Anda di halaman 1dari 15

BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan Pada Tn.A Dengan Gangguan Sistem Neurologi: Head
Injury Moderate + Contusio Cerebri Atas indikasi Fronto Temporal Parietal Dextra
+ Sub Arachnoid Bleeding Di Nuero Surgical Critical Care Unit (NCCU) RSUP
Dr.Hasan Sadikin Bandung

I. PENGKAJIAN
1. Identitas :
a) Identitas pasien:
1) Nama
: Tn.A
2) Usia
: 29 tahun
3) Jenis kelamin
: Laki-laki
4) Agama
: Islam
5) Suku / bangsa
: Jawa / Indonesia
6) Alamat
: Pendowoharjo sewon bantul
7) Tanggung masuk RS: 13 Februari 2015 (19.00 WIB)
8) Tanggal Pengkajian : 17 Februari 2015 (07.30 WIB)
9) No.Medrec
: 15060172
10) Diagnosa Medis
: Head Injury Moderate + Contusio Cerebri
Atas indikasi Fronto Temporal Parietal Dextra + Sub Arachnoid
Bleeding
b) Identitas penanggung jawab:
1) Nama
: Ny.I
2) Usia
: 27 tahun
3) Alamat
: Pendowoharjo sewon bantul
4) Pekerjaan
: Wiraswasta
5) Hub dengan klien : Istri klien
2. Riwayat Kesehatan
a) Kronologis kajadian
Pada tanggal 13 februari 2015 7 jam SMRS saat menumpang
mobil, klien duduk di kursi kedua, mobil yang ditumpangi klien
menabrak pohon bambu sehingga bambu menembus kaca mobil
dan mengenai mobil dan mengenai klien, klien pingsan, terdapat
luka laserasi di pipi kanan hingga hidung, klien dibawa ke RSUD

cicalengka dilakukan penanganan pertama, dan dirujuk ke RSHS


bandung untuk perawatan intensif di NCCU.
b) Keluhan utama
1) Saat masuk rumah sakit pada tanggal 13 februari 2015
(19.00WIB)
Sesak nafas
2) Saat dikaji pada tanggal 17 februari 2015 (07.30 WIB)
Sesak nafas
c) Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengalami sesak nafas, sesak nafas bertambah jika posisi
tidur klien terlentang, gelisah, sesak nafas berkurang jika posisi
semifowler, klien terpasang terapi oksigen Jackson Reese (JR) 10
lpm dengan FiO2 100%, terpasang ETT diameter 7,5 cm kedalaman
22,5 cm, sesak dirasakan menetap di semua lapang paru,dengan
frekuensi nafas 29 x/mnt, sesak nafas paling dirasakan terjadi pada
siang dan malam hari.
3. Pola Kegiatan sehari-hari / Activity Dialy Living (ADL)
No
1

Pola Kegiatan Seharihari


Pola Makan/Minum
Pola Makan
a. Jenis
b. Frekuensi
c. Pantangan
d. Diet
e. Keluhan
Pola Minum
a. Jenis
b. Frekuensi
c. Pantangan
d. Keluhan

Pola Istirahat/Tidur
Tidur Siang
a. Frekuensi
b. Keluhan
Tidur Malam
a. Frekuensi
b. Keluhan
Pola Eliminasi

Di rumah

Selama Rumah
Sakit

Nasi, sayur, lauk


pauk
3 x 1 hari (porsi)
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Air Putih

Puasa
Puasa
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Cairan Infus Ringer

2 ltr/hari (8 gelas)
Tidak Ada
Tidak Ada

Fundin
500 cc
Tidak Ada
Tidak Ada

13.00-14.00 WIB

12.00-15.00 WIB

(1 jam)
Tidak Ada

(3 jam)
Tidak Ada

21.00-05.00 WIB

21.00-08.00 WIB

(8 jam)
Tidak Ada

(11 jam)
Tidak Ada

BAB
a. Frekuensi
b. Warna
c. Konsistensi
BAK
a. Frekuensi
b. Warna
c. Keluhan
Personal Hygiene
a. Mandi
b. Gosok Gigi
c. Keramas
d. Kebersihan Kuku
e. Keluhan

