Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN Ny. S DENGAN GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT


PADA POST OPERASI LAPAROTOMY
(ILEUS OBSTRUKTIF)
DI RUANG HCU RS. PANTI WILOSO Dr.CiptoSEMARANG

Disusun Oleh :
Tri Winugroho.,S.Kep
NIM.108053

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN ( Ners )


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2011

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN


KLIEN Ny. S DENGAN GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
PADA POST OPERASI LAPAROTOMY
(ILEUS OBSTRUKTIF)
DI RUANG HCU RS. PANTI WILOSO Dr.CiptoSEMARANG
Pengkajian Tanggal 12 Januari 2011

Pk.12.45 WIB

A. Identitas Klien
Nama
Umur
Nomor Registrasi
Alamat
Agama
Pekerjaan
Tanggal Masuk
Jenis Kelamin
DX Medis
Tanggal Operasi

: Ny. S
: 61 tahun
: 32141011
: Rejosari VIII Rt 9/11 Semarang Timur
: Islam
: : 12 Januari 2011 pk. 12.30 WIB
: Wanita
: Post Op.Laparotomy ileus Obstruktif
: 12 Januari 2011 Pk. 08.45-12.15 WIB

B. Identitas Penanggung Jawab


Nama
Alamat
Agama
Hubungan dengan Pasien
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir
C.

:
:
:
:
:
:

Tn .S
Rejosari VIII Rt 9/11 Semarang Timur
Islam
Anak kandung
Pria
SMA

PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway : jalan nafas bersih, tidak terdapat tanda-tanda sumbatan jalan nafas.
2. Breathing : dibantu dengan Oksigen nasal canule 3 lt/min, RR : 18 kali/min,
3. Sirkulasi : TD: 110/60 ,

S/N : 37,9/60x/min, CRT: <2

D. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri pada luka post operasi, lemah, puasa sejak MRS
P= Pasien mengatakan Nyeri pada luka post laparotomy.
Q=Nyeri senut-senut.

R=abdomen bekas operasi.


S=Skala 7
T=Intermiten
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke rs tgl 07 Januari 2011 dengan keluhan mual, muntah-muntah >5x sejak 2
hari. Perut membesar, tidak bias kentut.

Tanggal 12 Januari 2011 Pk.08.45 klien

dilakukan tindakan operasi laparotomi.


3.

Riwayat Penyakit Dahulu


Klien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit yang seperti sekarang, tidak ada
alregi terhadap obat dan makanan tertentu.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga


Keluarga tidak ada yang pernah menderita ileus ataupun penyakit keturunan.
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum penderita = lemah, komposmentis
2. Tanda-tanda vital
TD

: 100/60 mmHg

Nadi

: 60 x/menit

RR

: 18 x/menit

: 37,9 oC

3. Kepala
a. Bentuk

: Mesocepal, tidak ada odema, lesi (-)

b. Rambut

: Pendek, hitam, bersih, tidak rontok

c. Mata

: Konjungtiva anemis.

d. Telinga

: Cerumen (-), nyeri (-), kotor,pendengaran kurang

e. Leher

: Tidak ada luka, pembesaran kelenjar Tyroid(-), tidak ada benjolan.

f. Wajah

: Tidak ada luka pada wajah

g. Mulut

: Gigi bersih ,lidah bersih, klien tidak memakai gigi palsu,bau(-)

4. Thorax dan Paru


Inspeksi

: Tarikan dinding dada (+), simetris status dinamis

Palpasi

: Fremitas sama kanan dan kiri

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

: Vesikuler, Ronchi (-),whesing (-)

5. Kardiovaskuler
Inspeksi

: Icterus cordis (-),tak tampak.

Palpasi

: Teraba di skavikula 2 Cm M E

Perkusi

: Konfigurasi jantung dengan Bunyi pekak

Auskultasi

: Suara jantung I-II tidak ada bising maupun gallop.

6. Abdomen
Inspeksi

: Ada pengembangan saat bernapas, asites (-), masa (-),


lesi (-), terdapat luka post operasi laparotomy.

Auskultasi

: Bunyi usus (BU) (+) Normal,bunyi usus 6 X/menit.

Palpasi

: ada nyeri tekan oleh karena luka .

