Anda di halaman 1dari 15

PRESENTASI KASUS

VERTIGO POSISIONAL BENIGNA

OLEH:
Sidik Syahputra, S. Ked

(04061001023)

Pembimbing:
Dr. Zahirwan , Sp.S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF


RUMAH SAKIT MOH. HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2010

STATUS PENDERITA NEUROLOGI


IDENTIFIKASI
Nama

: Ny. X

Umur

: 66 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Luar Kota

Agama

: Islam

MRS Tanggal

: 18 Mei 2010

ANAMNESA (Autoanamnesa)
Penderita dirawat dibagian saraf karena mengeluh kepala pusing, pandangan
berputar-putar yang terjadi secara tiba-tiba.
2 hari SMRS Penderita mengalami kepala pusing berputar-putar yang
terjadi secara tiba-tiba ketika penderita dalam keadaan bangun dari posisi tidur
atau duduk.. Rasa berputar berkurang bila penderita berbaring dan memejamkan
matanya namun bertambah berat bila penderita berubah posisi kepala, terutama
bila kepala penderita pada posisi miring kekanan dan kekiri. Mual (+), muntah
(+), pandangan kabur (-), Pandangan gelap (-), melihat ganda (-), telinga
berdenging (+) di kedua telinga, penurunan pendengaran (-), Kelemahan di kedua
lengan dan tungkai (-). 1 hari yang lalu penderita berobat ke dokter dan diberi
obat sebagai berikut (Vastigo, madofar, sitrol, simuastatin) namun pusing tidak
berkurang.
Riwayat kepala sering pusing berputar ada sejak 10 tahun yang lalu (+),
Riwayat trauma kepala dan stroke disangkal, Riwayat hipertensi (+) tidak kontrol
teratur, Riwayat Diabetes Melitus (-), Riwayat sakit telinga disertai keluar cairan
disangkal, Riwayat minum OAT disangkal, Penyakit ini diderita untuk dua
kalinya(pertama kali pusing pusing berputar 10 tahun yang lalu)
Penyakit ini diderita untuk kedua kalinya.
PEMERIKSAAN FISIK (18 Mei 2010)

Status Generalis
Kesadaran:

: GCS = 15 (E:4, M:6, V:5)

Gizi

: cukup

Suhu Badan

: 36,8C

Jantung:HR= 78 x/m, m (-), g


(-)

Nadi

: 78 x/mc

Paru-paru:Vesikuler(+)N,
ronkhi (-),wheezing (-)

Pernapasan

: 20 x/m

Hepar

Tekanan Darah

: 170/ 110 mmHg Lien


Anggota

: tidak teraba
: tidak teraba
Gerak:lihat

status

neurologikus
Genitalia
Status Psikiatrikus
Sikap

:tidak diperiksa

: kooperatif

Ekspresi Muka

: wajar

: ada

Kontak Psikik

: ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk
Ukuran
Simetris
Hematom
ada pelebaran
Tumor

: Brachiocephali
: normal
: simetris
: (-)

Deformitas
Fraktur
Nyeri fraktur
Pembuluh darah

: (-)
: (-)
: (-)
: tidak

: (-)

Pulsasi

: (-)

LEHER
Sikap
Torticolis
Kaku kuduk
ada pelebaran

: lurus
: (-)
: (-)

Deformitas
Tumor
Pembuluh darah

: (-)
: (-)
: tidak

Perhatian

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius
Penciuman
tidak ada kelainan
Anosmia
Hyposmia

Kanan

Kiri
tidak ada kelainan

(-)
(-)

(-)
(-)
3

Parosmia

(-)

(-)

Kanan
6/6

Kiri
6/6

V.O.D

V.O.S

Kanan
(-)
(-)

Kiri
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

N.Opticus
Visus
Campus visi

Anopsia
Hemianopsia

Fundus Oculi
- Papil edema
- Papil atrofi
- Perdarahan retina

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens


Kanan
Diplopia
(-)
Celah mata
(-)
Ptosis
(-)
Sikap bola mata
- Strabismus
(-)
- Exophtalmus
(-)
- Enophtalmus
(-)
- Deviation conjugae (-)
Gerakan bola mata baik ke segala arah
Pupil
- Bentuknya
bulat
- Besarnya
3 mm
- Isokori/anisokor
isokor
- Midriasis/miosis
(-)
- Refleks cahaya
- Langsung
(+)
- Konsensuil
(+)
- Akomodasi
(-)
- Argyl Robertson
(-)

