Anda di halaman 1dari 45

http://ekolumajang.

com

http://ekolumajang.com

http://ekolumajang.com

http://ekolumajang.com

http://ekolumajang.com

http://ekolumajang.com

http://ekolumajang.com

http://ekolumajang.com

http://ekolumajang.com

http://ekolumajang.com

http://ekolumajang.com

http://ekolumajang.com

http://ekolumajang.com

http://ekolumajang.com

http://ekolumajang.com

http://ekolumajang.com

http://ekolumajang.com

LAMPIRAN I
KEUANGAN
MENTERI
PERATURAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 150/PMK.06/2014
TENTANG PERENCANAAAN KEBUTUHAN
BARANG MILIK NEGARA

MENTER I KEUANGAN
REPUBLIK I N DONESIA

A.

FORMAT RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILI K N EGARA KUASA PENGGU NA


BARANG PENGADAAN
FORM lA

I
RENCANA KEB UTU HAN BARANG MILI K N EGARA
KUASA PENGGUNA BARANG
PENGADAAN
TAHUN .. .. (2)
.

. .

Hala man:
KEMENTERIAN / LEMBAGA
UNIT ES ELO N I
U NIT WI LAYAH
UNIT SATUAN KERJA
PROGRAM
KEGIATAN
O UTPUT
JENI S B ELANJA

NO

(1)

(11)

:
:
:
:
:
:
:
:

. . .

.. (1)
. .

....... (3)
....... (4)
....... (5)
....... (6)
....... (7)
....... (8)
....... (9)
..... (10)

KOD;E
BARANG

URAIAN
BARANG

.USULAN
BMN

SBSK

(2)

(3)

(4)

....... (12)

....... (13)

....... (14)

OPTIMALISASI
EXISTING

KEBUTUHAN
RilL BMN

KET

(5)

(6)

(7)

(8)

.... (15)

....... (16)

....... (17)

... (18)

BMN

..................., ............................ (19)


Penanggung Jawab UAKPB
(20)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .... . .. .. . . . . 2 1)
NIP/ NRP . .. . . . . . .. .. . . (21)
.

. .

. . . .

. . . .

. .

. .

. . .

. .

. .

. .

. .

. .

. . .

. .

. .

Petunjuk. . . . .

http://ekolumajang.com

MENTER! KE UANGAN
REPUBLIK I N D ONESIA

- 2 Petunj uk Pengisian:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)

(9)
( 1 0)
(1 1)
( 1 2)
( 1 3)
( 1 4)

( 1 5)

( 1 6)

( 1 7)
( 1 8)
( 1 9)
(2 0 )
(2 1 )

Diisi nomor halaman .


Diisi tahun anggaran berj alan .
Diisi nama Kementerian j Lembaga .
Diisi Unit Eselon I yang membawahi Satuan Kerj a yang bersangkutan .
Diisi Unit Wilayah yang membawahi Satuan Kerj a yang bersangkutan .
Diisi kode dan nama Satuan Kerj a yang bersangkutan .
Diisi kode dan nama program yang diinduk pada kegiatan yang
bersangkutan .
Diisi kode dan nama kegiatan se suai B agan Akun S tandar (BAS) dalam
rangka mewujudkan sasaran program .
Diisi kode dan output kegiatan berupa fisik B M N yang hendak diadakan .
Diisi kode dan uraian B agan Akun Standar (BAS) belanj a negara yang akan
digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut.
Diisi nomor urut.
Diisi kode barang b erdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi B M N
yang berlaku .
Diisi uraian nama barang se suai kode pada kolom ( 2 ) berdasarkan ketentuan
penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
Diisi kuantitas barang yang diusulkan , dengan satuan b arang se suai
ketentuan yang berlaku yaitu: panj ang (m) , luas (m2) , unit, buah , set, dan
sebagainya.
Diisi standar kebutuhan maksimum dengan data input se suai ketentuan
standar barang dan standar kebutuhan yang berlaku yaitu : panj ang (m) , luas
(m2) , unit, buah , set, dan sebagainya .
Diisi besaran optimalisasi existing data B M N , yaitu data existing B M N di
lingkungan S atuan Kerj aj Pengguna Barang yang bersangkutan yang masih
dimungkinkan untuk dioptimalisasi .
Diisi kuantitas kebutuhan riil yang dibutuhkan oleh S atuan Kerj a.
Diisi keterangan dan j atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .
Diisi tempat dan tanggal RKB MN disahkan .
Diisi j abatan penandatangan RKB M N .
Diisi nama dan NIP / NRP pej abat yang menge sahkan RKB M N .

B . FO RMAT . . . . .

http://ekolumajang.com

M E N TERIKE U A NGAN
RE PUBUK I N DON ESIA

B.

- 3 FORMAT RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PENGGUNA BARANG PENGADAAN

BJ

RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA

FORM I

PENGGUNA BARANG
PENGADAAN
TAHUN . . . . . . . (2)

Halaman: . . . . . . . (1)
KEMENTERIAN/ LEMBAGA: .. . . . . . (3)
<

.
!

No

1-

..

UNIT ESELON 1/
WILAYAH/
KPB/LOKASI

PROGRAM/KEGIATAN/

i J'Ems

ouTPui
.
-

.. BELANJA

. -

KODE
BARANG

URAIAN
BARANG

_USULAN_
BMN-

SBSK

OPTIMALISASI
EXISTING BMN

KEBUTUHAN
RI:U:..BMN

KE1'
.

- -

(1)
. . . (4)

(21
.... (5)

(3) .

. . . . (6)

__

.,

(4)
.... (7)

_ (5)
. . . . (8)

(6)

. . . . (9)

..

. . . . (1 OJ

. . . . (1 1)

(7) .