Perkusi

: Tympani

7. Ekstremitas
Ekstremitas atas kanan terpasang infus combiven lipofuden 20 tpm. Pergerakan tangan
terbatas karena terpasang infus.
Ekstremitas atas kiri terpasang infuse RL 20 tpm
Ekstremitas bawah tidak ada luka. Pergerakan kaki tidak terbatas.
Akral dingin
8. Genetalia
Tidak ada keluhan gatal dan tidak luka.
Tepasang selang scoorsten di anus
Bersih, terpasang DC
F. Pengkajian Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi terhadap kesehatan
a. Persepsi klien tentang kesehatan diri
Klien kooperatif terhadap kesehatan dirinya dan mengatakan bahwa esehatan itu
sangat penting dan tidak ternilai harganya.
b. Pengetahuan dan persepsi klien tentang penyakit dan perawatannya
Klien belum tahu tentang pencegahan dan pengobatan tentang penyakitnya,sehingga
pada saat merasa mual-muntah dan tidak bisa flatus diangap seperti sakit biasa. Aspek
kurang pengetahuan tentang status kesehatan.

c. Upaya yang dilakukan dalam mempertahankan kesehatan


1) Yang dilakukan bila sakit
Klien periksa ke pelayanan kesehatan terdekat bila sakit
2) Kemana klien biasa berobat jika sakit : ke Unit pelayanan kesehatan terdekat.
2. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit

: Klien beraktivitas dengan bebas dan melakukan perawatan diri tanpa


bantuan orang lain.

Selama sakit

: Klien tidak dapat beraktivitas karena Nyeri pada luka post operasi di
abdomen. Semua dibantu keluarga/perawat. Intoleransi aktifitas
berhubungan dengan tirah baring.

3. Pola Istirahat dan Tidur


Sebelum sakit

: Tidur klien biasa tidak ada gangguan 8 jam sehari.

Selama sakit

: Tidur klien tidak ada gangguan pola tidur.

4. Pola Nutrisi Metabolik


Sebelum sakit

: Klien mengatakan biasa makan teratur, makan 3x sehari, minum 5


gelas sehari. BB : 48 Kg

Selama sakit

: Pasien program puasa selama 1X24 jam pasca operasi laparotomy.

5. Pola Eliminasi
Sebelum sakit

: BAB 1x sehari dan BAK klien tidak mengalami gangguan.

Selama sakit

: BAB dan BAK terganggu BAB dibantu dengan drain scoorsten dan
ditampung di flabot, BAK sedikit <500 ml/hari.

6. Pola Kognitif Perseptual


Sebelum sakit

: Klien tidak mengalami stress, berbicara lancar, interaksi dengan


keluarga

Selama sakit

: Klien berbicara lancar, interaksi dengan perawat, pasien lain dan


keluarga.
Pola Konsep Diri

Sebelum sakit

: Klien bisa menyebutkan nama, rumah, jumlah keluarga

Selama sakit

: Klien bisa menyebutkan nama, rumah, jumlah keluarga

7. Pola Koping
Sebelum sakit

: Klien biasa saja, tidak sakit apa-apa, tidak ada perubahan dalam
dirinya, kehidupannya biasa saja/normal.

Selama sakit

: Klien tidak bisa memecahkan masalah dengan sendiri,memerlukan


bantuan dari keluarga,setelah masuk RS hanya bisa berbaring di
tempat tidur.

8. Pola Seksual Reproduksi


Sebelum sakit

: Klien seorang nenek umur 61 dengan 8 anak dengan 11 cucu.


hubungan dengan keluarga harmonis

Selama sakit

: Hubungan dengan anak dan cucu harmonis,klien sering di tengok oleh


anak-anaknya.

9. Pola Peran Berhubungan


Sebelum sakit

: Klien didukung penuh oleh keluarga besarnya. Seorang janda.

Selama sakit

: Klien didukung oleh keluarga

10. Pola Nilai dan Kepercayaan


Sebelum sakit

: Klien rajin mengerjakan sholat 5 waktu.

Selama sakit

: Klien tidak pernah sholat karena sakit.

