Anda di halaman 1dari 7

PORTOFOLIO INTERNSHIP

KASUS KEGAWATDARURATAN
Nama Peserta
dr. Arif Kurniadi
Nama Wahana
RS PKU Muhammadiyah Temanggung
Topik
Fraktur Tertutup Os Humeri 1/3 Tengah Dextra
Tanggal (kasus)
01 Januari 2014
Nama Pasien
Bp. Su
No. RM
Tanggal Presentasi
Pendamping dr. Wiwik Dewi Sugiharti
Tempat Presentasi Aula RS PKU Muhammadiyah Temanggung
Objektif Presentasi
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak Remaja Dewasa
Lansia
Bumil
Seorang laki-laki 51 tahun datang dengan keluhan utama perut terasa
tegang. Perut terasa tegang seperti papan keras, rahang terasa kaku namun
Deskripsi

masih bisa membuka mulut, menelan makanan dan minuman sedikitsedikit. Sebelumnya di rumah sempat kejang sekali sekitar 5 menitan.
Terdapat bekas luka parut di betis kaki kanan terkena baling traktor 7 hari

yang lalu.
Tujuan
Penatalaksanaan
Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset
Kasus
Audit
Cara Membahas Diskusi
Presentasi dan Diskusi
E-mail
Pos
Data Pasien
Bp. Su
No. Registrasi:
Nama Klinik
Telp.
Terdaftar sejak: 2014
Data Utama untuk Bahan Diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Tetanus dengan gambaran klinik timbul kejang, gelisah,
diikuti nyeri dan kaku rahang, perut dan punggung yang mengeras serta sedikit kesukaran
untuk menelan.
2. Riwayat Pengobatan: -

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit:
- Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
- Riwayat gigi berlubang sebelumnya disangkal.
- Riwayat luka sobek pada betis kaki kanan 7 hari yang lalu dan telah membekas menjadi
jaringan parut.
4. Riwayat Keluarga:
- Riwayat anggota keluarga sakit serupa disangkal.

5. Riwayat Pekerjaan: Petani.


6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik: Tinggal bersama orang tua dan 1 orang kakak,

rumah semi permanen, ventilasi kurang baik, hygiene dan sanitasi kurang baik, jarak
rumah dengan rumah tetangga dekat.
7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): Lengkap

8. Lain-lain : Daftar Pustaka:


Ritarwan, Kiking. 2004. Tetanus. Medan: Digital Library FK USU Bagian Neurologi.
Maliawan, Sri. 2013. Tetanus dan Penangannnya. Denpasar: SMF Ilmu Bedah Syaraf FK
UNUD.
Hasil Pembelajaran:
1. Diagnosis.
2. Tata laksana pasien Tetanus.
3. Edukasi pada orang tua tentang pencegahan dan komplikasi yang dapat terjadi.
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif :

Seorang laki-laki 51 tahun datang dengan keluhan utama perut terasa


tegang. Perut terasa tegang seperti papan keras, rahang terasa kaku dan
hanya bisa membuka sedikit, menelan makanan dan minuman sedikitsedikit. Sebelumnya di rumah sempat kejang sekali sekitar 5 menitan.
Terdapat bekas luka di betis kanan terkena baling traktor 7 hari yang lalu.

Demam disangkal.

Batuk disangkal.

Sesak nafas disangkal.

Mual disangkal.

Muntah disangkal.

Sakit perut disangkal.

BAK jumlah dan warna biasa.

BAB warna dan konsistensi biasa.

Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga: riwayat sakit serupa dikeluarga disangkal.

Riwayat imunisasi: lengkap

Kondisi lingkungan sosial dan fisik: Tinggal bersama orang tua dan 1
orang kakak, rumah semi permanen, ventilasi kurang baik, hygiene dan

sanitasi kurang baik, jarak rumah dengan rumah tetangga dekat.


2. Objektif:
a. Vital sign
KU: tampak sedikit kesakitan
Kesadaran: composmentis
TD: 130/80 mmHg
Frekuensi nadi: 60 x/menit
Frekuensi nafas: 20 x /menit
Suhu: 37,00 C
b. Pemeriksaan Sistemik
Kulit:
Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis.
Kepala:
Bentuk normal, rambut hitam, distribusi merata dan tidak

mudah

dicabut.
Mata:
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter 2
mm, refleks cahaya +/+ normal, edema palpebra +/+.
THT:
Tidak ada kelainan.
Mulut:
Mukosa mulut dan bibir basah, trismus (+) minimal
Leher :
Tidak ada kelainan.
KGB:
Tidak teraba pembesaran KGB pada leher, axilla, dan inguinal.
Thoraks:

Jantung dan paru dalam batas normal.


Abdomen:
- Inspeksi

: Perut tampak tegang.

- Auskultasi : Bising usus (+) normal.


- Palpasi

: Hepar dan lien tidak dapat dinilai, nyeri tekan (+), defans

muscular (+).
- Perkusi

: Pekak beralih (-), tes undulasi (-).

