Anda di halaman 1dari 4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP MAHASISWA KKN KEMITRAAN

DESA JATIAYU KECAMATAN KARANGMOJO KABUPATEN GUNUNG


KIDUL
POVINSI YOGYAKARTA
TAHUN 2015

NAMA

: HARISYAH NASUTION

NIM

: K2512040

LOKASI KKN

: DS. JATIAYU, KEC. KARANGMOJO, KAB. GUNUNG KIDUL

JENIS KELAMIN

: LAKI-LAKI

FAKULTAS

: KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

JURUSAN/PRODI

: PENDIDIKAN TEKNIK MESIN

ALAMAT RUMAH

: SEWAN, RT.09/RW.04 KAHUMAN, NGAWEN, KLATEN

ALAMAT KOST
KARTASURA

SIDOMULYO,

RT.02/RW.02

NOMOR TELP/HP

: 085643489336

EMAIL

: HARISYAH.NASUTION93@GMAIL.COM

NAMA ORANGTUA/ WALI

: SAMIYONO

ALAMAT ORANGTUA/WALI
KLATEN

: SEWAN,

MAKAM

HAJI,

RT.09/RW.04 KAHUMAN, NGAWEN,

NO. TELP/HP ORTU/ WALI : 085741648142


MOTIVASI MENGIKUTI KKN: IKUT BERPERAN AKTIF DALAM UPAYA MENINGKATKAN
KESEJAHTERAAN MASYARAKAT

Surakarta, 6 April 2015

(HARISYAH NASUTION)

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:


Nama

: HARISYAH NASUTION

NIM

: K2512040

Jurusan/Prodi

: PENDIDIKAN TEKNIK MESIN

Menyatakan bersedia mengikuti Program KKN di Desa Jatiayu Kecamatan


Karangmojo Kabupaten Gunung Kidul Yogyakarta selama enam minggu
dan bersedia mematuhi peraturan serta tata tertib yang berlaku selama
kegiatan berlangsung.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Surakarta,

April

2015

(HARISYAH NASUTION)

SURAT IJIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama lengkap

: SAMIYONO

Tempat, Tanggal Lahir

: KLATEN, 29 MARET 1961

Pekerjaan

: PEGAWAI SWASTA

Alamat

: SEWAN, RT.09/RW.04 KAHUMAN, NGAWEN, KLATEN

No. Telp/HP

: 085741648142

Adalah orang tua/wali dari

Nama Lengkap

: HARISYAH NASUTION

Tempat/Tanggal Lahir

: KLATEN, 5 SEPTEMBER 1993

Fakultas

: KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Alamat

: SEWAN, RT.09/RW.04 KAHUMAN, NGAWEN, KLATEN

No Telp/HP

: 085643489336

Dengan ini memberikan ijin kepada Putra/Putri kami untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata
Universitas Sebelas Maret Surakarta tahun 2015 di Kabupaten Gunung Kidul pada bulan JuliAgustus 2015.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Surakarta, 6 April 2015


Yang menyatakan,

(SAMIYONO)