2 hari sekali

2 hari sekali

4. Pemeriksaan Fisik
5. Data Psikologis
6. Data Sosial
7. Data Spiritual
8. Pemeriksaan Penunjang
9. Alat-Alat yang digunakan
10. Farmakologi
11. Analisa Data
NO

DATA

1.
-

ETIOLOGI

MASALAH

DS:-

kecelakaan lalu lintas

KEPERAWATAN
Gangguan

DO:

(aselerasi deselerasi)

perfusi jaringan

TD 140/90 mmHg
HR 87x/mnt
konjungtiva anemis
GCS 9 (e=2, m=5,

v=2) somnolen
- wajah tampak pucat
- jvp= 4 cmH2O
- terlihat
pembesaran
jantung, PMI (+)
- CRT 4 dtk
- N 1, N 4, N 5, N 6, N
7, N11, N 12 negatif
- hasil lab :
Hb 10,6 g/dl , Ht

Trauma kepala intrakranial

Jaringan otak rusak


(kontusio serebri)

Perdarahan intraserebri,
subarachnoid

Perubahan sirkulasi css

30% , Gds 339

mg/dl , Erit 3,87

Perubahan autoregulasi,

juta/ul

edema serebral

serebral

- ct-scan:
perdarahan
intraserebri

fronto

temporalis

kanan,

Peningkatan tekanan
intrakranial

perdarahan

Aliran darah ke otak

subarachnoid

Penurunana suplai
oksigen, metabolisme
anaerob

Peningkatan produksi
asam laktat

Gangguan perfisi jaringan


2.

DS : -

serebral
kecelakaan lalu lintas

Bersihan

DO :

(aselerasi deselerasi)

nafas tidak efektif

- mulut terpasang ett d

7,5cm/22,5 cm
- terdapat slem/ sekret

Trauma kepala intrakranial

di ETT dan mukosa


mulut
- SpO2 99%, GCS=9
- auskultasi: stridor di
bronchial
- N 3 hypoglosal (-)

Jaringan

otak

rusak

(kontusio serebri)

Perubahan

autoregulasi,

edema serebral

Penurunan kesadaran

Penurunana fungsi saraf


kranial

12

terpasang ETT

hypoglosal,

jalan

Terdapat

benda

asing

(reaksi antigen antibodi)

sekret pada ETT, mulut

Obstruksi jalan nafas

Bersihan jalan nafas tidak


efektif

3.

DS :-

kecelakaan lalu lintas

Pola nafas tidak

DO :

(aselerasi deselerasi)

efektif

- klien terpasang ETT

7,5/22,5
- klien terpasang terapi

Trauma kepala intrakranial

oksigen

jackson

rees 10 lpm FiO2


100%
- PCH (-)
- RR 29 x/mnt
- pergerakan

dada
nafas

mmHg, PO2 19,9


mmHg, HCO3 16,1
BE

-11,3

metabolik

terkompensasi
sebagain

(kontusio serebri)

Perdarahan intraserebri,
subarachnoid

cepat dan dangkal


- irama nafas reguler
- hasil AGD:
pH 7,28, pCO2 39,5

mEq/L
Asidosis

Jaringan otak rusak

asimetris
- kedalaman

mEq/L,

Peningkatan tekanan
intrakranial

kerusakan sel otak

Girus medial lobus fronto


temporal kanan tergeser

Hernia unkus
tonsilcerebrum tergeser


Kompresi medula
oblongata

rangsangan simpatis

tahanan vaskuler
sistemik tekanan darah

tekanan pembuluh
darah pulmonal

difusi gas di alveolus

4.

