LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tuan L

Jenis Kelamin/Usia : Laki-laki / 46 Tahun

Alamat
Tanggal MRS

: Dusun IX Desa Teratai no 104

: 18 Mei 2015

Tanggal pemeriksaan

: 14 Mei 2015

II. KELUHAN UTAMA

Timbul benjolan pada lubang pantat
III. ANAMNESIS
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh keluar tonjolan menyerupai daging yang hilang timbul
dari anus. Tonjolan tersebut muncul dari lubang anus terutama saat mengedan
dan BAB. Pasien mengaku keluhan ini dirasakan sejak 1 tahun yang lalu.
Awalnya berupa tonjolan kecil yang lama kelamaan dirasakan semakin membesar
dan terasa seperti menyumbat lubang anus. Pasien juga mengeluh nyeri setiap
BAB dan kotoran bercampur darah. Darah yang keluar kadang menetes berupa
darah merah segar dan lebih sering bercampur dengan kotoran. Sebelum adanya
keluhan tersebut, pasien mengatakan sering susah BAB (sembelit dan jarang
BAB) dan sampai sekarang keluhan masih dirasakan. BAB rata-rata 2 hari sekali
dengan keluar kotoran agak padat sehingga pasien sering mengedan keras ketika
BAB, BAK tidak dikeluhkan, gatal daerah anus (-), mual muntah (-), demam (-).
Pasien mengaku pernah berobat ke puskesmas diberi obat antihemoroid dan
penghilang nyeri, keluhan dirasakan berkurang namun dapat kambuh dan
memberat jika tidak minum obat.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit hipertensi, kencing manis dan kelainan ginjal disangkal oleh
pasien
c. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan
Tidak ada keluarga pasien yang mengeluh sakit seperti yang pasien rasakan
d. Riwayat Alergi
Pasien tidak mengalami alergi terhadap makanan atau obat-obatan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: compos mentis

Tanda Vital

: TD : 110/70 mmHg

:100 /menit

RR

: 32 x/menit

: 36,2oC

b. Pemeriksaan Fisik Umum

1. Kepala-Leher
Kepala

: normocephali

Mata

: anemis /, icterus -/-

THT

: dalam batas normal

Leher

: pembesaran KGB (-)

2. Thorax-Cardiovaskular
Inspeksi

: pergerakan dinding dada simetris

Palpasi

: fremitus vokal normal

Perkusi

: pulmo: sonor pada kedua lapang paru

Cor

: perkusi pekak, batas:

a. Kanan

: ICS 2 Parasternal line dextra

b. Kiri

: ICS 4 pada midclavicula line sinistra

c. Atas

: ICS 2 dekstra sinistra

Auskultasi Pulmo : vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/Cor

: S1 dan S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

3. Abdomen
Inspeksi

: permukaan rata, distensi (-)

Auskultasi

: BU (+) normal

Palpasi
massa (-)

: NT (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba,

Perkusi

: timpani seluruh lapang abdomen

4. Urogenital
Tidak ditemukan adanya kelainan
5. Anal-Perianal
Inspeksi

: terlihat tonjolan massa prolaps dari anus pada saat pasien

diminta mengedan, padat kenyal, posisi pada arah jam 7,
ukuran 0,5x0,3 cm, ekskoriasi (-), luka (-), tanda radang
(-), darah (-)

RT

: teraba benjolan (+) sebesar biji kedelai pada kanan

belakang (jam 7), tidak nyeri pada saat dipalpasi, TSA kuat
(normal), mukosa rectum licin

Sarung tangan

: feses (+), darah (-)

V. RESUME
Tuan L 46 tahun mengeluh keluar tonjolan menyerupai daging yang hilang timbul
dari anus. Tonjolan tersebut muncul dari lubang pantat terutama saat mengedan
dan BAB. Keluhan ini dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya berupa
tonjolan kecil yang lama kelamaan dirasakan semakin membesar dan terasa
seperti menyumbat lubang pantat, gatal (-), nyeri setiap BAB (+), kotoran
bercampur darah (+). Darah yang keluar kadang menetes berupa darah merah
segar dan lebih sering bercampur dengan kotoran. Riwayat susah BAB (+) dan
sekarang keluhan masih dirasakan. BAB rata-rata 2 hari sekali dengan keluar
kotoran agak padat sehingga pasien sering mengedan keras ketika BAB. Keadaan
umum pasien baik, tanda vital dalam batas normal, anemis (). Status lokalis
Inspeksi : terlihat tonjolan massa prolaps dari anus saat pasien diminta
mengedan, padat kenyal, posisi pada arah jam 7, ukuran 0,5x0,3 cm,
ekskoriasi (-), luka (-), tanda radang (-), darah (-)

RT

: teraba benjolan (+) sebesar biji kedelai pada kanan belakang

(jam 7), tidak nyeri pada saat dipalpasi, TSA kuat (normal),
mukosa rectum licin

Sarung tangan

: feses (+), darah (-).

V. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium tanggal 15/02/2015 17:16
No lab 15021001

Jenis pemeriksaan :
1.

HEMATOLOGI
Dara rutin
Heamoglobin

: 13.8

g/dl

Hitung eritrosit

: 5.0

10^6/L

Hitung leukosit

: 7.400

/L

Hematokrit

: 42.3

Hitung trombosit

: 176.000

/L

Index eritrosit
MCV

: 83.9 %

MCH

: 27.3 %

MCHC

: 32.6 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil

:1 %

Basofil

:0 %

N. stab

:0 %

N Seg

: 72 %

Limfosit

: 21 %

Monosit

:6 %

2. Kimia klinik
Glukosa Darah
Glukosa darah sewaktu : 249 mg/dl
Fungsi hati
Bilirubin tota

: 0.28 mg/dl

Bilirubin direk

: 0.15 mg/dl

AST (SGOT)

: 14

U/I

ALT (SGPT)

: 14

U/I

Fungsi ginjal
Ureum

: 14 mg/dl

Kreatinin

: 0.38 mg/dl

Elektrolit
Natrium (Na)

:143 mEq/L

Kalium (k)

: 3.6 mEq/L

Chlorida (Cl)

: 109 mEq/L

X-REY

THE X-RAY CLINIC REPORT

Sinus costoprenicus normal. Diapragma normal.
Jantung : besar dan bentuk dalam bentuk normal
Paru

: corakan broncho vascular dalam batas normal

Tak tanpak kelainan aktif spesifik dan pathologic lainnya

Kesan

: cor/pulmo dalam batas normal

VI. DIAGNOSIS
Hemorhoid Externa Grade III
VII. DIFERENSIAL DIAGNOSIS
a. Polip recti
b. Ca recti
c. Prolap recti
d. Abses
e. Fissura ani

VIII. RENCANA TERAPI

Hemorhoidektomi
IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam