Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI


PADA KLIEN HEMATEMESIS MELENA

Disusun Oleh :
Tri Winugroho.,S.Kep
NIM.108053

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN ( Ners )


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2011

LAPORAN PENDAHULUAN
DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI
A. Pengertian
Oksigenasi adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel
tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap
kali bernapas. Masuknya oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem
respirasi kardiovaskuler dan keadaan hematologi (Wartonah, Tarwoto 2003).
Fisiologi jantung mencakup pengaliran darah yang membawa oksigen dari
sirkulasi paru ke sisi kiri jantung dan jaringan serta mengalirkan darah yang
tidak mengandung oksigen ke sistem pulmonar.
Perawat seringkali menemukan klien yang tidak mampu memenuhi
kebutuhan oksigennya. Pemenuhan kebutuhan oksigen dapat dilakukan
dengan pemberian oksigen dengan menggunakan kanula dan masker,
fisioterapi dada ,dan cara penghisapan lendir(suction). Tujuan pemberian
oksigenasi adalah : untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada
jaringan, untuk menurunkan kerja paru-paru dan untuk menurunkan kerja
jantung.
B. Penyebab
Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi penyebab klien mengalami
gangguan oksigenasi, sebagai berikut:
1. Gangguan jantung, meliputi : ketidakseimbangan jantung meliputi
ketidakseimbangan konduksi, kerusakan fungsi valvular, hipoksia
miokard, kondisi-kondisi kardiomiopati, dan hipoksia jaringan perifer.
2. Gangguan pernapasan meliputi hiperventilasi, hipoventilasi dan
hipoksia.
3. Kapasitas darah untuk membawa oksigen.
4. Faktor perkembangan.
5. Perilaku atau gaya hidup
C. Klasifikasi

Pemenuhan kebutuhan oksigenasi di dalam tubuh terdiri atas tiga tahapan,


yaitu ventilasi, difusi, dan transportasi.
1. Ventilasi
Proses ini merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dan
atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi ini
dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain:
a. Adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin
tinggi tempat, maka tekanan udara semakin rendah. Demikian pula
sebaliknya, semakin rendah, maka tempat tekanan udara semakin
b.

tinggi.
Adanya kemampuan toraks dan paru pada alveoli dalam melaksanakan

c.

ekspansi atau kembang kempis.


Adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli yang
terdiri atas berbagai otot polos yang kcrjanya sangat dipengaruhi oleh
sistem

saraf

otonom.

Terjadinya

rangsangan

simpatis

dapat

menyebabkan relaksasi schingga dapat terjadi vasodilatasi, kemudian


kerja saraf parasimpatis dapat mcnycbabkan kontriksi sehingga dapat
d.

menyebabkan vasokontriksi atau proses penyempitan.


Adanya refleks batuk dan muntah.
Adanya peran mukus siliaris sebagai penangkal benda asing yang
mengandung interveron dan dapat rnengikat virus. Pengaruh proses
ventilasi selanjutnya adalah complience recoil. Complience yaitu
kemampuan paru untuk mengembang yang dipengaruhi oleh berbagai
faktor, yaitu adanya surfaktan pada lapisan alveoli vang berfungsi
untuk menurunkan tegangan permukaan dan adanva sisa udara yang
menyebabkan tidak terjadinya kolaps dan gangguan toraks. Surfaktan
diproduksi saat terjadi peregangan sel alveoli, dan disekresi saat
pasien menarik napas, sedangkan recoil adalah kemampuan untuk
mengeluarkan CO2 atau kontraksi menyempitnya paru.
Apabila complience baik akan tetapi recoil terganggu maka CO2 tidak
dapat di keluarkan secara maksimal. Pusat pernapasan yaitu medulla
oblongata dan pons dapat memengaruhi proses ventilasi, karena CO2
memiliki kemampuan merangsang pusat pernapasan. Peningkatan
CO2, dalam batas 60 mmHg dapat dengan baik merangsang pusat

