Anda di halaman 1dari 5

RESUME KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. J
No. CM
: 727974
Umur
: 70 tahun
Alamat
: Bono
2. ALASAN MASUK
a. Keluhan
:
Pasien mengatakan sakit dan nyeri pada lutut kanan
b. Riwayat penyakit sekarang:
klien datang ke IRD keluhan terjatuh jatuh dari motor , klien sadar (CM), pusing (-),
mual & muntah (-), tampak jejas di wajah, lulut kanan, dan nyeri ketika akan
digerakkan
c. Riwayat penyakit dahulu :
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat dirumah sakit.
d. Riwayat penyakit keluarga :
tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit menurun/ genetic.
3. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway :
Tidak ada sumbatan jalan nafas, pasien bernafas dengan spontan.

b. Breathing :
RR = 18 x/menit, terasa sesak napas, suara paru vesikuler , irama regular.
c. Circulation
:
TD: 135/100 Mmhg, N: 100x/menit, nadi teraba lemah, irama iregular, kapilery refill
< 2 detik.
d. Dissability :
Kesadaran = Composmentis
GCS = E4 V6 M5,
e. Environment
:
Akral dingin, tidak terdapat sianosis pada bibir dan perifer.

4. MASALAH UTAMA PASIEN (Dx Medis)


Fraktur Patella
5. PENATALAKSANAAN MEDIS
Pasien mendapatkan therapy:

N
o
1
2
3
4

Terapi

Rute

Ketorolak
Ceftriaxone
Ats
Infuse NaCl

Dosis

IV
IV
IM
IV

Golongan

Efek samping

analgetik
Sefalosporin
antiserum

Dyspepsia, pusing, diare


Diare, mual, muntah,
Bengkak pd suntikan

6. ANALISA DATA
No.
1.

DATA

MASALAH

DS : Pasien mengatakan kepalanya

Gangguan

pusing,

Fisisk

kaki

kirinya

dan

sulit

ETIOLOGI

Mobilitas

Kerusakan
musculoskletal

digerakkan.
DO :

TD = 140/90 mmHg
N = 100 x/ menit.
RR = 20 x/ menit
KU : sedang
Kesadaran : CM
Ekspresi
wajah

tampak

menahan nyeri
Hasil roentgen

Fraktur

Patela sinistra

7. RENCANA KEPERAWATAN
No.
Dx
1

Diagnosa Keperawatan

NOC/ Tujuan

NIC/ Intervensi

Gangguan Mobilitas fisik b/d

Setelah dilakukan tindakan

Terapi aktivitas

kerusakan musculoskletal

keperawatan selama 1 jam

mobilitas sendi

diharapkan terjadi

1. Tentukan hambatan

peningkatan mobilitas

pergeraka sendi dan

mandiri dengan criteria :

efeknya terhadap

1. Keseimbangan tubuh
2. Posisi tubuh

fungsinya
2. Monitor lokasi dan

3. Gerakan otot

ketidaknyamanan atau

4. Gerakan sendi

nyeri

5. Kemampuan berpindah

3. Berikan pasien posisi


badan yang optimal untuk
pergerakan pasif/aktif
4. Dukung pergerakan sendi
secara teratur dengan
membatasi nyeri dan
mobilitas sendi.

8. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.
Dx
1

Tanggal/
Implementasi
jam
10/4/2012 1. Mengobservasi pasien,

2.

3.

4.
5.

6.

keadaan umum pasien


dan vital sign
Menentukan hambatan
pergerakan sendi dan
efek terhadap fungsinya
Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan atau
nyeri
Memberikan obat
analgetik
Memposisikan pasien
untuk mengoptimalkan
pergerakan
Mengimobilisasi
(memasang spalk)

Evaluasi
S : klien mengatakan kaki kanan masih
terasa nyeri pada saat digerakkan
O:
- TD= 140/90 mmHg
- N = 100x/menit
- RR = 20x/menit
- Kesadaran CM, KU sedang
- Injeksi ketorolac
- Memasang spalk
- ekspresi wajah menahan nyeri
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor nyeri
- Monitor pergerakan sendi

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

Paraf

1. TINDAKAN YANG DILAKUKAN


a. Melakukan pemasangan spalk
b. Membantu hetting

2. DASAR PEMIKIRAN (SECARA TEORI)


menjaga agar bagian tulang yang patah tidak bergerak (immobilisasi), memberikan
istirahat dan mengurangi rasa sakit.
Maksud dari immobilisasi :
Ujung-ujung dari ruas patah tulang yang tajam tersebut tidak merusak jaringan
lemah, otot-otot, pembuluh darah, maupun syaraf.
Tidak menimbulkan rasa nyeri yang hebat, berarti pula mencegah terjadinya syok
karena rasa nyeri yang hebat.
Tidak membuat luka terbuka pada bagian tulang yang patah sehingga mencegah
terjadinya infeksi tulang

3. PRINSIP PRINSIP TINDAKAN


Lakukan pembidaian pada tempat dimana anggota badan mengalami cidera ( korban
yang dipindahkan)
Lakukan juga pembidaian pada persangkaan patah tulang, jadi tidak perlu harus
dipastikan dulu ada tidaknya patah tulang
Melewati minimal dua sendi yang berbatasan

4. ANALISA TINDAKAN KEPRAWATAN


Mahasiswa dapat melakukan tindakan secara mandiri tanpa bantuan
Metode dan cara pemasangan telah dilakukan sesuai dengan teori yang ada seprti :

Melakukan pembidaian minimal dua sendi yang berbatasan

Kelengkapan peralatan sudah sesuai dengan teori.

5. BAHAYA YANG MUNGKIN MUNCUL


Perdarahan
cedera saraf pada vertebra
kematian mendadak (Fraktur pada tulang tengkorak )

6. HASIL YANG DIDAPAT DAN MAKNANYA


Setelah dilakukan pemasanagn spalk melewati 2 sendi didapatkan nyeri berkurang,
dan sendi terimobilisasi, dan tidak terjadi gerak yang berlebihan pada daerah fraktur.

7. KEPUSTAKAAN ( SUMBER)
PUSBANKES. 2011. Penanggulangan penderita gawat darurat (PPGD). Yogyakarta.
BAKER-PGDM PERSI CABANG DIY