Anda di halaman 1dari 1
PENGURUS KABUPATEN PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA Teachers Association Of The Republic Of Indonesia KABUPATEN BIMA

PENGURUS KABUPATEN PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA

Teachers Association Of The Republic Of Indonesia

KABUPATEN BIMA

Sekretariat : SMPN 3 Woha, Jln. Lintas Sumbawa, Talabiu - Woha HP. 081339888834 - 082146315489 E-mail : pgri_kabbima@yahoo.co.id

BIODATA ANGGOTA PGRI KABUPATEN BIMA

DATA PEMOHON Nama : Tempat/Tgl. Lahir : NIP/NIGB/NIH : NUPTK : Jenis Kelamin : Wanita
DATA PEMOHON
Nama
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
NIP/NIGB/NIH
:
NUPTK
:
Jenis Kelamin
:
Wanita
Pria
No. KTP
:
NPWP
:
Alamat
:
Kode Pos
Kabupaten / Kota
:
Provinsi
:
No. HP
:
Email
:
Pendidikan Terakhir
:
SMA
SMP
D I
D II
S 1
D III
S 2
S 3
Tugas
:
TMT Tugas
:
Tempat Tugas
:
Alamat Tempat Tugas
:
Status Kepegawaian
:
PNS
Honor Daerah
GTT
PTT
Status Sekolah
:
Negeri
Swasta
Tingkat Sekolah
:
TK
SD/MI
SMP/MTs
SMA/SMK/MA

Formulir ini telah saya baca dan saya isi dengan data yang sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya

ID Kode Tugas

1. Pengawas

2. Kepala Sekolah

3. Wakil Kepala Sekolah

4. Guru

5. Staf Tata Usaha

6. Staf UPTD

P

Pas

Ph 4 x 6

Photo

Bima,

2014

Pemohon