. . . . (1 2)

(8)
. . . . (1 3)

-;

. . . . . . . . . . . ... . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 4)
Penanggung J awab UAPB

............................................ (15)
. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (16)
NIP j NRP . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . (1 6)
.

. .

. .

Petunj uk. .. . .

c;j_E"

http://ekolumajang.com

MENTERIKEUAN GAN
REPUBLIK I N DONESIA

-4Petunj uk Pengisian :
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

Diisi nomor halaman .


Diisi tahun anggaran berj alan .
Diisi nama Kementerian j Lembaga.
Diisi nomor urut.
Diisi informasi kode lokasi dan urman Unit Kuasa Pengguna B arang,
dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I, Unit Wilayah, dan lokasi Unit
Kuasa Pengguna B arang yang bersangkutan .
(6)
D iisi kode program j kegiatan / outputjj enis belanj a se suai B agan Akun
S tandar (BAS) .
Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi B M N
(7)
yang berlaku .
(8)
Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (4) berdasarkan
ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
(9)
Diisi kuantitas b arang yang diusulkan , dengan satuan b arang se suai
ketentuan yang berlaku yaitu : panj ang (m) , luas (m2) , unit, buah , set, dan
sebagainya.
(10) Diisi standar kebutuhan maksimum dengan data input se suai ketentuan
standar barang dan standar kebutuhan yang berlaku yaitu : panj ang (m) ,
luas (m2) , unit, buah , set, dan sebagainya.
( 1 1 ) Diisi besaran optimalisasi existing data B M N , yaitu data existing B M N di
lingkungan S atuan Kerj aj Pengguna Barang yang bersangkutan yang masih
dimungkinkan untuk dioptimalisasi .
( 1 2) Diisi kuantitas kebutuhan riil yang dibutuhkan oleh S atuan Kerj a .
( 1 3) Diisi keterangan dan j atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .
( 1 4) Diisi tempat dan tanggal RKB MN disahkan .
(15) Diisi j abatan penandatangan RKBMN.
(16) Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat yang menge sahkan RKB M N .

C. FO RMAT . . . . .

http://ekolumajang.com

MEN TERIKE UANGAN


RE PUBLIK I N DO N ESIA

- 5 -

C.

FORMAT RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA KUASA PENGGUNA BARANG PEMELIHARAAN

FORMIC

RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA


KUASA PENGGUNA BARANG
PEMELIHARAAN
TAHUN

. . . . . . .

(2J

Halaman:
KEMENTERIAN / LEMBAGA
UNIT ESELON I
UNIT WILAYAH
UNIT SATUAN KERJA
JENI S BELANJA
STATUS BARANG
--

. NO .
-

(1)
. . (9)

KODE BARANG

.-

- - - -

'

'

-ONDISI

URAIA.N BARANG

(3)

(2)
. . . . (1 0)

: . . . . . . . (6)
: .... . . . (7)
(8)

BUT{JHAN PEMELIHARAAN

. . . . (1 1)

KET

,.

.. . (1)

: ....... (5)

.,

. . .

: . . . . . . . (3)
: . .. . . . . (4)

, .

B., .

... (4)
. . . . (1 2)

..

RR

(5)
. . . . (1 3)

RB

(6)

. . . . (1 4)

UNIT

. (7)
. . . . (1 5)

M2

(8)
. . . . (1 6)

'

(9)
. . . . (1 7)

--

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . ... . . . . . . . . . . ... . . . . . . (1 8)
Penanggung Jawab UAKPB
(1 9)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (20)
. . (20)
NIP /NRP . . . . . . . .
. .

. .

. .

. . . . . . . . . .

Petunjuk. . .
.

5"

http://ekolumajang.com

MENTERIKEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

- 6 Petunj uk Pengisian:
(1)
(2)

(3)
(4)
(5)
(6)
(7)

(8)
(9)
( 1 0)
(1 1)
( 1 2)

(13)
( 1 4)
( 1 5)
( 1 6)
( 1 7)

(18)
( 19)
(20)

Diisi nomor halaman .


Diisi tahun anggaran berj alan .
Diisi nama Kementerian / Lembaga.
Diisi Unit Eselon I yang membawahi Satuan Kerj a yang bersangkutan .
Diisi Unit Wilayah yang membawahi Satuan Kerj a yang bersangkutan .
Diisi kode dan nama S atuan Kerja yang bersangkutan .
Diisi kode dan uraian B agan Akun Standar (BAS) B elanj a Negara yang akan
digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut.
Diisi status BMN yang pemeliharaannya dapat dibiayai APB N: digunakan
sendiri atau pinj am pakai kurang dari 6 (enam) bulan .
Diisi nomor urut.
Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN
yang berlaku .
Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (2) berdasarkan
ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya B aik (B) pada S atuan
Kerj a yang bersangkutan , dalam satuan unitj buah / bidang.
Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Rusak Ringan (RR) pada
S atuan Kerj a yang bersangkutan , dalam satuan unit j buah j bidang.
Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang konclisinya Rusak B erat (RB) pada
S atuan Kerj a yang bersangkutan , clalam satuan unitj buah j bidang .
Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya B aik (B) dan Rusak
Ringan (RR) dalam satuan unit.
Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya B aik (B) dan Rusak
Ringan (RR) dalam satuan meter persegi (m2) .
Diisi keterangan dan / a tau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .
Diisi tempat dan tanggal RKBMN clisahkan .
Diisi j abatan penandatangan RKBMN .
Diisi nama dan NIP / NRP pejabat yang menge sahkan .

D . FORMAT . . . . .

http://ekolumajang.com

M E NTERI KE U ANGAN
RE PUBLIK I N D O N ESIA

-7D.

FORMAT RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PENGGUNA BARANG PEMELIHARAAN

RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA

FORM ID

PENGGUNA BARANG
PEMELIHARAAN
TAHUN .

. . .

. . (2)
.

Halaman: .
.

KEMENTERIAN / LEMBAGA:

. .

. . . . .

(1 )

. . (3)
.

. .

. _

NO

UNIT ESEL ON I/
. "W"!l:AYAHf!g?B/
LOKAsi

['.'

KODE.
BARANG

--

.. (4)

(2) ;
.. (5)

URAIAN'';_

BARANG'..

c.

-,

STATUS
BARANG

.
;.

. (3) .

(4)

(5) .

. . (6)

. . . . (7)

. . . . (8)

'

--

.
.

B -

. .

--

. KEBUTUHAN
PEMELIHARAAN

. KONDISI

JENIS
. BELANJA

.-

(1)

KET

RR

RB

UNIT

M2

(11)

(12)'

.... (14)

.. (15)

(6)

(7)

(8)

(9)

. (10)

. . (9)

. . . . (1 OJ

. . . . (1 1 )

. . . . (1 2)

. . . . (1 3)

..

. . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 6)
Penanggung Jawab UAPB
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(1 7)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (18)
NIP !NRP . .
. . .. .
f18 1
. .

. . . .

. .

. . . .

Petunjuk. . . . .

tf:..
chttp://ekolumajang.com

MENTERIKEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

- 8 Petunjuk Pengisian :
(1)
(2)

(3)
(4)
(5)

(6)
(7)
(8)

(9)
( 1 0)
(1 1)
( 1 2)
(13)
( 1 4)
( 1 5)
( 1 6)
( 1 7)
( 1 8)

Diisi nomor halaman .


Diisi tahun anggaran berj alan .
Diisi nama Kementerian / Lembaga.
Diisi nomor urut.
Diisi informasi kode lokasi dan uraian Unit Kuasa Pengguna B arang,
dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I, Unit Wilayah, dan lokasi Unit
Kuasa Pengguna B arang yang bersangkutan .
Diisi kode dan uraian Bagan Akun Standar (BAS) B elanj a N egara yang akan
digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut.
Diisi kode b arang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi B M N
yang berlaku .
Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (4) berdasarkan
ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
Diisi status B M N yang pemeliharaannya dapat dibiayai APB N : digunakan
sendiri, pinj am pakai kurang dari 6 (enam) bulan .
Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya B aik (B) pada satuan
kerj a yang bersangkutan , dalam satuan unitj buah j bidang.
Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Rusak Ringan (RR) pada
S atuan Kerj a yang bersangkutan , dalam satuan unitj buah j bidang.
Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Rusak B erat (RB) pada
S atuan Kerj a yang bersangkutan , dalam satuan unitj buah / bidang.
Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya B aik (B) dan Rusak
Ringan (RR) dalam satuan unit.
Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya B aik (B) dan Rusak
Ringan (RR) dalam satuan meter persegi (m2) .
Diisi keterangan dan j atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .
Diisi tempat dan tanggal RKB MN disahkan .
Diisi j abatan penanclatangan RKBMN.
Diisi nama clan NIP/ NRP pej abat yang mengesahkan RKB M N .

E . FO RMAT . .
.

t/-.1

http://ekolumajang.com

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK I NDON ESIA

-9E.

FORMAT S U RAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA

U S U LAN

M UTLAK

KOP SURAT.. . .... (l)

FORM IE

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor ... . . (2)


.

Yang bertanda tangan di bawah

Pengguna B arang . . . . . . (3),

m1,

menyatakan bahwa:

1. U sulan Rencana Kebutuhan Barang Milik Negara ......(3) periode Tahun


Anggaran .. . . . . (4) yang kami susun selaku Pengguna B arang se suai
Peraturan

Menteri

Keuangan

Nomor ... . (5) tentang


.

Perencanaan

Kebutuhan B arang Milik Negara, telah benar dan lengkap serta


mematuhi penerapan kaidah Perencanaan Kebutuhan B arang Milik
Negara.
2.

U sulan Rencana Kebutuhan Barang Milik Negara tersebut disusun


dengan memperhatikan kese suaian program, kegiatan , dan keluaran
(output) berupa B arang Milik Negara dengan Rencana S trategis . . . (3)
.

. .

dan ketersediaan B arang Milik Negara pada satuan kerj a di lingkungan


Pengguna B arang.
D emikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya .

. ... . ... . ..... . . ... , ..... ... . . ..... ... .... . .... (6)

Pengguna B arang
............................................... (?)

...........................................(8)
NIP/ NRP ........ ...... . ... . . (8)
. .

Petunj uk . . . . .

http://ekolumajang.com

MENTERIKEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

- 10 -

Petunjuk Pengisian:
(1)
(2)

(3)
(4)
(5)
(6)
(7)

(8)

Kop surat resmi yang berlaku pada KementerianiLembaga yang


bersangkutan .
Nomor surat se suai ketentuan tata naskah dinas yang berlaku pada
Kernen terian I Lem bag a yang bersangku tan .
Diisi nama KementerianiLembaga.
Diisi periode tahun anggaran RKBMN yang disusunl diubah .
Diisi nomor Peraturan Menteri tentang Perencanaan Kebutuhan B M N.
Diisi tempat dan tanggal RKB MN disahkan .
Diisi j abatan penandatangan RKB M N .
Diisi nama dan NIP I NRP pej abat yang mengesahkan RKB M N .

M ENTER! KEUANGAN REPUBLI K I N D O NESIA,


ttd .
MUHAMAD CHATIB BASRI

http://ekolumajang.com

LAMPIRAN II
MENTEID

PERATURAN

KEUANGAN

REPUBLIK IND ONESIA


NOMO R

1 5 0 / P MK . 0 6 / 2 0 1 4

TENTANG PERENCANAAAN KEBUTUHAN


BARANG MILIK NEGARA

M E N T E R I K E U AN GAN
R E P U B L I K I N DO N ES I A

A. FORMAT HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PENGADAAN

FORM IIA

HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA


PENGADAAN
TAHUN .

