PENGURUS KABUPATEN

PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA

Teachers Association Of The Republic Of Indonesia

KABUPATEN BIMA
Sekretariat : SMPN 3 Woha, Jln. Lintas Sumbawa, Talabiu - Woha
HP. 081339888834 - 082146315489 E-mail : pgri_kabbima@yahoo.co.id

BIODATA ANGGOTA PGRI KABUPATEN BIMA

DATA PEMOHON
Nama

Tempat/Tgl. Lahir

NIP/NIGB/NIH

NUPTK

Jenis Kelamin

No. KTP

NPWP

Alamat

Pria

Wanita

Kode Pos
Kabupaten / Kota

Provinsi

No. HP

Email

Pendidikan Terakhir

Tugas

TMT Tugas

Tempat Tugas

Alamat Tempat Tugas

Status Kepegawaian

SMP

SMA

DI

D II

D III

PNS

Honor Daerah

GTT

PTT

Status Sekolah

Negeri

Tingkat Sekolah

TK

S1

S2

Swasta
SD/MI

SMP/MTs

SMA/SMK/MA

Formulir ini telah saya baca dan saya isi dengan data yang sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya

Bima,...................................2014
Pemohon
Pas Photo
4x6
______________________

ID Kode Tugas
1. Pengawas
2. Kepala Sekolah
3. Wakil Kepala Sekolah
4. Guru
5. Staf Tata Usaha
6. Staf UPTD

S3