan
atau koma memiliki encephalopathy
Dapat terjadi dari perdarahan intrakranial, terkumpul
berhubungan dengan DIC, abnormal metabolisme (hiponatremia),
atau hepatic encephalopathy
Manajemen dari hepatic encephalophaty:
o Kurangi cairan iv, total cairan iv tidak boleh melebihi 80%
dari cairan maintenance
o Pada kasus kebocoran plasma berat, gunakan koloid jika
HCT meningkat
o Berikan furosemid jika disertai fluid overload
o Pertahankan posisi kepala pada 30 derajat

o
o
o
o
o
o
o

o
o
o
o
o

Berikan terapi oksigen untuk mempertahankan oksigenasi

airway yang adekuat
Intubasi dini untuk menghindari hipercarbia dan untuk
melindungi airway
Kurangi produksi amonia: beri lactulose 5-10ml setiap
6jam; antibiotik sistemik untuk menurunkan flora usus
Pertahankan gula darah pada 80-100mg/dl
Perbaiki keseimbangan asam basa dan elektrolit (perbaiki
hipo/hipernatremia, hipo/hiperkalemia, hipokalsemia,
asidosis)
Berikan vit K iv: 3mg untuk pasien usia <1tahun, 5 mg
untuk usia <5tahun dan 10 mg untuk usia >5tahun dan
pasien dewasa.
Tranfusi darah, terutama PRC segar. Hindari tranfusi
trombosit dan frozen plasma segarkarena dapat
mengakibatkan fluid overload dan meningkatkan
ICP(tekanan intrakranial)
Anti konvulsan harus diberikan untuk mengontrol kejang :
fenobarbital, dilantin dan diazepam iv jika ada indikasi
Terapi antibiotik empiris jika dicurigai infeksi bakteri
superimposed
H2 bloker atau proton pump inhibitordapat diberikan untuk
mengurangi perdarahan gastrointestinal
Hindari pemberian obat yang tidak perlu, teruatama yang
dimetabolisme oleh hati
Pertimbangkan plasmapheresis atau hemodialysis atau
terapi pengganti ginjal pada kasus dengan perburukan
klinis

3. Cardiac involvement (keterlibatan jantung)

Keterlibatan jantung pada demam dengue dan DHF dapat terlihat
ketika periode syok dan pada periode konvalense. Manifestasi
variabel dapat dilihat dari aritmia sampai adanya disfungsi
sistolik atau diastolik yang muncul sebagai gagal jantung dan
atau syok
Ketika seorang pasien anak DHF dengan syok walaupun sudah
dilakukan penggantian cairan yang adekuat, khususnya jika HCT
normal dan CVP normal atau meningkat, maka evaluasi jantung
diperlukan dan direkomendasikan untuk dirujuk ke kardiolog
anak. Pemeriksaan Lab harus dilakukan :termasuk
echocardiogram, ECG, x-ray dada dan CPKMB. Echocardiogram
dapat memperlihatkan disfungsi sistolik atau diastolik.
Manajemen pasien dengan myocardial disfunction
o Myocardial disfunction harus diobati dengan inotropik
seperti dopamion, dobutamin atau kombinasi keduanya
untuk disfungsi dystolic dan milrinone untuk disfungsi
diastolik
o Penggantian cairan secara bijaksana dengan penilaian
ulang secara konstan dari status hemodinamik diperlukan
untuk pasien dengan myocardial disfunction dengan tujuan
untuk mencegah fluid overload dan komplikasi lain. Pada
pasien dengan gagal jantung, cairan harus dihitung 50-

75% dari cairan maintenance tergantung derajat dari gagal

jantungnya. Pada pasien dengan uncompensated shock
karena hipovolemia tapi tanpa gagal jantung, rekomendasi
untuk bolus cairan harus diikuti. Pada saat diduga terjadi
fluid overload, harus diberikan furosemid ketika tekanan
darah sudah stabil.
o Jika DF atau DHF memiliki komplikasi myocarditis pada fase
konvalesen, direkomendasikan untuk bedrest. Sebagai
tambahan, aktivitas fisik setelah keluar rumah sakit
dilarang dari 2-4minggu sampai 6 bulan tergantung derajat
beratnya myocarditis.
Manjemen Cardiac arrhythmias
o Pada peride konvalesen, variabel aritmia diobservasi dari
disfungsi sinus node(sinus bradycardia, junctional rhythm),
konduksi abnormal seperti first degree AV block,
Wencheback dan kadang-kadang PACs atau PVCs
o Direkomendasikan Dokumentasi EKG pada aritmia ini.
Pemeriksaan Lab tambahan dapat dilakukan yaitu enzim
jantung(CPKMB) dan rontgen dada
o Jika pvcS ditemukan, pemeriksaan elektrolit serum
dianjurkan dan hipokalemia harus diperbaiki jika ada.
o Pada pasien dengan cardiac arrhytmia tapi tanpa tandatanda gagal jantung, tidak ada kebutuhan cairan yang
spesifik dan terapi penggantian cairan yang dianjurkan
harus diikuti dengan penilaian ulang tetap yang konstan
dari status hemodinamik untuk mencegah fluid overload
dan komplikasinya
o Biasanya tidak perlu pengobatan pada benign arrhytmia
ini, tapi jika tersedia , konsul ke pediatric cardiology harus
dilakukan.

KRITERIA UNTUK MEMULANGKAN PASIEN

1. KLINIS
a. Tidak ada demam selama 48 jam
b. Perbaikan status klinis (keadaan umum, nafsu makan, status
hemodinamik, tidak ada sedsak nafas)
c. Minimal 2-3 hari berlalu setelah sembuh dari syok
2. LABORATORIUM
a. Peningkatan nilai trombosit
b. Hematokrit stabil