Yang terhormat, dr. Hj. Setyo Rini Kepala Puskesmas Ujungpangkah Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik
Melalui surat ini, saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr. Mohammad Satya Bhisma Dokter Internship Puskesmas periode Februari - Juni 2015. Mengajukan izin dan permohonan maaf karena tidak dapat berdinas pada tanggal 11 - 13 Mei 2015 karena hendak menghadiri acara Hollistic Symposium Cardiovascular XIV & BLS ACLS Certification HOPECARDIS 2015 yang bertempat di Hotel Ritz-Carlton Jakarta. Mengingat pentingnya acara tersebut, saya mohon untuk diberikan
izin kepada saya, mengenai kewajiban dinas yang akan saya
lewatkan, saya siap untuk mengganti sesuai ketetapan yang berlaku. Demikian surat izin ini saya ajukan agar dapat dimaklumi, dan atas izin yang diberikan saya ucapkan terima kasih.