Anda di halaman 1dari 13

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi
Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru,
mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar
paru (metastasis tumor di paru). (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003).
Kata kanker paru digunakan untuk mendefinisikan tumor yang muncul dari epitel
saluran nafas (bronkus, bronkiolus, dan alveoli). (Minna & Schiller, 2010).
Kanker paru adalah pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali dalam jaringan
paru yang dapat disebabkan oleh sejumlah karsinogen lingkungan, terutama asap
rokok. (Ferlay, Bray, Pisani, & Parkin, 2004).
2. Etiologi
Etiologi sebenarnya dari karsinoma paru belum diketahui, tapi ada tiga
faktor yang agaknya bertanggung jawab dalam peningkatan insidensi penyakit
ini : merokok, bahaya industri, dan polusi udara. Dari faktor-faktor ini
merokok agaknya yang memegang peranan paling penting yaitu 35 % dari
seluruh kasus.
Merokok merupakan penyebab utama dari sekitar 90 % kasus karsinoma
paru pada pria dan sekitar 70 % kasus pada wanita. Semakin banyak rokok
yang di hisap semakin besar resiko untuk menderita karsinoma paru, hanya
sebagian kecil karsinoma paru (sekitar 10-15% pada pria dan 5% pada wanita)
yang disebabkan oleh zat yang ditemui atau terhirup di tempat bekerja. Bekerja
dengan asbes, radiasi, arsen, kromat, nikel, eter, gas mustard, dan pancaran
oven arang bisa menyebabkan karsinoma paru meskipun biasanya hanya terjadi
pada pekerja yang juga merokok. Peranan polusi udara sebagai penyebab
karsinoma paru masih belum jelas. Beberapa kasus terjadi karena adanya
pemaparan oleh gas radon di rumah tangga. Kadang karsinoma paru (terutama
adenokarsinoma dan karsinoma sel alveolar) terjadi pada orang yang parunya

telah memiliki jaringan parut akibat penyakit paru lainnya seperti tuber kulosis
dan fibrosis.

3. Klasifikasi

Small cell lung cancer (SCLC)


Gambaran histologis SCLC yang khas adalah dominasi sel-sel kecil yang
hampir semuanya diisi oleh mukus dengan sebaran kromatin dan sedikit
sekali tanpa nukleoli. Disebut juga oat cell carcinoma karena bentuknya
mirip bentuk biji gandum, sel kecil ini cenderung berkumpul disekeliling
pembuluhdarah halus menyerupai pseudoroset. Sel-sel yang bermitosis
banyak sekali ditemukan begitu juga gambaran nekrosis. DNA yang terlepas

menyebabkan warna gelap disekitar pembuluh darah.


Non small cell lung cancer (NSCLC)
Karsinoma sel skuamosa berciri khas proses keratinisasi dan pembentukan
bridge intra selular. Studi sitologi memperlihatkan perubahan yang nyata

dari displasia skuamosa ke karsinoma in situ.


Adenokarsinoma
Khas dengan bentuk formasi glandular dan kecenderungan kearah
pembentukan konfigurasi papilar. Biasanya membentuk musin, sering
tumbuh dari bekas kerusakan jaringan paru (scar). Dengan penanda tumor
CEA (carcinoma embryonic antigen) karsinoma ini bias dibedakan dari

mesotelioma.
Karsinoma bronkoalveolar
Merupakan sub tipe adenokarsinoma, sel karsinoma bentuk ini mengikuti

permukaan alveolar tanpa menginvasi atau merusak jaringan paru.


Karsinoma sel besar
Suatu sub tipe dengan gambaran histologis yang dibuat secara eksklusion.
Karsinoma sel besar termasuk NSCLC tetapi tanpa gambaran deferensiasi
skuamosa atau glandular, sel bersifat anaplastik tak berdiferensiasi, biasanya
disertai dengan infiltrasi sel netrofil.