Kiri
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
baik ke segala arah
bulat
3 mm
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)

N.Trigeminus
Kanan

Kiri

Motorik
- Menggigit
- Trismus
- Refleks kornea
Sensorik
- Dahi
- Pipi
- Dagu

tidak ada kelainan


tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan

N.Facialis
Kanan
Motorik
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menunjukkan gigi
Lipatan nasolabialiS
Bentuk Muka
- Istirahat
- Berbicara/bersiul
Sensori
2/3 depan lidah
Otonom
- Salivasi
- Lakrimasi
- Chvosteks sign (-)
N. Statoacusticus
N. Cochlearis
Suara bisikan
Detik arloji
Tes Weber
N. Vestibularis
Nistagmus
Vertigo

Kiri
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
simetris
simetris
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
(-)

Kanan

Kiri
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
(-)

(-)

(-)

(-)

N. Glossopharingeus dan N. Vagus


Kanan
Arcus pharingeus
Uvula
Gangguan menelan
Suara serak/sengau
Denyut jantung
Refleks

Kiri
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan

- Muntah
- Batuk
- Okulokardiak
- Sinus karotikus
Sensorik
- 1/3 belakang lidah

tidak ada kelainan


tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan

N. Accessorius
Mengangkat bahu
Memutar kepala

Kanan

N. Hypoglossus
Mengulur lidah
Fasikulasi
Atrofi papil
Disartria

Kanan

MOTORIK
LENGAN
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Refleks fisiologis
- Biceps
- Triceps
- Radius
- Ulna
Refleks patologis
- Hoffman Ttromner
- Leri
- Meyer
Trofik
TUNGKAI
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
- Paha
- Kaki
Refleks fisiologis
- KPR
- APR
Refleks patologis

Kiri
simetris
tidak ada kelainan
Kiri
tak ada kelainan
(-)
(-)
(+)

Kanan
Cukup
5
Normal

Kiri
Cukup
5
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-).
(-)
(-)

Kanan
Cukup
5
Normal

Kiri
Cukup
5
Normal

(-)
(-)

(-)
(-)

Normal
Normal

Normal
Normal

Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Rossolimo
Mendel Bechterew

Refleks kulit perut


- Atas
- Tengah
- Bawah
Refleks cremaster
Trofik

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidakadakelainan

SENSORIK
T.a.k

GAMBAR

FUNGSI VEGETATIF
Miksi

: Tidak ada kelainan


7

Defekasi
Ereksi

: Tidak ada kelainan


: Tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis
Lordosis
Gibbus
Deformitas
Tumor
Meningocele
Hematoma
Nyeri ketok

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEAL


Kanan
Kaku kud
Kerniq
Lasseque
Brudzinsky
- Neck
- Cheek
- Symphisis
- Leg I
- Leg II

Kiri
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN


Gait
Ataxia
Hemiplegic
Scissor
Propulsion
Histeric
Limping
(-)
Steppage
Astasia-Abasia

Keseimbangan dan Koordinasi


: Belum dapat dinilai
: Belum dapat dinilai
: Belum dapat dinilai
: Belum dapat dinilai
: Belum dapat dinilai
: Belum dapat dinilai
: Belum dapat dinilai
: Belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL

Romberg
: (-)
Dysmetri
: (-)
- jari-jari
: (-)
- jari hidung : (-)
- tumit-tumit : (-)
Rebound phenomen:
Dysdiadochokines: (-)
Trunk Ataxia : (-)
Limb Ataxia : (-)

Tremor
Chorea
Athetosis
Ballismus
Dystoni
Myocloni

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik
Afasia sensorik
Apraksia
Agrafia
Alexia
Afasia nominal