. NO

(1) .

r2r

. . . . (4)

. . . . (5)

. . . .

(2)

Hala man: . .
.

KEMENTERIAN / LEMBAGA:
. UNIT
ESELON I/
WILAYAH/
KPB/
LOKASI

. .

PROGRAM/ KEGIATAN/:
OUTPUT/ JENIS .

KODE

. . . .

(1)

. (3)

BELANJA
-

:!: .

URAIAN

..

BARANG " . BARANG .


.

- -

..

PEMENUHAN
KEBUTUHAN BMN

- KEBUTUHAN

: KEBUTUHAN

BMN YANG.

RilL _BMN
.

1 ---

DISETUJiJI
-

o.

KET

SKEMA

KUANTITAS --

'

(3 ) _ ., _

>

(5)

(6)

. . . . (7)

. . . . (8)

. . . . (9)

. . . . (6)

. . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 4)
. . (1 5)
.
..
a. n
. . . . . . . .

. . . . .

. . . .

. . .

. . . .

. .

. .

. .

. ,

. (9) .

. . . . (1 2)

. . . . (1 1)

. . . . (1 OJ

( 1 0) .

. . . . (1 3)

(1 7)

. . .

. .

.. (8 )

(7)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [1 81
. . (1 8J
.. . . .
NIP .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [1 61
. (1 6)
. ..
NI P j NRP .
. . . . . . .

(4)

. .

--

---

. . .

. .

. . .

. . . . . .

. .

--

Petunjuk. . . . .

If/
http://ekolumajang.com

MENTER I I<EUANGAN
REP U B L I K INDONESIA

-2Petunjuk Pengisian:
( 1)
(2)

(3)
(4)
(5)

(6)
(7)
(8)

(9)
( 1 0)
(1 1)
( 1 2)
( 1 3)

(14)
( 1 5)
( 1 6)

( 17)
( 1 8)

Diisi nomor halaman .


Diisi tahun anggaran berj alan .
Diisi nama Kementerian / Lembaga.
Diisi nomor urut.
Diisi informasi kode lokasi dan uraian Unit Kuasa Pengguna B arang,
dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I, Unit Wilayah , dan lokasi Unit
Kuasa Pengguna B arang yang bersangkutan .
Diisi kode program j kegiatan / outputjj enis belanj a se suai B agan Akun
S tandar (BAS) .
Diisi kode b arang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi B M N
yang berlaku .
Diisi uraian nama b arang sesuai kode pada kolom (4) berdasarkan ketentuan
penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
.
Diisi kuantitas kebutuhan riil ya ng dibutuhkan oleh S atuan Kerj a .
Diisi kuantitas B M N yang disetujui .
Diisi skema pemenuhan kebutuhan BMN yang disetuj u i .
Diisi kuantitas pemenuhan kebutuhan B M N yang disetujui, dalam satuan
barang yang berlaku .
Diisi keterangan dan j atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .
Diisi tempat dan tanggal Hasil Penelaahan disahkan .
Diisi j abatan tingkat Pengguna Barang penandatangan H asil Penelaahan
RKB M N .
Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat tingkat Pengguna B arang yang
menge s ahkan H asil Penelaahan RKB M N .
Diisi j ab atan tingkat Pengelola Barang penandatangan H asil Penelaahan
RKB M N .
Diisi nama dan N I P pej abat tingkat Pengelola B arang yang mengesahkan
H asil Penelaahan RKB M N .

B . FORMAT . . . . .

http://ekolumajang.com

M E NT E R I K E U AN GAN
R E PUB L I K IN D O N E S I A

- 3 B . FO RMAT HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PEMELIHARAAN

FORM IIB

HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA


PEMELIHARAAN
TAHUN

. .

. . . .

(2)

Ha la man: . . . . . (1)
.

KEMENTERIAN / LEMBAGA : .
.

. . . .

. (3)

KEBUTUHAN
PEMELIHARAAN BMN

'

. . . UNIT ESELON I/
_W1LAYAH/KPB/LOKASI

N
O
- .
.:

(li
. ... (4)

' < '

.
'

JENIS BELANJA
-

(2) .:

(3) .

. . . . (5)

. . . . (6)

. .

a. n .

. .

.
.

. . . .

. , .

.. .

. .

. .. . . .
. .

. .

. .

. .
.

..

.. . (13)

. .

. . . _ _ . .

. .

_ _

. .

. . . . . . .

. . .

. .

. . . .

. .

. . . .

. KODE '
-

BARANG
-- - . (4) .
. . . . (7)

STATUS

- uRA.lAN:

. BARANG

(5( . . . . (8)

BARANG

- -

(8\ - .

(7)

. . . . (1 1)

. . . . (1 0)

. . . . (9)

- - - . - - . .

- KET

_._ M2 -

UNIT

(6)

c--

- - - - - - - - - - - - -

. . .

- -

- - - - -

- - - -

- -

- - -

(9)

..

. . . . (1 2)

(1 6)

(1 4)

.
- . . . . . . . . . . . . - - - . . - . . - (1 5)
NIP j NRP
.. .
. (1 5)
- .

. . . . . . . . . . . - - - . . . -

NIP

. .
.

. .

. . .

- . . . . . . . - (1 7)
(1 7)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Petunjuk. . . . .

#.I

http://ekolumajang.com

MENTE R I KEUANGAN
REPU BLI K INDONESIA

- 4 Petunjuk Pengisian :
(1)

( 2)
(3)

(4)
(5)

(6)
(7)

(8)
(9 )
( 1 0)
(1 1)
( 1 2)
( 1 3)
( 1 4)
( 1 5)
( 1 6)
( 1 7)

Diisi nomor halarnan .