4. Patologi
Menurut klasifikasi WHO, kanker paru epitelial terdiri dari 4 tipe sel
utama: small cell lung cancer (SCLC) dan non-small cell lung cancer (NSCLC)
termasuk adenokarsinoma, karsinoma sel skuamos, dan large cell carcinoma.
Empat jenis kanker ini menyumbang sekitar 90% dari semua kanker paru epitelial.
Sisanya adalah karsinoma yang tidak terdiferensiasi, karsinoid, tumor kelenjar
bronkus.

Gambar 1. Klasifikasi Kanker Paru


Semua tipe kanker paru dapat ditemukan pada perokok aktif maupun bekas
perokok aktif. Karsinoma sel skuamos dan karsinoma sel kecil dihubungkan
dengan penggunaan tembakau yang berat. Karsinoma skuamos dulunya
merupakan jenis NSCLC yang paling sering didiagnosa, tetapi dengan adanya
penurunan konsumsi rokok dan penggunaan filter rokok yang berbeda,
adenokarsinoma telah menggantikan karsinoma sel skuamos sebagai kanker yang
paling sering ditemukan di Amerika Utara. Insidensi dari SCLC juga mengalami
penurunan. Diantara wanita dan usia dewasa muda (<60 tahun), adenokarsinoma
merupakan bentuk kanker yang paling umum ditemui.
SCLC merupakan tumor neuroendokrin yang tidak berdiferensiasi dengan
baik yang cenderung muncul sebagai sebuah massa sentral dengan pertumbuhan
endobronkial dan berhubungan erat dengan kebiasaan merokok. Sel SCLC
memiliki sedikit sitoplasma, nukleus yang kecil dan hiperkromatik dengan pola

kromatin yang baik (salt and pepper) dan nukleolus yang menonjol. SCLC dapat
memproduksi hormon peptid spesifik deperti ACTH, AVP, ANF, dan GRP.
Hormon-hormon ini mungkin berhubungan dengan sindrom paraneoplastik.
Karsinoma sel skuamos (SCC) secara morfologi identik dengan karsinoma
sel skuamos yang berada di luar paru. Tumor ini cenderung terjadi secara sentral
dan berhubungan dengan riwayat merokok. Pola yang umum muncul adalah
sarang yang menginfiltrasi sel tumor yang mempunyai sedikit jembatan antar sel.
Keratin biasanya dapat dilihat jika ada.
Karsinoma sel besar adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi
sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti yang bervariasi. Selsel ini cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan
penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat-tempat yang jauh.
Adenokarsinoma memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus
dan dapat mengandung mukus. Kebanyakan jenis tumor ini timbul di bagian
perifer dan kadang-kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut lokal pada paru
dan fibrosis interstitial kronik serta riwayat merokok. Lesi seringkali meluas ke
pembuluh darah dan limfe, dan sering bermetastasis jauh sebelum lesi primer
menimbulkan gejala. (Horn, Pao, & Johnson, 2012) (Wilson, 2006).

5. Gambaran Klinis (Amin, 2009)


Pada fase awal kebanyakan kanekr oaru tidak menunjukkan gejala-gejala
klinis. Bila sudah menampakkan gejala klinis berarti pasien sudah berada dalam
stadium lanjut. Gejala dapat bersifat:

Lokal
Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis
Hemoptisis
Mengi karena ada obstruksi saluran nafas
Kadang terdapat kavitas seperti abses paru
Atelektasis
Invasi lokal
Nyeri dada
Dispnea karena efusi pleura
Invasi ke perikardium, terjadi tamponade atau aritmia
Sindrom vena cava superior
Sindrom Horner (facial anhidrosis, miosis)

Suara serak, karena penekanan pada nervus laringeal rekuren


Sindrom Pancoast, karena invasi pada pleksus brakialis dan saraf simpatis

servikalis
Gejala penyakit merastasis
Pada otak, tulang, hati, adrenal
Limfadenopati servikal dan supraklavikula
Sindrom Paraneoplastik (terdapat ada 10% kanker paru)
Sistemik: penurunan BB, anoreksia, demam
Hematologi: leukositosis, anemia, hiperkoagulasi
Hipertrofi osteoartropati
Neurologik: dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer
Neuromiopati
Endokrin: sekresi berlebihan hormon paratiroid (hiperkalsemia)
Dermatologik: eritema multiform, hiperkeratosis, jari tabuh
Renal: syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH)

6. Diagnosis
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Penunjang
o Radiologi
- Foto Thorax
Untuk kanker paru pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat
dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda
yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertai identasi
pleura, tumor satelit. Pada foto, tumor juga dapat ditemukan telah invasi
ke dinding dada, efusi pleura, efusi perikard dan metastasis
intrapulmoner.