G. Pemeriksaan Penunjang
Lab Darah Tanggal : 11 Januari 2011
HbsAg

: +

EKG sinus tachicardi


12 Januari 2011 : Hb : 12,5 gr/dl
Terapi
Cairan Infus RL 20 tpm dan Combiven lipopudin 250cc/24jam
Renatac 3x1 vial
Elpicef 2x1 gr
Ketopain 2x1 amp
H. Analisa Data
NO

TGL/JAM
12 Jan 2011
Pk. 12.50 WIB

SYMTOM
Data Subyektif

Klien

Etiologi
Paska operasi

PROBLEM
Nyeri akut
dan ketidak
nyamanan

NO

TGL/JAM

SYMTOM
mengungkapkan
nyeri secara
verbal
Skala Nyeri 6
(rentang 1-10)

Etiologi

PROBLEM

Data Obyektif

Klien tidur
dengan posisi
melindungi area
nyeri

Klien tampak
merintih nyeri

TD : 130/70
nadi : 115x/min

Terdapat luka
post op di
abdomen
13 Jan 2011
Pk. 07.30 WIB

Asupan cairan tidak


Data Subyektif
adekuat

Klien mengeluh
badan
terasa
lemah

Klien mengeluh
haus,pusing
Data Obyektif

Klien
tampak
lemah

Akral dingin

TD : 130/70
nadi : 115x/min

Mukosa
bibir
kering

Conjungtiva
anemis,Ht:30%

Klien progam
puasa
1x24
pasca operasi

Turgor turun

Input : 800
Output : 1200
Balance : -400

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

Kekurangan
volume
cairan

NO
TGL/JAM
1
12 Jan 2011
Pk. 12.50 WIB
13 Jan 2011

Pk.07.30 wib

DIAGNOSA
Nyeri akut dan ketidak nyamanan
berhubungan dengan pasa operasi

PRIORITAS

Kekurangan volume cairan berhubungan


dengan asupan cairan yang tidak adekuat

J. RENCANA KEPERAWATAN
NO
DP
1

Tgl/Jam
12 Jan 2011
Pk.13.00 Wib

Tujuan dan Kriteria Hasil


NOC

Intervensi
NIC

Rasa nyaman (Comfort Manajemen nyeri(Pain


Manajemen)
level) meningkat
Perilaku mengendalikan Kaji
rasa
nyeri
secara
nyeri (Pain controlled)
komprehensif
adekuat
Kaji kultur yang mempengaruh
Skala nyeri (Pain Level)
respon nyeri
menurun
Beri
kenyamanan fisik dan
emosional
Nyeri dan ketidaknyamanan Lakukan tindakan yang dapat
paska
operasi
reda/
memberikan rasa nyaman
berkurang selama 1x24 jam
setelah dilakukan tindakan Klien mampu mengontrol rasa
nyeri (Patient Controlled)
keperawatan
Bantu dan dorong klien untuk
Klien
mampu
menggunakan
mekanisme
mengungkapkan ketidak
koping
nyamanan yang minimal Ajarkan tindakan yang dapat
Klien
mampu
mengurangi nyeri dengan nafas
menggunakan
tehnik
dalam teknik batuk efektif
untuk mengurangi nyeri Ciptakan lingkungan yang dapat
dengan tepat
mengurangi rasa nyeri
Klien
mampu Lakukan tirah baring
menggunakan posisi yang
dapat meningkatkan rasa Tata cara pemberian analgetik
nyaman
(Analgesic Administration)
Skala nyeri menurun < Kolaborasi dengan medis untuk
dari 4
pemberian analgetik
Klien
mampu Berikan
analgesik
sesuai
mengungkapkan
indikasi
keefektifan obat-obat anti Monitor vital sign sebelum dan
nyeri
sesudah pemberian analgesik

Evaluasi
efek
samping

13 Januari 2011
Pk. 08.00 WIB

pemberian analgetik
Catat waktu, jumlah, tipe, rute
dan keefektifan obat.

NOC
Keseimbangan elektrolit NIC
dan
asam
basa Pengelolaan Elektrolit
(Electrolyte & Acid /Base Kaji adanya ketidak seimbangan
Balance) tercapai
cairan dan elektrolit
Keseimbangan
cairan Ukur
dan
catat
adanya
(Fluid balance ) tercapai
kehilangan cairan dan elektrolit
Pemberian
cairan Kolaborasi dengan medis untuk
(Hidration) adekuat
pemeriksaan laboratorium
Keseimbangan cairan dan
elektrolit paska operatif
tercapai selama 1X24 Jam
Urine output (0,5 1
cc/kg BB / 24 jam )
sesuai dengan usia dan
berat badan
Ht normal
Tanda-tanda vital dalam
batas normal;
- Suhu:36,5-37,5 C,
- Nadi: 74-88x/menit
- TD: MAP > 80
mmHg
Tidak
ada tanda-tanda
dehidrasi, (BB tidak
turun, elastisitas dan
turgor
kulit
baik,
membran
mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan,)
Penurunan
pengisian
kapiler < 2 detik
Tidak
ada tanda-tanda
syok : Pucat, kulit dingin,
nadi cepat, dan urine
yang pekat.