DS:

Pola nafas tidak efektif


kecelakaan lalu lintas

Kekurangan

DO :

(aselerasi deselerasi)

volume cairan

TD 140/90 mmHg
Mukosa mulut kering
Diaforesis
Klien terpasang DC
intake infus RF 100cc
output urine 250cc
iwl 29
balance -179 cc
hasil lab
ureum 37 mg/dl N,
kreatinin 1,07 mg/dl
N, Na 137 mEq/l N,
K 3,1 mEq/L N

Trauma kepala intrakranial

Jaringan otak rusak


(kontusio serebri)

Perdarahan intraserebri,
subarachnoid

tekanan intra kranial

Ketikdak seimbanagan
asam basa

Kebocoran membran

plasma sel

tekanan hidrostatik

Perpindahan cairan
intraseluer ke cairan
ekstraselurer

Pengeluaran output
berlebih

Kekurangan volume
cairan

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penurunan aliran darah ke
otak: peningkatan tekanan intrakranial
2. bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penurunan fungsi saraf kranial
XII, peningkatan sekret di mulut
3. pola nafas tidak efektif b.d penurunan complianc paru: kompresi
medula oblongata,
4. kekurangan volume cairan b.d perpindahan cairan ekstraseluler ke
cairan intraselurer

III.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Dxp
Ganggua
n perfusi
jaringan

Perencanaan Keperawatan
Rasional
Tujuan
Intervensi
setelah
Mandiri
1.observasi tiap 1 jam 1. peningkatan TIK dapat
dilakuakan
perubahan
tingkat
menyebabkan
perawatan
GCS, hemodinamik
perubahan
tekanan
selama 3x24 jam
2.kaji adanya muntah
hemodinamik, perfusi
diharapkan
proyektil,
hitung
serebral menurun
gangguan perfusi

jaringan serebral
dapat

teratasi

dengan

kriteria

hasil:
- ttv dalam batas
-

jumlah muntah pada 2. menilai


lavage lambung
3.monitor
keadaan
umum,

cek

output

pengeluaran
cairan

yang

dapat meningkat TIK

CRT,

kembali melalui reflek


JVP
batuk, gelisah
Kolaborasi:
normal
3. memantau perubahan
1.pemberian manitol 200
tidak ada muntah
KU: yang berpotensi
cc
proyektil
2.Pemberian kalnex 3x1
TIK
gsc 13-15 apatis ampul
compos mentis
3.pemberian vit K 3x1
CRT 3 dtk
1. mengurangi
edema
JVP 3 cmH2O
ampl
serebri,
mengurangi
peningkatan TIK
2. golongan obat

anti

fibrilotik

yang

mengurangi

jumlah

perdarahan
3. membantu

proses

pembekuan darah
Bersihan

setelah

jalan

dilakuakan

nafas

perawatan

tidak

selama 3x24 jam

efektif

diharapkan
bersihan

nafas

kriteria

setelah

bunyi

adanya
nafas

tambahan
terdengar 4. monitor SPO2 tiap
gargling

di bronhial
- tidak ada sektret/
slem

selang

jackson rees, mulut


2. Auskultasi
bunyi

suction
efektif 3. monitor

dengan

suara

ETT,

suction 1. reflek

jalan

nafas
hasil:
- tidak

Mandiri
1. lakukan

di

ETT

dan mulut
- SPO2 96-100%
- bunyi
nafas
vesikuler

di

1 jam

batuk

menyebabkan
peningkatan TIK dan
peningkatan

sekret

didalam

mulut

bahkan

ETT,
dapat

di

jacksonrees
2. menilai jumlah sekret
ada

tidanya

setelah

disuction
3. perubahan pada TIK
dapat

meningkat

jumlah sekret berulang


4. menilai
keefektifan
jalan nafas sehingga
perfusi
adekuat

jaringan

semua

lapang

Pola

paru
setelah

nafas

dilakuakan

tidak

perawatan

efektif

selama 3x24 jam

Mandiri
1. monitor perubahan

diharapkan

pola

nafas

efektif

dengan

kriteria

hasil:
- pergerakan dada
simetris
- pCH
- p=perkusi

sonor

semua

lapang

paru
- spo2 96-100%
- AGD normal

1. menilai fungsi difusi

keadaan

nafas,

gas alveolus dengan

irama

nafas,

perubahan

pergerakan

dada,

klinis

karakteristik nafas
2. memantau
suplai

PCH
2. monitor

potensi

jackson

rees

adekuat
3. monitor

adanya

ketidakefektifan jalan

slem/ skret pada

nafas pada jackson

selang jaction rees


4. lakukana
pengambilan darah
AGD

oksigen

melalui

jaction rees adekuat


3. memantau

rees

mempengaruhi

proses

pertukaran

gas alveolus
4. menilai
keseimbangan asam
basa di dalam paru
dan proses difusi gas