- CT Scan
CT-Scan dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik
daripada foto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran
lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda
proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila
terdapat

penekanan

terhadap

bronkus,

tumor

intra

bronkial,

atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke
mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi
dengan CT-scan, keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk
menentukan stage juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 s/d
N3) dapat dideteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi
kemungkinan metastasis intrapulmoner. USG abdomen dapat melihat
ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar adrenal dan organ lain dalam
rongga perut.5
o Bronkoskopi
Bertujuan diagnostik sekaligus dapat mengambil jaringan atau bahan
agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas. Pemeriksaan ada
tidaknya masa intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas,
seperti terlihat kelainan mukosa tumor misalnya, berbenjol-benjol,
hiperemis, atau stinosis infiltratif, mudah berdarah. Tampakan yang
abnormal sebaiknya di ikuti dengan tindakan biopsi tumor/dinding
bronkus, bilasan, sikatan atau kerokan bronkus.5
o Biopsi Aspirasi Jarum
Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya
karena amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol,
maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi jarum, karena bilasan dan
biopsi bronkus saja sering memberikan hasil negatif.5
o Sitologi sputum
Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan
murah. Kekurangan pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di perifer,
penderita batuk kering dan tehnik pengumpulan dan pengambilan
sputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan bantuan inhalasi NaCl
3% untuk merangsang pengeluaran sputum dapat ditingkatkan. Semua
bahan yang diambil dengan pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim
ke

laboratorium

Patologi

Anatomik

untuk

pemeriksaan

sitologi/histologi. Bahan berupa cairan harus dikirim segera tanpa


fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol absolut
atau minimal alkohol 90%. Semua bahan jaringan harus difiksasi
dalam formalin 4%.5
o Pemeriksaan Cairan Pleura (Kalau ditemukan efusi pleura)

Cairan efusi dapat bersifat transudat maupun eksudat, dan juga


bersifat hemoragik karena dapat dilewati sel-sel darah terutama
eritrosit, kadar glukosa rendah.
Penggolongan (stadium) karsinoma dilakukan berdasarkan :
1.

Ukuran tumor

2.

Penyebaran kelenjar getah bening didekatnya

3.

Penyebaran ke organ lain

Pada tahun 2009, International Union Against Cancer dan American Joint
Committee on Cancer menyusun sistem klasifikasi TNM terbaru yang mencakup
baik NSCLC, SCLC, dan karsinoid bronkopulmoner sebagaimana tercantum pada
tabel berikut ini.
Prior System
(Sixth
Edition)

New System
(Seventh Edition)

Five-Year
Survival
Rate (%)

2 cm

T1

T1aa

77d

> 2 but 3 cm

T1

T1ba

71d

> 3 but 5 cm

T2

T2aa

58d

> 5 but 7 cm

T2

T2ba

49d

> 7 cm

T2

T3a

35d

Visceral pleura

T2

T2ab or T2bC

NAe

Parietal pleura

T3

T3

NAe

Mediastinal pleura

T3

T3

NAe

Parietal pericardium

T3

T3

NAe

T2

T2ab or T2bC

NAe

T3

T3

NAe

Tumor Designation
Size

Pleural or pericardial invasion

Central airway invasion


Tumor extending into mainstem
bronchus > 2 cm from carina
Tumor extending into mainstem
bronchus 2 cm from carina