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

LABORATORIUM
DARAH
Hb
: 13,2 g/dl
diperiksa
Hematokrit : Tidak diperiksa
diperiksa
Leukosit
: 8.500/mm3
Diff Count
: 0/2/0/77/18/3
Trombosit
: 285.000/mm3
LED
: 3 mm/jam
BSS
: 108 mg/dl
Kolesterol total: 375 mg/dl
Globulin
: Tidak diperiksa
SGOT
: Tidak diperiksa
SGPT
: Tidak diperiksa
diperiks
CK-NAK
: Tidak diperiksa

URINE
Warna
Reaksi
Protein
Reduksi
diperiksa
Urobilin

Kolesterol HDL

tidak

Kolesterol LDL

tidak

Trigliseride
uric acid
Ureum
Kreatinin
Protein total
albumin
CK-MB
Natrium
Kalium

:tidak diperiksa
:tidak diperiksa
:tidak diperiksa
:tidak diperiksa
:tidak diperiksa
:tidak diperiksa
:tidak diperiksa
:tidak diperiksa
: tidak

Kalsium

:tidak diperiksa

: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa

Sedimen :
- Eritrosit
- Leukosit
- Thorak

:tidakdiperiksa
:tidakdiperiksa
:tidak

: tidak diperiksa

- Sel Epitel

:tidakdiperiksa

Bilirubin

: tidak diperiksa

FAECES
Konsistensi
Lendir
Darah
Amuba coli/
Histolitika

: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa

- Bakteri

:tidakdiperiksa

Eritrosit
Leukosit
Telur cacing

: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa

Protein
Glukosa
NaCl
Queckensted
Celloidal
Culture

: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
:
tidak

LIQUOR CEREBROSPINALIS
Warna
Kejernihan
Tekanan
Sel
Nonne
Pandy
diperiksa

: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa

PEMERIKSAAN KHUSUS
Rontgen foto cranium

: tidak diperiksa

Rontgen foto thoraks

: tidak ada kelainan

Rontgen foto columna vertebralis

: tidak diperiksa

Electroencephalografi

: tidak diperiksa

Electroneuromyografi

: tidak diperiksa

Electrocardiografi

: tidak diperiksa

Arteriografi

: tidak diperiksa

Pneumografi

: tidak diperiksa

CT-Scan Kepala

: tak ada kelainan

Lain-lain

: tidak diperiksa

10

RINGKASAN
ANAMNESA
Penderita dirawat dibagian saraf karena mengeluh pusing berputar yang
terjadi secara tiba-tiba
2 hari SMRS Penderita mengalami kepala pusing, pandangan berputarputar yang terjadi secara tiba-tiba ketika penderita dalam keadaan bangun dari
posisi tidur maupun duduk. Rasa berputar berkurang bila penderita berbaring dan
memejamkan matanya namun bertambah berat bila penderita berubah posisi
kepala, terutama bila kepala penderita pada posisi miring kekanan dan kekiri.
Mual (+), muntah (+), telinga berdenging (-), pandangan kabur (-). 1 hari yang
lalu penderita berobat kedokter dan diberi obat (Vastigo, madofar, sitrol,
simuastatin) pusing tidak berkurang.
Riwayat hipertensi (+) tidak kontrol teratur, Riwayat trauma kepala dan
stroke disangkal, Riwayat DM (-), Riwayat sering vertigo (+) Riwayat sering
pusing berputar ada sejak 10 tahun yang lalu (+).
Penyakit ini diderita untuk dua kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran: Compos mentis; GCS = 15 (E:4, M:6, V:5)
Tekanan Darah: 170/110 mmHg
Pernapasan: 20 x/m
Nadi: 78 x/m
SuhuBadan: 36,8C
Status Neurologikus
Nn. Cranialis