pernapasan dan bila paCO, kurang dari sama dengan 80 mmHg maka
dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan.
2. Difusi Gas
Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan
kapiler paru dan CO2, di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini
dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:
a. Luasnya permukaan paru.
b. Tebal membran respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli
dan interstisial keduanya ini dapat memengaruhi proses difusi apabila
terjadi proses penebalan.
c. Perbedaan tekanan dan konsentrasi O 2 hal ini dapat terjadi
sebagaimana O 2, dari alveoli masuk ke dalam darah oleh karena
tekanan O2, dalam rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan O 2, da1am
darah vena pulmonalis, (masuk dalam darah secara berdifusi) dan
paCOJ dalam arteri pulmonalis juga akan berdifusi ke dalam alveoli.
d. Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus dan saling mengikat
Hb.
3. Transportasi Gas
Transportasi gas merupakan proses pendistribusian antara O2
kapiler ke jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses
transportasi, akan berikatan dengan Hb membentuk Oksihemoglobin
(97%) dan larut dalam plasma (3%), sedangkan C02 akan berikatan
dengan Hb membentuk karbominohemoglobin (30%), dan larut dalam
plasma (50%), dan sebagian menjadi HC03 berada pada darah (65%).
Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor di
antaranya:
a. Kardiac output
Merupakan jumlah darah yang dipompa oleh darah, normalnya 5 liter
per menit. Dalam kooondisi patologi yang dapat menurunkan cardiac
output ( misal pada kerusakan otot jantung, kehilangan darah ) akan
mengurangi jumlah oksigen yang dikirm ke jaringan. Umumnya,
jantung

mengkompensasi

dengan

menambahkan

pemompaannya untuk meningkatkan transport oksigen.


b. Kondisi pembuluh darah, latihan, dan lain-lain.

rata-rata

Secara

langsung

berpengaruh

terhadap

transpot

oksigen.

Bertambahnya latihan menyebabkan peningkatan transport O2 ( 20 x


kondisi normal ), meningkatkan cardiac uotput dan penggunaan O2
oleh sel.
D. Patofisilogi/Pathway
Fungsi sistem jantung ialah menghantarkan oksigen, nutrien, dan subtansi
lain ke jaringan dan membuang produk sisa metabolisme selular melalui
pompa jantung, sistem vaskular sirkulasi, dan integritas sistem lainnya.
Namun fungsi tersebut dapat terganggu disebabkan oleh penyakit dan kondisi
yang mempengaruhi irama jantung, kekuatan kontraksi, aliran darah melalui
kamar-kamar pada jantung, aliran darah miokard dan sirkulasi perifer.
Iskemia miokard terjadi bila suplai darah ke miokard dari arteri koroner tidak
cukup dalam memenuhi kebutuhan oksigen organ. Selain itu, perubahan
fungsi pernapasan juga menyebabkan klien mengalami gangguan oksigenasi.
Hiperventilasi merupakan suatu kondisi ventilasi yang berlebih, yang
dibutuhkan untuk mengeliminasi karbondioksida normal di vena, yang
diproduksi melalui metabolisme seluler. Hipoventilasi terjadi ketika ventilasi
alveolar

tidak

adekuat

memenuhi

kebutuhan

oksigen

tubuh

atau

mengeliminasi CO2 secara adekuat. Apabila ventilasi alveolar menurun,


maka PaCO2 akan meningkat. Sementara hipoksia adalah oksigenasi jaringan
yang tidak adekuat pada tingkat jaringan.
Pathway
Sistem kardiovaskular
Sirkulasi darah+ suplai O2
Beban tekanan berlebihan

sistem pernapasan
Pengaturan CO2+H ++O2

energi

Beban tekanan berlebihan


Transport O2
Hambatan pengosongan
ventrikel
Beban sistole berlebihan
Preload
meningkat
Beban jantung meningkat

Difusi O2 dan CO2


Pertukaran gas
CO2

+ O2

Gangguan suplai O2

E. Pengkajian
Pengkajian keperawatan tentang fungsi kardiopulmonar klien harus
mencakup :
1. Riwayat keperawatan harus berfokus pada kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan oksigen. Riwayat keperawatan untuk mengkaji
fungsi keperawatan.
a. Keletihan
Keletihan

merupakan

sensasi

subjektif,

yaitu

klien

melaporkan bahwa ia kehilangan daya tahan.