T4

T4

NAe

T2

T2ab or T2bC

NAe

T3

T3

NAe

Chest wall and superior sulcus

T3

T3

NAe

Diaphragm

T3

T3

NAe

Mediastinum

T4

T4

NAe

Heart or great vessels

T4

T4

NAe

Trachea

T4

T4

NAe

Esophagus

T4

T4

NAe

Rib

T3

T3

NAe

Vertebral body

T4

T4

NAe

Phrenic nerve

T3

T3

NAe

Recurrent laryngeal nerve

T4

T4

NAe

Same lobe

T4

T3

28f

Same lung, different lobe

M1

T4

22f

Tumor extending to carina


Lung atelectasis
Tumor causing atelectasis of
less than entire lung
Tumor causing atelectasis of
entire lung
Soft tissue invasion

Osseous invasion

Nerve invasion

Satellite nodules

Lymph node designation

56g

No lymphadenopathy

N0

N0

Ipsilateral, peripheral, or hilar

N1

N1
22g

interlobar zone involvement


Ipsilateral upper,

38g

N2

N2
6g

aorticopulmonary, lower, or
subcarinal zone involvement
Supraclavicular or

N3

N3

contralateral upper,

3h

aorticopulmonary, lower,

2h

hilarinterlobar, or peripheral
1h

zone involvement
Metastatic disease designation

M1

M1a

Contralateral lung metastases

T4

M1a

M1

M1b

Pleural or pericardial
dissemination

Distant metastases
NoteCells in bold indicate a change in the designation from the sixth edition. NA
indicates not applicable.
a
T designation is listed for tumors completely surrounded by lung. Designation can
increase depending on presence and extent of invasion.
b
T2a designation if tumor measures 5 cm in long-axis diameter.
c
T2b designation if tumor measures > 5 cm but 7 cm in long-axis diameter.
d
Survival based on patients staged pathologically with complete resection of tumor
(R0) and no nodal or extranodal metastatic disease (N0M0).
e
Individual survival statistics not calculated due to limited information. As a group,
5-year survival rate in patients pathologically staged with a T3 and T4 designation
(excluding those with tumors > 7 cm or satellite nodules), any R, any N, and M0
was 31% and 22%, respectively.
f
Survival based on patients staged pathologically with complete or incomplete
resection of tumor (any R), any nodal disease (any N), and M0.
g
Survival based on patients staged pathologically with any tumor designation (any
T) and M0.
h
Survival based on patients staged clinically with any T and any N.
Tabel 1. Seventh Edition of the TNM Classification of Lung Cancer Compared
With the Sixth Edition.

Sistem staging juga mengalami revisi sebagaimana dijelaskan pada Tabel 2.


Stage in
Seventh
Edition
T1a

Stage in
Sixth
Edition
T1

N0

N1

N2

N3

IA

II A

III A

III B

T1b

T1

IA

II A

III A

III B

T2a

T2

IB

II A (II B)

III A

III B

T2b

T2

II A

II B

III A

III B

T3 (> 7 cm)

T2

II B (I B)

III A (II B)

III A

III B

T3 (invasion)

T3

II B

III A

III A

III B

T3 (satellite

T4

III B (III

III A (III B)

III A (III B)

III B

III A (III B)

III B

III B

III A (IV)

III B (IV)

III B (IV)

IV (III B)

IV (III B)

IV (III B)

IV

IV

IV

IV

IV

IV

nodule, same

A)

lobe)
T4 (invasion)

T4

T4 (ipsilateral

M1

nodule,

III A (III
B)

different lobe)
M1a (pleural

III A (IV)
T4

or pericardial
dissemination)
M1a

IV (III B)
M1

(contralateral
lung nodules)
M1b (distant

IV
M1

metastatic
disease)
IV
NoteCells in bold indicate a change in the stage from the sixth edition. Adjacent
stage in parentheses represents staging from the sixth edition.
Tabel 2. Revisions to Stage Groupings in the Seventh Edition of the TNM
Classification for Lung Tumors Compared With the Sixth Edition.

7. Penatalaksanaan
Penentuan modalitas terapi yang akan diberikan pada penderita tergantung
pada:
1. Jenis histologi kanker paru
2. Stadium kanker.
3. Status performance.
4. Fasilitas dan pengalaman dokter.
Tujuan pengobatan kanker dapat berupa15 :

1. Kuratif,

yaitu

untuk

memperpanjang

masa

bebas

penyakit

dan

meningkatkan angka harapan hidup klien.