Pengelolaan Cairan
Pantau status hidrasi
Pantau adanya mual dan muntah
Pantau adanya rasa haus, sekresi
mukus
Monitor bising usus
Ukur haluaran urine
Therapi Intra Vena
Berikan therapi pengganti cairan
dan elektrolit
Adekuasi IV line sesuai indikasi
Berikan
therapi IV sesuai
instruksi
Pemantauan Cairan
Lindungi dan jaga kepatenan
jalur IV / IV line
Monitor KU , kesadaran dan
hemodinamik
Monitor intake - output cairan
dan elektrolit
Pengelolaan Hipovolemik
Kaji adanya tanda-tanda
hipovolemik
Monitor tanda-tanda syok
Monitor terhadap : perubahan
status mental, warna kulit,
penurunan perfusi jaringan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

pemberian oksigen, dan


ventilasi mekanik

NO
DP

Tgl/Jam
12 Jan2011

Implementasi

Pk. 13.15

13.50

13.55

14.00

14.05
14.30

Respon

Mengkaji rasa nyeri secara S : Klien mengatakan masih


komprehensif:
lokasi,
terasa nyeri senut-senut,
karakteristik,
durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
skala 7 didaerah
presipitasi
abdomen.
Mengkaji
kultur
yang
mempengaruh respon nyeri
dan pengalaman nyeri masa
O: Klien masih tampak
lampau : kepribadian, faktor
persepsi,
etnik
budaya,
nyeri, Nyeri tekan pada
lingkungan
abdomen. Klien dalam
Memberikan
kenyamanan
fisik dan emosional : posisi
posisi semi fowler.
yang nyaman (semi fowler),
menjaga
privasi,
dan
mengurangi
stimulasi
lingkungan
Melakukan tindakan yang
dapat
memberikan
rasa
nyaman
:
sentuhan,
memberikan waktu bagi klien
untuk bicara, memberikan
penjelasan
/
klarifikasi
informasi , dan menampilkan
tindakan yang tenang
Mengajarkan tindakan yang
dapat mengurangi rasa nyeri :
relaksasi,distraksi, perubahan
posisi tidur sesuai kondisi,
Memotivasi klien untuk tirah
baring miring kanan-kiri.
Berkolaborasi dengan medis
untuk pemberian analgetik
sesuai indikasi
Memberikan
analgesik
ketopain 1 amp iv tepat
sesuai indikasi
Memonitor
vital
sign
sebelum
dan
sesudah
pemberian analgesik yang
pertamakali

S : Klien mengatakan tahu


cara mengurangi nyeri.
O: Klien tampak mampu
mendemonstrasikan teknik
nafas dalam dan batuk efektif
untuk mengurangi nyeri.
S: O : klien cooperative
S: klien mengatakan nyeri
berkurang skala 4, tidak
senut-senut lagi.
O: tidak tampak ada tandatanda alergi terhadap
analgetik. T : 117/76 S/N :
36/96x/min

13 Jan2011
Pk. 08.00

Mengkaji adanya ketidak


seimbangan cairan dan
elektrolit : lemas, mual,
muntah,dan

S: Klien mengeluh badan


terasa lemah, haus, bibir
terasa kering.

TTD

Catatan Perkembangan
Tgl/Jam

No DX

13 Jan 11

Pk. 13.00

Evaluasi

TTD

S : Klien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 3


(rentang nyeri 1-10)
O: Keadaan umum baik, kesadaran: CM, Klien tampak
rileks,

klien

mampu

mendemonstrasikan

cara

mengurangi nyeri dengan teknik batuk efektif dan nadas


dalam. TD : 110/70, S/N : 36/78
A: Masalah nyeri teratasi 13 jan 2011 pk 13.00
P : Pertahankan intervensi.