Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN IJIN

Yang terhormat,
dr. Hj. Setyo Rini
Kepala Puskesmas Ujungpangkah
Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik

Melalui surat ini, saya yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : dr. Mohammad Satya Bhisma
Dokter Internship Puskesmas periode Februari - Juni 2015.
Mengajukan izin dan permohonan maaf karena tidak dapat berdinas
pada tanggal 11 - 13 Mei 2015 karena hendak menghadiri acara
Hollistic Symposium Cardiovascular XIV & BLS ACLS Certification
HOPECARDIS 2015 yang bertempat di Hotel Ritz-Carlton Jakarta.
Mengingat pentingnya acara tersebut, saya mohon untuk diberikan

izin kepada saya, mengenai kewajiban dinas yang akan saya


lewatkan, saya siap untuk mengganti sesuai ketetapan yang
berlaku.
Demikian surat izin ini saya ajukan agar dapat dimaklumi, dan atas izin
yang diberikan saya ucapkan terima kasih.

Gresik, 5 Mei 2015,


Dokter yang bersangkutan

Kepala Puskesmas

Ujungpangkah

dr. Mohammad Satya Bhisma

dr. Hj. Setyo Rini