2. Paliatif , untuk mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup.
3. Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal, untuk mengurangi
dampak fisis maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga.
4. Suportif, untuk menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan terminal seperti
pemberian nutrisi, tranfusi darah dan komponen darah, obat anti nyeri dan
anti infeksi

Adapun penanganan Kanker paru yang dapat dilakukan adalah:


1. Pembedahan
Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk NSCLC stadium I dan
II. Pembedahan juga merupakan bagian dari combine modality therapy,
misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk NSCLC stadium IIIA. Indikasi lain
adalah bila ada kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker
paru dengan sindroma vena kava superiror berat.
Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut
jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi.
Segmentektomi atau reseksi baji hanya dikerjakan jika faal paru tidak cukup
untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan potong beku untuk
memastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. KGB mediastinum
diambil dengan diseksi sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis.
Hal penting lain yang penting dingat sebelum melakukan tindakan bedah
adalah mengetahui toleransi penderita terhadap jenis tindakan bedah yang
akan dilakukan. Toleransi penderita yang akan dibedah dapat diukur dengan
nilai uji faal paru dan jika tidak memungkin dapat dinilai dari hasil analisis
gas darah (AGD).
2. Radiasi
Pada beberapa kasus, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan kuratif dan
bisa juga sebagai terapi adjuvant/ paliatif pada tumor dengan komplikasi,
seperti mengurangi efek obstruksi/ penekanan terhadap pembuluh darah/
bronkus. Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi
neoadjuvan untuk NSCLC stadium IIIA. Pada kondisi tertentu, radioterapi
saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif.

Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk


meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava superiror, nyeri
tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di tulang
atau otak.
3. Kemoterapi
Kemoterapi digunakan untuk mengganggu pola pertumbuhan tumor, untuk
menangani pasien SCLC atau dengan metastase luas serta untuk melengkapi
bedah atau terapi radiasi. Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus
kanker paru. Syarat utama harus ditentukan jenis histologis tumor dan
tampilan (performance status) harus lebih dari 60 menurut skala Karnosfky
atau 2 menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan
beberapa obat antikanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. Pada
keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapat dilakukan.
Geftinib dapat digunakan untuk terapi lini pertama pada pasien NSCLC, yang
dipilih

berdasarkan

mutasi

EGFR

yang

mampu

meningkat

angka

kelangsungan hidup, dengan toksisitas yang dapat diterima, dibandingkan


dengan kemoterapi laiinya. 2
Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen
kemoterapi adalah5:
a. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)
b. Respons obyektif satu obat antikanker sebesar 15%
c. Toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO
d. Terapi harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 siklus pada
penilaian terjadi tumor progresif.
8. Prognosis
Prognosis secara keseluruhan bagi pasien-pasien dengan karsinoma paru
adalah buruk dan hanya sedikit meningkat dalam beberapa tahun terakhir ini,
meskipun telah diperkenalkan berbagai agen-agen kemoterapi yang baru. Dengan
demikian, penekanan harus diberikan pada pencegahan. Tenaga-tenaga kesehatan
harus menganjurkan masyrakat untuk tidak merokok atau hidup dalam lingkungan
yang tercemar polusi industri. Tindakan-tindakan protektif harus dilakukan bagi

mereka yang bekerja dengan asbes, uranium, kromium, dan materi karsinogenik
lainnya.
Berikut ini gambaran prognosis dengan menggunakan klasifikasi TNM
terbaru :
Median Survival
(mo)

Five-Year Survival Rate


(%)

IA

95

66

IB

75

56

IIA

44

43

IIB

29

35

IIIA

19

23

Bronchoalveolar carcinoma

83

61

Adenocarcinoma

45

44

Squamous cell carcinoma

44

43

Large cell carcinoma

34

41

Adenosquamous carcinoma

26

29

Female

66

52

Male

40

41

< 70

49

46

70

38

38

Factor
TNM stage

Cell type

Sex

Age (y)

Tabel 3. Prognostic Factors of Survival in Pathologically Staged Patients With


NonSmall Cell Lung Carcinoma.