Diisi tahun anggaran berj alan .
Diisi nama Kementerian j Lembaga.
Diisi nomor urut.
Diisi informasi kode lokasi dan urman Unit Kuasa Pengguna B arang,
dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I, Unit Wilayah, dan lokasi Unit
Kuasa Pengguna B arang yang bersangkutan .
Diisi kode dan uraian B agan Akun Standar (BAS) Belanj a N egara yang akan
digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut.
Diisi kode b arang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi B M N
yang berlaku .
D iisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom ( 4 ) berdasarkan
ketentuan penggolongan clan kodefikasi BMN yang berlaku .
Diisi status B M N yang pemeliharaannya dapat dibiayai APB N: digunakan
sendiri atau pinj am pakai kurang dari 6 (enam) bulan .
Diisi j umlah pemenuhan kebutuhan pemeliharaan B M N yang clisetujui,
dalam satuan unit.
Diisi luas pemenuhan kebutuhan pemeliharaan B M N yang clisetujui , dalam
satuan meter persegi (m2) .
Diisi keterangan clan / atau informasi penting lainnya yang perlu cliungkap .
Diisi tempat dan tanggal Hasil Penelaahan RKB M N disahkan .
Diisi j ab atan tingkat Pengguna Barang penandatangan H asil Penelaahan
RKB M N .
Diisi nama dan N I P / NRP pej abat tingkat Pengguna B arang yang
menge sahkan H asil Penelaahan RKB M N .
Diisi j ab atan tingkat Pengelola Barang penandatangan H asil Penelaahan
RKB M N .
Diisi nama clan N I P pej abat tingkat Pengelola B arang yang mengesahkan
H asil Penelaahan RKB M N .

C . FORMAT . . . . .

http://ekolumajang.com

MENTE R I KEUAN GAN

REPU B LI K I N DO N ESIA

- 5 -

FORMAT S U RAT HAS I L PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG


M I LI K NEGARA

C.

KOP SURAT . . (1)

FORM IIC

Nomor

. . . . . . . . . . . . (2)

S ifat

S angat Segera

Lampiran :

. . . . . . (3) berkas

Hasil Penelahaan Rencana Kebutuhan Barang M ilik Negara

Hal

Tahun . . . (4) pad a . . . . . (5)


.

Yth .

. . . . . . . .. (6)

eli . . . . . . (7)
Sehubungan dengan surat S audara Nomor: . . . . . . . (8) tanggal . . . . . . . (8) hal Rencana
Kebutuhan B arang M ilik Negara (RKB MN) Tahun . . . (4) pada . . . (5) pada prinsipnya kami
menyetuj u i RKB M N sebagaimana diuraikan pada lampiran surat ini .
Untuk selanj utnya, Hasil Penelaahan RKBMN dapat dilaks anakan dengan ketentu an
se bagai beriku t:
1.

H asil Penelaahan RKB M N menyaj ikan informasi berupa s atuan


direkomendasikan untuk dilakukan pengadaan dan/ atau pemeliharaan .

2.

H asil Penelaahan RKB M N untuk pengadaan B M N dap at mengakibatkan belanj a


modal dengan memperhatikan ketersediaan anggaran .

3.

H asil Penelaahan RKB M N untuk pemeliharaan B M N d ap at mengakibatkan belanj a


barang dengan memperhatikan ketersecliaan anggaran .

4.

H asil Penelaahan RKB M N dapat cliusulkan oleh Pengguna Barang kepada Pengelola
B arang u ntuk dilakukan perubahan .

5.

B atas waktu penyampaian perubahan sebagaimana climaksud p acla angka 4 el i atas


p aling lambat 1 (satu) bulan sebelum penyampaian b atas waktu revisi anggaran .

BMN

yang

Demikian kami sampaikan . Atas perhatian Sauclara, kami ucapkan terima kasih .
a . n . Menteri Keu angan
Direktur Jenderal Kekayaan Negara,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)
Tembusan :
1.

Menteri Keu angan (sebagai laporan)


D irektu r Jencleral Anggaran

3.

Inspektur J enderal . . . . . . . . . . . . . . . (5)

2.

4.

D irektur B arang M ilik Negara D irektorat Jencleral Kekavaan Negara

Petunj uk . . . . .

http://ekolumajang.com

MENT E R IKE UANGAN

REPU BLIK INDONESIA

- 6 Petunj uk Pengisian:

(1) Diisi kop surat se suai dengan Tata Naskah Dinas yang berlaku pacla instansi
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)

(9)

yang bersangkutan .
Diisi nomor surat.
Diisi j umlah lampiran surat yang bersangkutan .
Diisi tahun anggaran RKB MN yang diusulkan .
D iisi Kementerian / Lembaga yang dikirim .
Diisi Menteri/ Pimpinan Lembaga (diisi j abatan) , sesuai Kementerian / Lembaga
yang bersangkutan .
Diisi lokasi keduclukan Kementerian / Lembaga.
Diisi Nomor dan tanggal surat Usulan RKB M N yang dikirim oleh
Kementerian / Lembaga yang bersangkutan .
Diisi nama dan N I P pejabat yang mengesahkan Hasil Penelaahan RKB M N .

M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N E S IA,


ttd .
MUHAMAD CHATIB BASRI

http://ekolumajang.com

LAMPIRAN III
PERATURAN

MENTEID

KEUANGAN

REPUBLIK IND ONESIA

1 5 0 / P MK . 0 6 / 2 0 1 4

NOMO R

TENTANG PERENCANAAAN KEBUTUHAN


BARANG MILIK NEGARA

M E N T E R ! K E U AN GAN
RE P U B L I K I DO NESIA

A . FORMAT USULAN PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PENGADAAN

FORMIliA

USULAN PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG M


ILIK NEGARA

*)

PENGADAAN
TAHUN .

