Anda di halaman 1dari 1
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS P DAN P KABUPATEN LANGKAT TAHUN

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS P DAN P KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2015

A0
A0

1.

N U P T K

:

……………………………………………………………………

2.

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………

3.

Status PNS : ……………………………………………………………………

4.

NIP

:

……………………………………………………………………

5.

Golongan : ……………………………………………………………………

6.

TMT Pendidik (tgl-bln-thn)

:

………………………………( tgl/bln/th)

7.

Jenis Kelamin

:

Laki-laki / Perempuan

8.

Tempat, Tgl Lahir : ………………………, ……………………………………………

9.

Pendidikan Terakhir / Prog.Studi

:

………………………/ …………………………………………

Nama Perguruan Tinggi

:

……………………………………………………………………

Tahun Lulus : ……………………………………………………………………

10.

Jenjang Pendidikan Tempat Tugas

:

……………………………………………………………………

11.

Mata Pelajaran / Guru Kelas

:

[

]

12.

Bidang Studi Sertifikasi : [

13.

Beban Kerja

:

] …………. jam perminggu

14.

TMT Pengawas, Status Pengawas

:

……………

,

(Sekolah / Guru)

15.

Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………

17.

Sekolah / Tempat Tugas (Induk)

a. Nama

:

……………………………………………………………………

b. Alamat

:

……………………………………………………………………

c. Kecamatan

:

……………………………………………………………………

d. Telepon

:

……………………………………………………………………

e. N P S N

:

……………………………………………………………………

Benar data tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan terkini, segala sesuatu yang timbul akibat kesalahan data ini nantinya akan menjadi tanggungjawab saya.

Kepala Sekolah, ………………………………….

………………………………….

NIP.

…………………….…

Peserta,

,

…………………… 2015

………………………………………

NIP.