N. VII : Tak ada kelainan


N. XII : tak ada kelainan
11

Gizi: cukup

Fungsi Motorik

Lka

Lki

Tka

Tki

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Klonus
R. Fisiologis

R. Patologis

Fungsi Sensorik

: tidak ada kelainan

Fungsi Luhur

: tidak ada kelainan

Fungsi Vegetatif

: tidak ada kelainan

GRM

: tidak ada

Gerakan abnormal

: tidak ada

Gait dan Keseimbangan

: belum dapat dinilai

DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK

: Vertigo positional Benigna

DIAGNOSA TOPIK

: N. Vestibularis

DIAGNOSA ETIOLOGI

: Idiopatik

PENGOBATAN

Perawatan
- Diet NBRG
Medikamentosa
-

IVFD RL gtt xx/m

Vastigo 3 x 6 mg tab

Flunarizin 1 x 5 mg tab

Norvask 1 x 5 mg tab

Dexanta 3 x c syrp

Na diklofenak 2 x 25 mg tab

Non Medikamentosa
12

- Bed Rest
-Latihan Vestibular :
Bentuk latihan :
Penderita duduk dipinggir tempat tidur, tungkai menggantung atau
menapak dilantai. Dengan cepat berbaring kesamping pada salah satu sisi (kiri
atau kanan), tungkai diangkat ketempat tidur. Tetap berada dalam posisi ini selama
30 detik (akan terjadi vertigo,bila mampu tetap pertahankan posisi). Kemudian
kembali keposisi semula, istirahat 30 detik. Ulangi sampai 3 kali. Latihan ini
dapat dilakukan pada vertigo posisional, 2-3 kali sehari, setiap hari sampai vertigo
hilang.
Tujuan Latihan adalah
1.

Melatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo atau disekuilibrium


untuk meningkatkan kemampuan mengatasinya secara lambat laun.

2.

Melatih gerakan bola mata, latihan fiksasi pandangan mata

3.

Melatih meningkatkan kemampuan keseimbangan

PROGNOSA
Quo ad Vitam

: dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: dubia ad bonam

DISKUSI
A. Diagnosis Banding Topik
Gejala lesi sentral :
-

Pada pasien ditemukan gejala-gejala

sbb:
Terdapat gejala batang otak atau - Tidak terdapat gejala batang otak
serebelum

(defisit

atau serebelum

sensorik,hiperrefleksi, disartria, limb


ataxia)
-

Nistagmus bisa negatif, bila ada: 13

Nistagmus tidak ada

vertikal atau multidimensi (berbagai


arah)
-

Tidak

gangguan -

terdapat

pendengaran (tinitus atau tuli)


-

Terdapat tinitus
Terdapat mual/ muntah

Tidak terdapat gejala autonom (mual/


muntah, keringatan)
Kemungkinan lesi sentral dapat disingkirkan

Gejala lesi perifer :


-

Pada penderita ditemukan gejala-gejala

sbb:
Tidak terdapat gejala batang otak - Tidak terdapat gejala batang otak
atau serebelum (defisit sensorik,

atau serebelum

hiperrefleksi, disartria, limb ataxia)


-

Nistagmus unidireksi (satu arah)

Terdapat

gangguan

pendengaran -

Nistagmus tidak ada


Terdapat tinitus

(tinitus atau tuli)


-

Terdapat gejala autonom (mual/ -

Terdapat mual/ muntah

muntah, keringatan)
B. Diagnosis Banding Etiologi
Gejala-gejala Trauma Kapitis

Pada penderita ditemukan gejalagejala sbb

Terdapat rasa pusing berputar

Terdapat rasa pusing berputar

Terdapat riwayat trauma kepala

Tidak terdapat riwayat trauma

sebelumnya

kepala sebelumnya

Terjadi secara tiba-tiba

Gejala-gejala Meniere Disease

Terjadi secara tiba-tiba

Pada penderita ditemukan gejala-gejala


sbb

14

Serangan vertigo disertai penurunan Serangan


pendengaran dan tinnitus
Terdapat

gejala

vertigo

tidak

disertai

penurunan pendengaran.

otonom

mual, Terdapat gejala otonom ( mual, muntah)

muntah )

Tidak terdapat rasa penuh ditelnga

Terdapat rasa penuh ditelinga

Gejala Vertigo e.c idiopatik


Terdapat

rasa

Pada pasien didapatkan


pusing

berputar
Tidak

Terdapat

rasa

pusing

terdapat

riwayat

berputar
terdapat

riwayat

trauma kepala sebelumnya

Tidak

trauma kepala sebelumnya

Terjadi secara tiba-tiba

Terjadi secara tiba-tiba

Vertigo e.c. idiopatik pada pasien diatas belum dapat disingkirkan.

15