. . . (2)
. .

Halaman:

KEMENTERIAN/ LEMBAGA: .
.

. . .

. .

. . (1)

(3)
'
'

NO

_UNIT ESELQN I/ .
WILAYAH/ KPB/
LOKASI .
c

( 1 ) ..

. . . . (4)

PROGRAM/ KEGIATAN/
OUTPUT/ JEIS
BELANJA .

(2J

13 )

. . . . (5)

. . . . (6)

) Dilengkapi dengan FORM IA dan FORM IE

. .

>

KODE
BAR.ANG.

BG
'

. ..

. :(5)

MATRIKS PERUBAHAN RKBMN

URAIAN

SEMULA

MENJADL

ALASAN
PERUBAHAN

(6)

' ( 7) .

. (8) .

. . . . (9)

. . . . (1 0)

' (4) . . . . (7)

. . . . (8)

KET

. . . . (1 2)
. . . . (1 1)
------ ---- --- ---

. . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 3)
Penanggung Jawab UAPB
(1 4)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 5)
NIP / NRP
..
.
. .
. (1 5)
. . . . . . . . .

. . .

. .

. . . . . .

Petunjuk. . . . .

A,;
http://ekolumajang.com

MENTERI KEUANGAN

REP U B LI K I N D O N ES I A

- 2 Petunjuk Pengisian :
( 1)
(2)
(3)
(4)
(5)

(6)
(7)
(8)
(9)
( 1 0)

(1 1)
( 1 2)
( 1 3)
( 1 4)
( 1 5)

Diisi nomor halaman .


Diisi tahun anggaran berj alan .
Diisi nama Kementerian / Lembaga.
Diisi nomor urut.
Diisi informasi kode lokasi dan urman Unit Kuasa Pengguna Barang,
dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I, Unit Wilayah , dan lokasi Unit
Kuasa Pengguna B arang yang bersangkutan .
Diisi kode program j kegiatan / outputjj enis belanj a se suai B agan Akun
S tandar (BAS ) .
Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan koclefikasi B M N
yang b erlaku .
Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (4) berdasarkan
ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
Diisi kuantitas B M N yang tercantum pacla Hasil Penelaahan RKB M N yang
cliusulkan untuk dilakukan perubahan , dalam satuan barang yang berlaku .
Diisi kuantitas B M N yang diusulkan menggantikan besaran satuan barang
yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKB M N , dalam satuan barang yang
berlaku .
Diisi alasan yang mendasari dilakukannya perubahan pacla RKB M N yang
sudah pernah diusulkan sebelumnya.
Diisi keterangan dan / atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .
Diisi tempat clan tanggal RKBMN disahkan .
Diisi j abatan penandatangan RKB M N .
Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat yang menge sahkan RKB M N .

B . FORMAT . . . . .

http://ekolumajang.com

M E NTERI K E U AN GAN
RE P U B L I K I N DO N E S I A

- 3 -

B . FORMAT USULAN PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PEMELIHARAAN

USULAN PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA

FORM IIIB

TAHUN .

KEMENTERIAN/ LEMBAGA:
<
I

. . . . . . .

. . . . . .

(2)

Halaman: .

(3)

MATRIKS PERUBAHAN
":. RKBMN ..

..

UNIT ESELON I I
NO I WILA,YAii [ KPB/
LOKASI

,} I

. (2)
. . (5)

*)

PEMELIHARAAN

JENIS .
BELANJA

II

KODE
BARANQ-

URA.MN
BARANG
.

BARMjG

SEMULA

(3) . . .
. . (6)

. . . . (7)

( 1 2 ) ..

(6)
. . (9)

(5)
. . . . (8)

. (1)

:KET.

MNJADI

. (4)" '

- STATUS

. . .

. . . . (1 0)

. . . . (1 1)

. . . . (1 2)

. . . . (1 3)

. . . . (1 5)

. . . . (1 4)

*) Dilengkapi dengan FORM I C dan FORM ID


. . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 6)
Penanggung Jawab UAPB
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(1 7)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . (18)
. (1 8)
.
NIP / NRP
. . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

Petunj uk. . . . .

dl.j
http://ekolumajang.com

MENTER I KEUANGAN

REPU B U K I NDONES IA

- 4 Petunj uk Pengisian :
( 1)
(2)
(3)
(4)
(5)

(6)
(7)
(8)

(9)
( 1 0)
(1 1)

( 1 2)
( 1 3)
( 1 4)
( 1 5)
( 1 6)
( 1 7)
( 1 8)

Diisi nomor halaman .


Diisi tahun anggaran berj alan .
Diisi nama Kementerian / Lembaga.
Diisi nomor urut.
D iisi informasi kode lokasi dan urman Unit Kuasa Pengguna Barang,
dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I, Unit Wilayah , dan lokasi Unit
Kuasa Pengguna B arang yang bersangkutan .
Diisi kode dan uraian B agan Akun Standar (BAS) B elanj a Negara yang akan
digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut.
D iisi kode b arang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi B M N
yang berlaku .
Diisi uraian nama barang se suai kode pada kolom (4) berdasarkan
ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
Diisi status B M N yang pemeliharaannya dapat dibiayai APB N : digunakan
sendiri atau pinj am pakai kurang dari 6 (enam) bulan .
Diisi j umlah unit B M N yang tercantum pada H asil Penelaahan RKB M N yang
diusulkan untuk clilakukan perubahan , clalam satuan unit.
Diisi j umlah luasan BMN yang tercantum pada H asil Penelaahan RKB M N
yang cliusulkan untuk dilakukan perubahan , dalam satuan meter
persegi (m2) .
Diisi j umlah unit B M N diusulkan baru menggantikan besaran usulan
sebelumnya (sebelum diubah) , dalam satuan unit.
Diisi luasan B M N diusulkan baru menggantikan besaran usulan
sebelumnya (sebelum diubah) , clalam satuan meter persegi (m2) .
Diisi alasan yang mendasari dilakukannya perubahan pada RKB M N yang
sudah pernah diusulkan sebelumnya .
Diisi keterangan clan j atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .
Diisi tempat clan tanggal RKB MN clisahkan .
Diisi j ab atan penandatangan RKB M N .
Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat yang menge sahkan RKB M N .

