Anda di halaman 1dari 37

Presentasi Kasus

TINDAKAN BEDAH ENDOSKOPI


PADA PENATALAKSANAAN
ANGIOFIBROMA NASOFARING BELIA
Diana Rosalina

DEFINISI
Angiofibroma Nasofaring Belia (ANB)
Tumor jinak nasofaring
Pembuluh darah >>
Batas tegas
Tidak berkapsul
Dilapisi mukosa nasofaring
Lokal invasif : tumbuh lambat, meluas, erosi
tulang
Jarang, laki-laki, anak-anak/dewasa muda
Intrakranial 10-36%

ETIOLOGI
Belum jelas
Teori
Jaringan hamartoma di kartilago konka,
terstimulasi hormon steroid seks.
Respons desmoplastik periosteum
nasofaring & fibrokartilago embrional di
daerah antara basis oksipital dan basis
sfenoid.
Sel paraganglion non kromafin.

PENYEBARAN TUMOR

DIAGNOSIS

Anamnesis, pemeriksaan fisik,


radiologi
Biopsi : kontraindikasi
Gejala & Tanda :
Epistaksis obstruksi hidung
Wajah bengkak, proptosis, diplopia,
lapang pandang <<, paralisis saraf
kranial, gangguan pendengaran, BB
Rinoskopi anterior & posterior

DIAGNOSIS

Radiologi
Foto polos sinus
paranasal
Tomografi
komputer
MRI

Angiografi
Histopatologi

PENDARAHAN TUMOR
A. maksilaris interna
Cabang-cabang arteri karotis
eksterna
A. faringeal asenden
A. oksipital
A. temporalis superfisial
A. fasialis eksterna

A. karotis interna

KLASIFIKASI
Chandle
Session
r

Andrew

Radkowski

IA. NF, CN
IB. 1 sinus

I. NF

I. NF, min FS

IA. NF, CN
IB. 1 sinus

IIA. 1 sinus
IIB. Penuh FPM

erosi orbita.
IIC. FIT pipi

II. CN SS

II. FPP/ SM/ SE/SS dgn


destruksi
tulang.

IIA. 1 sinus
IIB. Penuh FPM erosi
orbita.
IIC. Posterior lempeng
perigoid , FIT pipi

III. Intrakranial

III. 1 : SM, SE,


FPM, FIT,
orbita, pipi.

IIIA. FIT/orbita, tanpa


intrakranial

IIIA. Dasar tengkorak


minimal.
IIIB. Dasar tengkorak,
intrakranial luas
SK

IIIB. Intrakranial ekstradural

IV. Intrakranial
IV. Intrakranial intradural
NF : nasofaring; CN : cavum nasi; FS : doramen
sfenopalatina;
FPM: fosa pterigomaksila; FIP :
SK, FH,
CO
fosa intratemporal; SM : Sinus maksila; SE : sinus etmoid; SS : Sinus sfenoid; SK : sinus
kavernosus, FH : fosa hipofisis; CO : chiasma optikum

PENATALAKSANAAN

Radiasi, implantasi Ra, operasi, cryosurgery,


elektrokoagulasi, embolisasi, hormon,
konservatif.
Bedah + embolisasi
Radioterapi, kemoterapi, hormon.
Pendekatan operasi :
Transpalatal Rinotomi lateral
Midfacial degloving
Infratemporal
Transantral Maksilektomi media
Etmoidektomi
Osteotomi Le Fort I
Translokasi fasial Reseksi kraniofasial

Bedah Endoskopi trans nasal

PENATALAKSANAAN

PENDEKATAN OPERASI
Endosko
pi
transnas
al

Transpalat
al

Rinotomi lateral/
maksilektomi
parsial

Midfacial
degloving

Infratempor
al

F. Sfenoplalatina

Kavum nasi

Nasofaring

F.
Pterigopalatina

F. Sfenoid

Etmoid

Sinus maksila

Orbita

FIT medial

FIT lateral

F. Karanii media

LOKASI TUMOR

S. Kavernosus

PENATALAKSAAN

Dasar pemilihan pendekatan operasi :


Penyebaran tumor
Usia & pertumbuhan pasien
Pengalaman ahli bedah

Syarat pendekatan operasi :


Pemaparan masa tumor baik
ENDOSKOPI
Perdarahan terkendali
Luka parut & deformitas (-)

PENDEKATAN ENDOSKOPI

Peran
Exclusively endoscopic surgery
Endoscopic-assisted surgery

Endoskopi murni
Tumor terbatas, kebanyakan stadium IIA
Jorrisen : 7/13 pasien > stadium IIA
Nicolai :
Mampu bersaing dengan midfacial degloving & rinotomi
lateral
1994 stadium I & II (Andrew)

Penyebaran ke fosa pterigopalatina & infratemporal


kontraindikasi. Carrau, dkk endoskopi berperan.