b. Dispnea
Merupakan tanda klinis hipoksia dan termanifestasi dengan
sesak napas. Dispnea merupakan sensasi subjektif pada pernapasan
yang sulit dan tidak nyaman.
c. Batuk
Batuk merupakan pengeluaran udara dari paru-paru yang
tiba-tiba dan dapat didengar.
d. Mengi
Mengi disebabkan oleh gerakan udara berkecepatan tinggi
melalui jalan nafas yng sempit.
e. Nyeri
Nyeri jantung tidak menyertai variasi pernapasan. Nyeri ini
paling sering terjadi di sisi kiri dada dan menyebar. Nyeri
pericardium, merupakan akibat inflamasi kantong perikardium,
biasanya tidak menyebar dan dapat terjadi saat inspirasi.
2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan

fisik

dilakukan

untuk

mengkaji

tingkat

oksigenasi jaringan klien yang meliputi evaluasi keseluruhan sistem


kardiopulmonar.
a. Inspeksi
- Warna membran mukosa
- Penampilan umum
- Tingkat kesadaran
- Keadekuatan sirkulasi sistemik
- Pola pernapasan
- Gerakan dinding dada.
b. Palpasi
- Dinding thorak, adakah pulsasi, rasa nyeri, tumor, cekungan ?
- Pengembangan dinding horak, bandingkan kiri dan kanan
- Taktil fremitus
Getaran

meningkat

pneumonia,

penumpukan

secret,

atelektasis yang belum total, infark atau fibrosis paru.


Sedangkan

getaran

menurun

pleural

effusion,

pneumothorak, penebalan pleura, emphysema atau sumbatan


bronchus.
c. Perkusi
macam suara ketukan:
sonor.
Suara yang normal terdengar diseluruh lapangan paru-paru.
Redup
Suara yang timbul akibat adanya konsolidasi paru (pemadatan) :
tumor, atalektasis, cairan.
Hipersonor
Suara yang ditimbulkan lebih keras dibandingkan dengan suara
sonor.

Akibat

adanya

udara

pneumothorak, emphysema paru.

berlebihan

di

paru-paru,

Tympani
Akibat adanya udara dalam suatu kantong atau ruang tertutup.
suara yang terdengar nyaring seperti kalau kita memukul
gendang.
Kalau terdengar di dinding thorak artinya tidak normal.
Normalnya terdengar dibawah diafragma kiri dimana terletak
lambung dan usus besar.
Teknik perkusi
1. Jari tengah diletakkan di dinding thorak
2. Ujung jari tengah tangan yang lain mengetuk dibagian distal
jari tengah yang berada di dinding thorak
3. Gerakan mengetuk hanya dari pergrlangan tangan, setelah
mengetuk segera diangkat.
4. Bandingkan kiri dan kanan.
5. Mulai mengetuk dari bagian atas paru, kemudian menurun.
d. Auskultasi
- Auskultasi sistem kardiovaskuler meliputi : pengkajian
dalam mendeteksi bunyi S1 dan S2 normal/tidak normal,
bunyi murmur, serta bunyi gesekan. Auskultasi juga
digunakan untuk mengidentifikasi bunyi bruit di atas arteri
karotis, aorta abdomen, dan arteri femoral.
- Auskultasi bunyi paru dilakukan dengan mendengarkan
gerakan udara disepanjang lapangan paru. Suara napas
tambahan terdengar, jika suatu daerah paru mengalami
kolaps, terdapat cairan atau terjadi obstruksi.
3. Pemeriksaan Diagnostik
a. EKG, menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung,
mendeteksi transmisi impuls dan posisi listrik jantung.

b. Pemeriksaan stres latihan, digunakan untuk mengevaluasi respond


jantung terhadap stres fisik. Pemeriksaan ini memberiakn informasi
tentang respond miokard terhadap peningkatan kebutuhan oksigen
dan menentukan keadekuatan aliran darah koroner.
c. Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi

dan

oksigenasi ; pemeriksaan fungsi paru, BGA.


F. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan gangguan
batuk.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pemasukann oksigen yang
tidak adekuat.
3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas.
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan irama jantung yang tidak
teratur.
G. Rencana Tindakan Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan gangguan
batuk.
No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan Keperawatan

Rencana Tindakan

(NANDA)

( NOC )

(NIC )

Ketidak
pembersihan

efektifan
jalan nafas

berhubungan dengan :
Obstruksi Jalan nafas
Data Subyektif
Klien mengatakan :

Sesak nafas
Sputum tak bisa keluar
Data Obyektif
Batuk tidak efektif
Dispnea /Orthopnea/
Sianosis
Perubahan ritme &
frekuensi pernafasan
Gelisah
Suara nafas tambahan :
rales ,crakles,ronkhi,
wheezing
Sputum produktif
Karakteristik sputum:

Status Respirasi : jalan


nafas paten/lancar
Status Respirasi
:Ventilasi
efektif

Manajemen jalan nafas

Jaga kepatenan jalan nafas : buka jalan nafas,

suction, fisioterapi dada sesuai indikasi


Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas
buatan

Monitor pemberian oksigen, vital sign

Status Respirasi :
tiap ....... jam
Pertukaran gas Efektif
Monitor status respirasi : adanya suara nafas

Tidak terjadi aspirasi


tambahan.