C . FO RMAT . . . . .

http://ekolumajang.com

MENTERI KEUANGAN

REPU B LI K I N DONESIA

- 5 MUTLAK U S U LAN

C . FO RMAT S U RAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


PERUBAHAN HASI L PENELAAHAN RKBMN
FORM IIIC

KO P SURAT . . . . . . . (1)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor . . . . . . . (2)

Yang

bertanda tangan

di

bawah

Pengguna

1m,

. . . . . . (3)

B arang

menyatakan bahwa:
1 . U sulan Perubahan H asil Penelaahan Rencana Kebutuhan B arang Milik
Negara . . . . . . . (3) Periode Tahun Anggaran . . . . . . (4) yang kami susun selaku
.

. . . . . . (5)

Penggun a B arang sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor

tentang Perencanaan Kebutuhan Barang Milik Negara, telah benar dan


lengkap serta mematuhi penerapan kaidah Perencanaan Kebutuhan
B arang Milik Negara.
2 . U sulan Perubahan Hasil Penelaahan Rencana Kebutuhan B arang Milik
Negara tersebut disusun dengan memperhatikan ke se suaian program ,
kegiatan , dan keluaran (output) berupa Barang Milik Negara dengan
Rencana S trategis . . . . . . (3) dan ketersediaan B arang Milik Negara pada
satuan kerj a di lingkungan Pengguna Barang.
3. U sulan Perubahan Hasil Rencana Kebutuhan B arang Milik Negara
tersebut disusun karena

. . . . . .

(6)

D emikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7)
Pengguna B arang
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)
NIP / NRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)
.

Petunjuk. . . . .

A/
http://ekolumajang.com

MENTERIKEUANGAN
REPUB L I K

INDONESIA

- 6 -

Petunjuk Pengisian :
(1)
(2)
(3)
(4)

(5)
(6)
(7)

(8)
(9)

Kop surat resmi yang berlaku pada Kementerian j Lembaga yang


bersangku tan .
Nomor surat se suai ketentuan tata naskah dinas yang berlaku pada
Kemen terian / Lem bag a yang bersangku tan .
Diisi nama Kementerian j Lembaga.
Diisi periode tahun anggaran RKB MN yang disusun / diubah .
Diisi nomor Peraturan M enteri tentang Perencanaan Kebutuhan B M N .
Diisi alasan dilakukan perubahan atas usulan RKB M N yang sudah dibuat
sebelumnya.
Diisi tempat dan tanggal Usulan Perubahan RKB M N disahkan .
Diisi j abatan penandatangan Usulan Perubahan RKB M N
Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat yang mengesahkan Usulan Perubahan
RKB M N .

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O NESIA,


ttd .
MUHAMAD CHATIB BASRI

http://ekolumajang.com

LAMPIRAN N
PERATURAN

MENTEID

KEUANGAN

REPUBLIK IND O NESIA


NOMO R

1 5 0 / P MK . 0 6 / 2 0 1 4

TENTANG PERENCANAAAN KEBUTUHAN


BARANG MILIK NEGARA

M E NTER I K:E UANGAN


R E P U B L I K i N DO N E S I A

A. FORMAT PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PENGADAAN
FORM IVA

PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA

PENGADAAN
TAHUN . . . . . . . (2)

Halaman : . . . . . . . {1)

KEMENTERIAN / LEMBAGA: . . . . . . (3)


.

NO

( 1)
. . . . (4)

- I
,

uNIT ESELoN If
WILAY;AH/KPB .
>

..

. . . . (5)

-KODE
BARAN
G ,:--;
'

(3)

. (4) - -

. .

(2) .

: PROGRAM/ KEGIATAN/ :
OU'J'PllT/ .iENIS .: .- .
BEL.Al'jJJA. ': :

. . . . (6)

,I

. . . . (7)

':1--

- .

URAIAN

BARANG

MATRIKS- PERUBAHAN RKBMN


SEIVJ;ULA::

- -

'

. (5)"

" (6)'

. . . . (8)

. . . . (9)

MENJADI

(7)
0 0

(1 0)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 5)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 4)
NIPj NRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 4)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 6)
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 6)

. . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 2)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 3)

a. n

KET

(8 )
0 0 0 0

(1 1)

Petunj uk. . . . .

/f
http://ekolumajang.com

MENTE R I KEUANGAN
REPU B LI K I N DONES IA

- 2 Petunjuk Pengisian :
( 1)
(2)
(3)
(4)
(5)

(6)

(7)
(8)

(9)
( 1 0)
(1 1)
( 1 2)
( 1 3)
( 1 4)
( 1 5)
( 1 6)

Diisi nomor halaman .