Anatomi & Endoskopi


Mampu memaparkan massa
tumor dari jaringan
sekitarnya dari berbagai arah.
Didukung dengan embolisasi
Deteksi awal ANB
Kamel
Stadium IA-IIB atau I-III

Daerah sempit
Resesus pterigoid sinus sfenoid
Klivus, foramen laserum
Fosa interpterigoid

Anatomi & Endoskopi


Pengangkatan tumor
Evaluasi setelah tindakan residu
Penilaian & perawatan pasca operasi
Penyebaran ke lateral infratemporal
Belum memuaskan

Atap infratemporal :
Visualisasi baik
Reseksi sulit, seperti anyaman, butuh 2
tangan bebas.

Anatomi & Endoskopi


Kombinasi bedah endoskopi & bedah
terbuka
Kualitas lapang pandang baik
Menggunakan 2 tangan
Resiko morbiditas operasi terbuka (+)

Pemilihan operasi terbuka atau


endoskopi
Lokasi tumor
Pengalaman operator

Risiko Perdarahan
Risiko operasi ANB
Risiko m, tumor berdekatan dengan :
Arteri maksilaris interna, tulang sfenoid, akar
pterigoid, fosa interpterigoid & sinus
kavernosus.

Minimalisasi perdarahan
Embolisasi
Ligasi arteri karotis eksterna
Hormon dietilstilbestrol

Risiko Perdarahan
Bedah Endoskopi
Reseksi tumor minimal
Alat lain : koagulasi bipolar, laser dioda
Identifikasi pembuluh darah ligasi
A. maksilaris interna
A. sfenopalatina

Penyebaran tumor
Sinus kavernosus, a. karotis interna, foramen
laserum perdarahan tidak terkontrol
Endoskopi terbatas

Risiko Perdarahan
Endoskopi
1 tangan bekerja
Perlu asisten handal
Videoendoskopi
3 instrumen langsung

Rekurensi
Perjalanan alamiah ANB
Angka rekurensi :
Harma : 46% dari 49 pasien
Gullane : 36%
Howard : 39,5% dari 72 pasien
46,5% dalam 1 tahun, beberapa dalam 6
bulan.

Rekurensi
Risiko rekuren berhubungan dengan :
Stadium penyakit
Dasar tengkorak, atap fosa infratemporal, sinus
kavernosus, badan sfenoid.

Howard : invasi ke basis sfenoid


Reseksi tidak sempurna residu tumor
Visualisasi sulit dengan operasi terbuka
Nilai rata-rata rekurensi ~ derajat keterlibatan tulang
sfenoid
Endoskopi visualisasi langsung, eksplorasi, rekurensi

Pemboran tulang secara hati-hati

Rekurensi
Roger, dkk
20 kasus bedah endoskopi murni relaps
(-) pada kasus stadium I, IIA, IIB (Radkowski)
Angka relaps stadium I - IIB : 0-15%
Endoskopi & bedah terbuka sama efektif
untuk stadium I-IIB
Stadium IIC & IIIA : tampaknya keberhasilan
lebih baik dari pada operasi terbuka,
dengan angka relaps 25% (IIC), 40-50% (III).

Rekurensi
Nicolai, dkk
Stadium IIIA & IIIB (Andrew) selektif
Tidak disarankan pada penyebaran
intradural (Stadium IV Andrew)
infratemporal, transfasial diperluas atau
reseksi kraniofasial.

Carrau, dkk, angka rekurensi :


Bedah endoskopi 13%
Operasi terbuka > 20%

Keuntungan Lain
Insisi kulit, mukosa, pengangkatan jaringan
lunak dinding anterior maksila, tulang,
osteotomi fasial atau penggunaan platescrew tidak perlu jaringan parut &
deformitas terhindar.
Roger, dkk
Waktu operasi <<

Waktu perawatan pasca operasi 48 jam


Komplikasi akibat operasi terbuka terhindar.
Epifora, disestesia, trismus, nyeri, gangguan
pertumbuhan tulang.