Identifikasi sumber alergi : obat,makan an,


Setelah
dilakukan
asuhan
dll, dan reaksi yang biasa terjadi
keperawatan selama x 24

Monitor respon alergi selama 24 jam


jam :
Ajarkan/ diskusikan dgn klien/keluraga untuk

Klien mampu
menghindari alergen
mengidentifikasi dan mencegah
faktor yang dapat menghambat Ajarkan tehnik nafas dalam dan batuk efektif
jalan nafas
Pertahankan status hidrasi untuk menurunkan

Menunjukkan jalan nafas


viskositas sekresi
yang paten : klien tidak merasa Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2,
tercekik, tidak terjadi aspirasi,
obat bronkhodilator, obat anti allergi, terapi
frekuensi pernafasan dalam
nebulizer, insersi jalan nafas, dan
rentang normal :
pemeriksaan laboratorium: AGD
Respirasi:
Penghisapan jalan nafas
Dewasa:16-20/mnt
Tentukan kebutuhan penghisapan sekret

Tidak ada suara nafas

TD mmHg N :.

x/mnt
RR. x mnt S.. C

abnormal
Mampu mengeluarkan
sputum dari jalan nafas
Menunjukkan pertukaran
gas efektif
- pH
: 7.35 7.45
- PaCO2 : 35 45 %
- PaO2
- BE

: 85 100 %
: + 2 s/d 2 meq/L

- SaO2 : 96-97 % ( perifer)

Tidak ada dyspnea dan


sianosis, mampu bernafas
dengan mudah
Menunjukkan ventilasi
adekuat
Ekspansi dinding dada
simetris, tidak ada : penggunaan
otot-otot nafas tambahan,
retraksi dinding dada, nafas
cuping hidung, dyspnea, taktil
fremitus

melalui oral maupun tracheal


Monitor saturasi oksigen klien dan status
hemodinamik selama dan setelah
penghisapan
Catat tipe dan jumlah sekresi
Pencegahan Aspirasi
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk,
muntah dan kemampuan menelan.
Tinggikan posisi kepala tempat tidur 30-45
derajad setelah makan, untuk mencegah
aspirasi dan mengurangi dispnea.

Nama Perawat

( .............................................)

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pemasukann oksigen yang


tidak adekuat.
No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan Keperawatan

Rencana Tindakan

(NANDA)

( NOC )

(NIC )

Tgl :
Jam :
Gangguan pertukaran gas
berhubungan
pemasukan

dengan
oksigen

:
yang

tidak adekuat
Data Subyektif
Klien mengatakan :

Sakit kepala
Gangguan penglihatan /
visual : pandangan kabur

Kelelahan
Sesak nafas
Merasa kebingungan
Data Obyektif
Dispnea
Takikardi
Sianosis
Gelisah

Status respirasi :

Manajemen jalan nafas

Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman,


Pertukaran gas adekuat
usaha nafas, dan produksi sputum.
Status respirasi : Ventilasi

Identifikasi kebutuhan insersi jalan


efektif
nafas, dan siapkan klien untuk tindakan
Keseimbangan elektrolit
ventilasi mekanik sesuai indikasi
dan asam basa

Monitor vital sign tiap ...jam, adanya


Setelah
dilakukan
asuhan
sianosis, dan efektifitas pemberian oksigen
keperawatan selama . x 24
yang dilembabkan.
jam :

Jelaskan penggunaan alat bantu yang


Menunjukkan pertukaran gas
dipakai klien : oksigen, mesin penghisap, dan
efektif
alat bantu nafas
- pH
: 7.35 7.45

Ajarkan tehnik nafas dalam, batuk


efektif
- PaCO2 : 35 45 %

Lakukan tindakan untuk mengurangi


- PaO2 : 85 100 %
konsumsi oksigen : kendalikan demam,
nyeri, ansietas, dan tingkatkan periode
- BE : + 2 s/d 2 meq/L
istirahat yang adekuat
- SaO2 : 96-97 %

Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian


Tidak ada dyspnea dan
O2, obat bronkhodilator, terapi nebulizer /
sianosis, mampu bernafas
inhaler, insersi jalan nafas
dengan mudah
Manajemen Elektrolit & Asam-basa

Menunjukkan ventilasi

Hipoksia(penurunan PO2)
Hiperkarbia(peningkatan
PCO2)
Irama / frekuensi kedalaman
nafas abnormal
Tensi . mmHg
RR . x /mnt
Nadi x/mnt
SpO2 . %
AGD / BGA abnormal

Pertahankan kepatenan IV line, dan balance

adekuat, ekspansi dinding


dada simetris, suara nafas
bersih, tidak ada :
penggunaan otot-otot nafas
tambahan, retraksi dinding
dada, nafas cuping hidung,
dyspnea, taktil fremitus
TTV dalam batas normal
Menunjukkan orientasi
kognitif baik, dan status
mental adekuat
Menunjukkan keseimbangan
elektrolit dan asam basa
Na : 135 145 meq/L
Cl

: 100-106 meq /L

: 3,5 5.5 meq/L

Mg :1,5 2,5 meq / L


Ca : 8,5- 10,5 meq /L
BUN : 10-20 mg/dl

cairan

Monitor status mental, elektrolit, dan


abnormalitas serum
Monitor tanda-tanda gagal nafas : hasil AGD
abnormal, kelelahan
Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
Monitor status neurologi dan atau
neuromuskular : tingkat kesadaran dan
adanya kebingungan, parestesia, kejang
Kolaborasi dengan Tim medis untuk
pemeriksaan
AGD,
pencegahan
dan
penanganan
asidosis
dan
alkalosis:
Respiratorik & Metabolik
Hemodynamic regulation
Monitor status hemodinamik: saturasi
oksigen, nadi perifer, capillary refill, suhu
dan warna ekstremitas, edema, distensi JVP
Kolaborasi dgn Tim Medis untuk obat
vasodilator dan atau vasokonstriktor
Nama Perawat
( ..........................................)

3.
No

Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas.

Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Ketidakefektifan
nafas

pola

Rencana Tindakan

( NOC )

(NIC )
Manajemen Jalan Nafas
Atur posisi tidur untuk
memaksimalkan ventilasi.
Jaga kepatenan jalan nafas: suction,
batuk efektif
Kaji TTV, dan adanya sianosis
Pertahankan pemberian O2 sesuai
kebutuhan
Kaji adanya penurunan ventilasi dan
bunyi nafas tambahan, kebutuhan
insersi jalan nafas: ET, TT
Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi
di tulang dada
Kaji peningkatan kegelisahan, ansietas
dan tersengal-sengal
Monitor pola pernafasan (Bradipnea,
takipnea, hiperventilasi): kecepatan,
irama, kedalaman, dan usaha respirasi
Monitor tipe pernafasan : Kusmaul,
Cheyne Stokes, Biot
Ajarkan teknik relaksasi kpd klien dan
keluarga.

Status pernafasan : ventilasi


adekuat

berhubungan

dengan :

Tujuan Keperawatan

Status Tanda Vital Stabil


Setelah

dilakukan

asuhan

Hiperventilasi
keperawatan :selama ..... x 24 jam
Hypoventilasi
Sesak nafas berkurang sampai
Deformitas
tulang,
dengan hilang
dinding dada
Ekspirasi dada simetris
Penurunan energi / Tidak ada penggunaan otot bantu
kelelahan: Anemia
neuro
muscular: GBS
Kerusakan
musculoskeletal:
Cedera Tulang
Belakang
Posisi tubuh yg tidak
sesuai
Nyeri
Obesitas

Disfungsi

pernafasan, tidak ada nafas pendek


Bunyi nafas tambahan tidak ada
(wheezing, ronchi, ....)
Tidak ada nyeri dan cemas
TTV dalam batas normal;
- Suhu: 36,3-37,4 C
- Nadi: Bayi: 140x /menit
Anak 2th: 120x /menit
Anak 4th: 100x /menit
Anak 10-14th:85- 90x /mnt.
Laki2dewasa:60-70x/ menit

Data Subyektif
Klien mengatakan :

Sesak nafas
Nafas pendek
Cemas
Data Obyektif
Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penggunaan otot bantu
nafas
Nafas cuping hidung
Ekspirasi memanjang
Pernafasan nasal faring
Dyspnea/Orthopnea
RR: ...... x mnt
Nadi: ..... x mnt
Tipe Pernafasan :
Kusmaul, Biot,
Cheynestokes.