Kekuran

setelah

Mandiri
1. monitor

gan

dilakuakan

volume

perawatan

cairan

selama 3x24 jam


diharapkan
cairan

dapat

teratasi

dengan

kriteria

hasil:
- mukosa

jumlah

output cairan tiap 1

intake yang diberikan

jam
2. kaji perubahan ttv,

dan output cairan yang

tanda dehidrasi
3. hitung
balnce

kekurangan
volume

intake 1. memantau

cairan tiap 1 jam


4. cek intake yang
diberikan
kebutuhan

sesuai

keluar setiap jam dan


memantau dehidrasi
2. penilaian dini dehidrasi
dapat
kekurangan

mencegah
volume

cairan
3. menilai keseimbangan

mulut Kolaborasi

cairan
secara
bersih lembab
1. pemberian ranitidin
maintanance
- turgor kulit elastis
2 x 1 amp
4. memastikan
intake
kembali dalam
cairan yang diberikan
3 dtk
sesuai instruksi
- balanca cairan
500cc

1. mencegah peningkatan

- ttv normal
- tidak

mual
ada

muntah

peningkatan

diaforesis

dengan

akibat
TIK

menghambat

histamin

yang

berpotensi peningkatan
HCL

IV.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dxp
Gangguan
perfusi
serebri

Tanggal /

Implementasi

Jam
Shift
Mandiri
17-02-2015 1. mengobservasi

Nama /
ttd

tingkat

GCS

dan hemodinamik tiap 1 jam


R/ GCS 9 (e=2,m=5, v=2)
2. mengkaji
adanya
muntah
proyektil
R/ muntah 3x 150cc
3. memonitor keadaan

umum,

CRT, JVP
R/ ku: gelisah CRT 4 dtk, JVP 4
cmH2O
Kolaborasi
1. memberikan manitol 200 cc 4x1
drip
R/ TD : 120/70 mmHg
2. memberikan vit K 3x1 ampl IV
R/ HR 87x/mnt, CRT 4 dtk
3. memberikan kalnex 3x1 ampl IV
R/ TD=120/70 mmHg, HR=87
Bersihan
jalan nafas
tidak efektif

x/mnt, CRT=4dtk
Shift
Mandiri
17-02-2015 1. melakukan suction ETT, selang
juckson rees
R/ tidak ada sekret pada ETT
dan jecksion rees
2. mengauskultasi bunyi

nafas

tambahan
R/ tidak ada galing di bronhial
bunyi nafas vesikuler semua

lapang paru
3. memonitor

bunyi

nafas

tambahan
R/ bunyi nafas vesikuler semua

Gangguan
pertukaran
gas

lapang paru
4. memonitor spo2 tiap 1 jam
R/ spo2 98%
Kolaborasi
Shift
Mandiri
17-02-2015 1. memonitor
karakteristik
pernafasan
R/ pergerakan dada asimetris
kedalaamn nafas cepat dangkal
RR=29x/mnt
2. memonitor patensi jackson rees
adekuat
R/ jackson rees adekuat 10
Lpm
3. memonitor ada/ tidaknya slem
ETT/ jackson rees
R/ tidak ada sekret di jackson
rees
4. melakukan pengambilan darah

Kekuranga
n volume
cairan

AGD
Shift
Mandiri
17-02-2015 1. memonitor intake output cairan
R/ intake infur RF 200 cc output
urine 250 cc
2. menghitung balnce cairan
R/ balance cairan 50cc
3. mengkajia perubahan tandatanda vital
R/
TD=