Punggung dan skeletal


Opistotonus (+) minimal.
Alat kelamin:
Dalam batas normal.
Anus:
Dalam batas normal, tidak tampak kelainan.
Ekstremitas:
Tampak bekas luka di bagian betis kanan yang sudah kering dan
membentuk jaringan parut.
c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah lengkap:
- RBC 4,73x106/mm3 (4,40-5,90x106 mm3)
- MCV 90,1 fl (75,0-100,0 fl)
- RDW-CV 11,9% (11,0-16,0%)
- RDW-SD 39,0 fl (30,0-150,0 fl)
- HCT 42,6% (35-55,0%)
- MPV 10,1 fl (8,1-12,4 fl)
- PPW 11,3 fl (6,9-12,9 fl)
- P-LCR 25,5% (9,3-27,9%)
- WBC 5,03x103/mm3 (4,23-9,07x103/mm3)
- HGB 14,4 gr/dl (13,7-17,5 gr/dl)
- MCH 30,4 pq (26,0-34,0 pq)
- MCHC 33,8 gr/dl (32,0-36,0 gr/dl)

- Glucose OX 86 mg/dl (70-150 mg/dl)


- Urea 21,7 mg/dl (15-38 mg/dl)
- Creatinin 0,9 mg/dl (0,7-1,3 mg/dl)
- Cholesterol 187 mg/dl (140-220 mg/dl)
- SGOT 26,8 U/l (< 40 U/l)
- SGPT 24,7 U/l ( 40)
- Trigliserid 121 mg/dl (70-150 mg/dl)
- Asam Urat 5,08 mg/dl (< 6,8 mg/dl)
- Natrium 136, 8 meq
- Kalium 3,83 meq
- Klorida 109,9 meq
- EKG : Normal Sinus Rythme
3. Assesment (penalaran klinis):
Penegakan diagnosis tetanus berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
klinis, pemeriksaan darah dan cairan cerebrospinal normal, basil tetanus
ditemukan hanya pada sekitar 30% kultur anaerob dari luka yang dicurigai.
Dari anamnesis ditemukan gejala klinis adalah perut terasa tegang seperti
papan keras, rahang terasa kaku dan namun bisa membuka mulut, menelan
makanan dan minuman bisa sedikit-sedikit, kejang sekali sekitar 5 menitan
dan terdapat bekas luka parut di betis kanan terkena baling traktor 7 hari
yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya trismus minimal, risus
sardonikus, defans muscular di abdomen dan opistotonus minimal.
Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium darah didapatkan masih
dalam batas normal. Mengingat keterbatasan pemeriksaan penunjang
seperti pemeriksaan cairan cerebrospinal, maka penegakan diagnosis
tetanus dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Tujuan terapi ini adalah untuk mengeliminasi kuman tetani,
menetralisir peredaran toksin, mencegah spasme otot dan memberikan
bantuan pernapasan sampai pulih. Dari tujuan tersebut dapat diperinci
sebagai berikut:
a. Merawat dan memberikan luka sebaik-baiknya berupa membersihkan
luka, irigasi luka, debridement luka (eksisi jaringan nekrotik),
membuang benda asing dalam luka serta kompres dengan H 2O2.
Mengingat luka pada betis kanan pasien sudah menjadi jaringan parut,
maka tindakan perawatan luka yang dilakukan hanya berupa
membersihkan luka.

b. Terapi yang diberikan antara lain IVFD RL + 2 Ampul Diazepam 24


tpm, antibiotik Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam dan Inf. Metronidazol
3x500 mg, Inj. TAT 20.000 IU dibagi 2 dosis dengan 10.000 IU i.m
dan 10.000 IU i.v, Inj. Diazepam 10 mg i.v bolus (jika kejang).
Perawatan pasien harus dilakukan secara berkala mengingat angka
kematian terhadap angka kejadian tetanus masih sangat tinggi. Seperti
pemantauan tanda-tanda vital dan hemodinamik.

4. Plan:
Diagnosis klinis: Tetanus
Diagnosis sosial: Pengobatan:
a. Promotif:
Diberikan penjelasan mengenai Tetanus mulai dari pengertian,
penyebab, gejala penyakit, pengobatan, komplikasi dan prognosis.
b. Preventif:
Jika ada anggota keluarga yang mengalami luka sobek sebaiknya untuk
dibawa ke Rumah Sakit agar mendapatkan perawatan dan medikasi luka
tersebut hingga benar-benar bersih.
Jika diperlukan diberikan terapi profilaksis ATS 5000 IU pada luka
sobek dengan kondisi kotor.
c. Kuratif:
Diberikan infus RL+Diazepam 2 Ampul 24 tpm, antibiotik injeksi
Ceftriaxon 2x1 gr, infus Metronidazol 3x500 mg, injeksi TAT (Tetanus
Anti Toxin) 20.000 IU dibagi 2 dosis, yaitu 10.000 IU i.m dan 10.000
IU i.v, dan injeksi Diazepam 10 mg i.v bolus jika kejang.
Setelah penderita sembuh, sebelum keluar rumah sakit harus diberikan
immunisasi aktif dengan toksoid, oleh karena seseorang yang sudah
sembuh dari tetanus tidak memiliki kekebalan.
Pendidikan:
Kepada keluarga dijelaskan mengenai perawatan penyakit ini, seperti:

1. Pasien harus berada dalam ruangan isolasi dengan minimal pencahayaan


untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap
penderita.
2. Mengingat angka kematian yang tinggi terhadap angka kejadian tetanus,
kepada keluarga dijelaskan tentang komplikasi yang sering terjadi, antara
lain laringospasme, kekakuan otot-otot pernapasan atau terjadinya
akumulasi sekresi berupa pneumonia dan atelektase serta kompresi fraktur
vertebra dan laserasi lidah akibat kejang. Selain itu bisa terjadi
rhabdomyolisis dan gagal ginjal.
Konsultasi:
Perlu dilakukan konsultasi kepada ahli anestesi apabila terdapat keadaankeadaan seperti di bawah ini:
1. Adanya tanda-tanda gawat napas, kegagalan jantung dan penurunan
kesadaran.
2. Adanya kejang yang terus menerus yang tidak terkompensasi dengan anti
kejang lini pertama dan kedua.