Premp.dewasa:70-85x /mnt
Dewasa : 80-85x /menit
TD :
Bayi syst. 60-80 mmHg
Anak > 10th: 90/60 mmHg
Umur 10-30 th: 110/75 mmHg
Umur 30-40 th: 125/85 mmHg
Umur 40-60 th: 140/90 mmHg
Umur > 60 th: 150/90 mmHg
Eupnoe (pernafasan normal)
Respirasi:
Bayi: 30-50xmenit
Balita: 30-40x/menit
Anak: 22x/menit
Dewasa: 10-18 x/ mnt

Kolaborasi Tim medis : untuk

program terapi, pemberian oksigen,


obat bronkhodilator, obat nyeri cairan,
nebulizer, tindakan/ pemeriksaan
medis, pemasangan alat bantu nafas,,
dan fisioterapi
..................................
Nama Perawat

( ............................................)

4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan irama jantung yang tidak


teratur.
No

Diagnosa
Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Penurunan
curah
jantung berhubungan
dengan :

Hipovolemia
Peningkatan beban

kerja ventrikel

Kerusakan ventrikel
Ischemia ventrikel
Data Subyektif
Klien mengatakan :
Nyeri dada
Sesak nafas
Kelelahan
Cemas
Berdebar-debar

Data Obyektif
Dispnea, orthopnea

Tujuan Keperawatan
( NOC )

Rencana Tindakan
(NIC )

Pompa jantung
efektif
Status sirkulasi
adekuat
Status tanda vital
dalam rentang yang
diharapkan

Perawatan Jantung

Kaji tekanan darah, sianosis,status pernafasan dan status


mental

Kaji toleransi aktivitas : mulainya nafas pendek, nyeri,


palpitasi, atau pusing

Monitor denyut jantung, irama dan nadi

Monitor efektifitas pemberian O2

Monitor status mental: gelisah, cemas

Atur posisi tidur sesuai kondisi klien.

Hindari Valsafa Manuver : mengejan, bersin, menahan


bowel, menahan bab/bak

Jelaskan penggunaan, dosis, efek samping pengobatan


kepada klien dan keluarga.

Berikan informasi meliputi pembatasan aktifitas,


perubahan diet kepada klien dan keluarga.

Kolaborasi : medis (untuk pemberian terapi antiaritmia,


nitrogliserin, vasodilator, anti koagulan, terapi cairan &
oksigenasi), sosial pastoral, ahli gizi.
Perawatan sirkulasi

Monitor tanda kelebihan cairan, asupan cairan, haluaran


urine

Setelah dilakukan Asuhan


keperawatan selama x 24
jam.:

Gambaran ECG
normal
Tidak ada edema paru,
perifer, acites, distensi vena
jugularis
Dapat mentoleransi
aktifitas, tidak ada
kelelahan.
Tidak sianosis

Disritmia
Perubahan EKG
Edema : ekstremitas
Kulit dingin /
lembab
Capilary Refill>3
detik
Kekuatan denyut
nadi menurun /
melemah
Frekuensi denyut
jantung dan
respirasi meningkat
Sianosis
Distensi vena
jugularis
Enzim jantung
abnormal:
Hasil
Echocardiografi :
Fraksi ejeksi <
40%

Nilai AGD normal


(PaO2: 70-110 mmHg,
PaCO2: 36-44 mmHg, pH
art.: 7,36-7,44, HCO3: 2226 mmol/l )

BJ urine normal :
1,010,025 mg/l

Urine output normal


(30 cc/jam)
TTV dalam batas normal;
- Nadi: Laki2dewasa:6070x /menit
Premp.dewasa:70-85x
/menit
- TD (RR):
Anak >10th: 90/60 mmHg
Umur10-30 th:110/75
mmHg
Umur 30-40 th:125/85
mmHg
Umur 40-60 th:140/90
mmHg
Umur > 60 th: 150/90
mmHg
Respirasi:
- Dewasa: 10-18 x/mnt

Monitor denyut perifer, pengisian kapiler, suhu, dan


warna ekstremitas
Auskultasi bunyi paru untuk mengetahui adanya ronchi
basah, atau bunyi tambahan

Monitor tanda vital

Monitor TTV tiap .. jam.

Monitor tanda vital saat klien berbaring, duduk, berdiri,


sebelum, selama, dan sesudah klien aktifitas..

Nama Perawat
( ............................................)