120/70

HR=9=87x/mnt,
0

mmHg,

RR=29x/mnt,

S=36,7

C,

mukosa

kering,

turgor

kulit

tidak

elastis,

diaforesis
4. mengecek intake cairan sesuai
kebutuhan
R/ intake sesuai kebutuhan
infus RF 200cc

Kolaborasi
Shift
Mandiri
18-02-2015 1. Mengobservasi

tingkat

GCS,

haemodinamik.
R/ GCS = 13 apatis, TD =
115/70 mmHg, HR = 70, RR =
24 S = 36,8 C
2. Mengkaji mual muntah-muntah
proyektil.
R/ Muntah 2x sebanyak 150 cc,
lavage lambung.
3. Memonitor keadaan

umum,

CRT, JVP.
R/ KU = gelisah, CRT = 4 detik,
JVP = 4 CMH2O
Kolaborasi
1. Memberikan manitol 200 cc 4x1
drip
2. Memberikan vit K 3x1 ampl IV
3. Memberikan kalnex 3x1 ampl IV
4. Memberikan
midazolam
3
6

cc/jam
Shift
Mandiri
18-02-2015 1. Melakukan suction pada mayo,
dan mulut.
R/ tidak ada sekret pada mayo
dan mulut
2. Mengauskultasi

bunyi

nafas

tambahan
R/ bunyi nafas vesikuler, tidak
ada suara tambahan
3. Memonitor spo2 tiap 1 jam
R/ spo2 99 %

Shift
Mandiri
18-02-2015 1. Memonitor

perubahan

karateristik pernafasan.
R/ Pergerakan dada simetris,
PCH (-), RR = 24 x/menit, nafas
reguler.

2. Memonitor patensi oksigen non


rebreathing 8 Lpm.
3. Memonitor SP02
R/ SpO2 99%
1

Shift
Mandiri
18-02-2015 1. Memonitor

intake,

output,

balance cairan.
R/ Intake infus = 250 cc, output
= 150 cc, balance = + 100
2. Mengkaji tanda dehidrasi.
R/ Mukosa mulut lembab,
turgor kulit elastis.
Kolaborasi
1. Memberikan obat ranitidine 2 x
1 amp.
R/ Tidak ada mual dan muntah
V.

EVALUASI
Diagnosa

Tanggal /

Keperawata

Jam

n
Gangguan

18-02-2015

perfusi
jaringan
serebral

Evaluasi
(SOAP)

Nama / Ttd

S: O:
GCS 13 apatis
TD;120/70 mmHg, HR 86 RR
24 s=36,8
CRT 4 dtk
JVP 4 cmh2o
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan ointervensi
Mandiri
1) observasi ketat GCS tiap 1
jam
2) monitor tanda hemodinamik
Kolaborasi
1) pemberian manitol 100cc
4x1 via drip

Bersihan
jalan

nafas

tidak efektif

18-02-2015
21.00

S: O: tidak ada sekret di mayo


dan

mulut,

bunyi

nafas

vesikuler, tida ada gargling di


mayo

dan

mulut,

klien

terpasang mayo diameter 9cm,


klien terpasang O2 NRM 8

Pola

nafas

tidak efektif

18-02-2015
21.00

Lpm
A: masalah teratsi
P: hentikan intervensi
S:O: pergerakan dada simetris,
kedalaman
irama

nafas

nafas

simetris,

reguler,

spo2

99%, klien terpasang O2 NRM

Kekurangan
volume

18-02-2015
21.00

8 Lpm, RR 24x/mnt
A: maslah teratasi
P: hentikan intervensi
S: O: intake: cairan infus 200cc,
output DC: 150 cc, balance

cairan

+100cc,

tidak

ada

muntah

proyektil, turgor kulit elastis


kembali 3 dtk, TD 120/70
mmHg, HR 86
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

VI.

CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa

Tanggal /

Keperawata

Jam

Catatan Perkembangan
(SOAPIER)

n
S:
O:

Nama / Ttd

A:
P:
I :
E:
R:
S:
O:
A:
P:
I :
E:
R:
3.2 Analisis Jurnal