Teknik Endoskopi Murni


Pasien tidur terlentang,
anestesi umum teknik
hipotensi, posisi anti
trendelenburg.
Nasoendoskopi 0o 4 mm
Tampon hidung, oxymetazolin/
adrenalin 1:1000, 10
Injeksi submukosa lidokain 1%
+ epinefrin 1:200.000 pada
pangkal konka media &
prosesus unsinatus.

Teknik Endoskopi Murni


Unsinektomi, reseksi konka
media parsial/ total,
etmoidektomi anterior &
posterior .
Ostium sinus maksila
diidentifikasi, dilebarkan ke :
superior s/d dasar orbita
inferior s/d konka inferior
posterior s/d dinding posterior
sinus maksila
dinding posterior sinus maksila
terpapar.

Teknik Endoskopi Murni


Bagian superior dinding
posterior sinus maksila
diangkat.
Batas anterior foramen
sfenopalatina diangkat.
Pelepasan dinding tumor
dari jaringan lunak
sekitarnya.
A. sfenopalatina/maksilaris
interna diclip

Teknik Endoskopi Murni


Penyebaran ke sfenoid, dinding anterior sfenoid
dibuang.
Pelepasan tumor sepanjang permukaan
subperiosteum dinding nasofaring
Reseksi septum bila tumor melekat di septum
Tempat kritis : fosa infratemporal, sinus
kavernosus bantuan laser dioda
Tumor dikeluarkan nasal/oral
Evaluasi daerah operasi
Tampon hidung.

KASUS
Laki-laki, 20 tahun
Des 02

Operasi
PA :
Angiofibrom
a

Jan 03
Biopsi
PA :
granuloma
teleangiekta
sis

21 Okt 03 (RSCM)
Epistaksis
Hidung
tersumbat
Ggn penciuman
Suara sengau 5
bln
Rinoskopi
Anterior:
CNS sempit,
sinekia konka
inferior ke
septum
Massa di 1/3
posterior CNS

Hb : 10 mg/dL
CT-scan
Konsul Bedah
Syaraf
D/ Angiofibroma
nasofaring
stadium II

3 Nov 03

PA
Operasi
-Ligasi a. karotis ekstern
-Transpalatal
-Endoskopi transnasal

KASUS
9 hr pasca op

11 hr pasca op

ICU
Aff tampon belloqe
Aff tampon anterior KNDS sempit
Perdarahan (-)
Krusta (+)
Luka tenang Tampon anterior
Luka tenang

Nasoendoskopi

1 hr pasca op

3 hr pasca op

6 hr pasca op

DISKUSI
Angiofibroma
Tumor jinak
Laki-laki muda

Diagnosis
Anamnesis, riw. operasi, pemeriksaan fisik,
tomografi komputer
Angiofibroma rekuren

Stadium II (Chandler) atau IB


(Radkowski)

DISKUSI
Endoskopi murni transpalatal
Endoscopic-assisted surgery
Stadium IB : rinotomi lateral, midfacial
degloving, transpalatal.
Peran endoskopi
Lokasi dan penyebaran tumor
Visualisasi tempat yang sulit
Deteksi sisa tumor
Evaluasi akhir operasi
Follow-up pasca operasi

DISKUSI
Perdarahan
Transfusi pre-op
Ligasi a. karotis eksterna
Endoskopi

Rekurensi
Residu tumor tindakan bedah ??
Endoskopi rekurensi (-)

PENATALAKSANAAN

STADIUM
IA
IB, IIA
IIB
IIC
III

PENDEKATAN OPERASI
Transpalatal
Rinotomi lateral
Rinotomi lateral + lip-split
Rinotomi lateral +
maksilektomi medial/posterior
+ lip-split
Radiasi

Principles of Endonasal Endoscopic Tumor Surgery


Organizational prerequisites
Adequate CT scans or MR images
Adequate instruments and optical aids
Known histology
Informed consent (regarding immediate or delayed
changeover to
classic surgery)
Personal prerequisites of the surgeon
Intimate knowledge of anatomy
Extensive experience in endoscopic surgery
Surgical principles
Generous adjunctive surgery on nasal septum, turbinates
Exposure of tumor, careful debulking
Defining of tumor stalk and margins
Excision of tumor origin with healthy margins, respecting
organ
function
CT = computed tomography; MR = magnetic resonance.