Diisi tahun anggaran berj alan .
D iisi nama Kementerian j Lembaga.
Diisi nomor urut.
Diisi informasi kode lokasi dan uraian Unit Kuasa Pengguna B arang,
dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I, Unit Wilayah , dan lokasi Unit
Kuasa Pengguna B arang yang bersangkutan .
Diisi kode program j kegiatan / outputjj enis belanj a se suai B agan Akun
Standar (BAS) .
Diisi kode b arang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi B M N
yang b erlaku .
Diisi uraian nama barang se suai kode pada kolom (4) berdasarkan
ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
Diisi kuantitas B M N yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKB M N yang
diusulkan untuk dilakukan perubahan , dalam satuan b arang yang b erlaku .
Diisi kuantitas B M N menggantikan besaran yang tercantum pada H asil
Penelaahan RKB M N , dalam satuan barang yang berlaku .
Diisi keterangan dan j atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .
Diisi tempat dan tanggal Perubahan Hasil Penelaahan RKB M N disahkan .
Diisi j abatan tingkat Pengguna Barang penandatangan Perubahan H asil
Penelaahan RKB M N .
Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat tingkat Pengguna B arang yang
menge sahkan Perubahan Hasil Penelaahan RKB M N .
Diisi j abatan tingkat Pengelola Barang penandatangan Perubahan H asil
Penelaahan RKB M N .
Diisi nama dan N I P pej abat tingkat Pengelola B arang yang mengesahkan
Perubahan H asil Penelaahan RKB M N .

B . FORMAT . . . . .

(t

http://ekolumajang.com

M E NTERI KE U AN GAN
RE P U B L ! K I N DO N E S I A

-3B . FORMAT PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PEMELIHARAAN

FORM IVB

PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA


PEMELIHARAAN

KEMENTERIAN / LEMBAGA: . .

NO
. ( 1)
. . . . (4)

UNIT ESELON 1/
WILAYAH /B

TAHUN .
. . . .

(3)

(2)

. (3) .

. . . . (5)

. . . . (6)

. . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 5)
(1 6)

a. n

. . (2)
.

Halaman: . .

JENIS
BEJ1ANjc . :

. . .

URAIAN -.

KODE
BG

BARANG

(4)

(5) .

. . . . (7)

. . . . (8)

. . . . (9)

. . .

(1)

MATRIKS PERUBAHAN RKBMN

STATUS

BA)MNG

..

SEJIWLA
I

. . . . (1 0)

0 0

(1 1)

MENJADI . I
UNIT J M2 .
(9) -

. . . . (1 2J I

( 1 o)

. . . .

(1 3)

KET

- ( 11)
. . . . (1 4)

(1 8)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 7)
NIPj NRP . . . . . . (1 7)
. .

. . .

. . .

. . . .

(1 9)
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 9)

0 0

. .

Petunj uk. . . . .

- I

http://ekolumajang.com

MENTE R I I<EUAN GAN


REPU B LI K I N D O N ES IA

- 4 Petunj uk Pengi sian :


(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

(6)
(7)
(8)

(9)
( 1 0)
(11)

(12)

( 1 3)
( 1 4)
( 1 5)
( 1 6)
(17)
( 1 8)
( 19 )

Diisi nomor halaman .


Diisi tahun anggaran berj alan .
Diisi nama Kementerian / Lembaga.
Diisi nomor urut.
D iisi informasi kode lokasi dan uraian Unit Kuasa Pengguna B arang,
dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I, Unit Wilayah, dan lokasi Unit
Kuasa Pengguna B arang yang bersangkutan .
Diisi kode dan uraian Bagan Akun Standar (BAS) B elanj a Negara yang akan
digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut.
Diisi kode b arang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi B M N
yang berlaku .
Diisi uraian nama b arang se suai kocle pada kolom (4) berclasarkan ketentuan
penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
Diisi status B M N yang pemeliharaannya dapat dibiayai APB N : digunakan
sendiri atau pinj am pakai kurang clari 6 (enam) bulan .
Diisi kuantitas B M N yang tercantum pada H asil Penelaahan RKB M N yang
diusulkan untuk dilakukan perubahan, dalam satuan unit.
Diisi j umlah luasan BMN yang tercantum pada H asil Penelaahan RKB M N
yang cliusulkan untuk clilakukan perubahan , dalam satuan meter
persegi (m2) .
Diisi j umlah unit B M N cliusulkan baru menggantikan besaran usulan
sebelumnya yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKB M N , dalam
satuan unit.
Diisi luasan BMN menggantikan besaran yang tercantum pada H asil
Penelaahan RKB M N , dalam satuan meter persegi (m2) .
Diisi keterangan dan j atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .
Diisi tempat dan tanggal Perubahan Hasil Penelaahan RKB M N clisahkan .
Diisi j ab atan tingkat Pengguna B mang penandatangan Perubahan H asil
Penelaahan RKB M N .
Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat tingkat Penggun a B arang yang
mengesahkan Perubahan Hasil Penelaahan RKB M N .
Diisi j ab atan tingkat Pengelola Barang penandatangan Perubahan H asil
Penelaahan RKB M N .
Diisi nama dan N I P pej abat tingkat Pengelola B arang yang menge sahkan
Perubahan H asil Penelaahan RKB M N .

C. FORMAT . . . . .

http://ekolumajang.com

M ENTERI KEUAN GAN

REPU B L I K I N DO N E S IA

- 5 C . FORMAT S U RAT PERUBAHAN HASI L PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN


BARANG M I LI K NEGARA

FO RM IVC

KOP SURAT . . .

Nomor

. . . . . . . . . . . . (2)

Sifat

S an gat Segera

Lamp iran

..

. . .

(1)

. (3) berkas

Peru bah an Hasil Penelaahan Rencana Ke bu tuhan

Hal

B arang Milik Ne gara Tahun . . . (4) pada . . . . (5)


.

Yth . . . . . .
.

. .

di . . . . . (7)

. . (6)

S e hubungan
Usulan

Perub ahan

(RKB M N) Tahun

dengan

surat

Saudara

Hasil Penelaahan

. . (4) pada

(5),

Nomor :

. . . . . . . (8) tanggal

Rencana Kebutuhan

B arang

..

. .

. .

M ilik

(8)

hal

Ne gara

pada prinsipnya kami menyetuj u i p eru bahan H asil

Penelaahan RKB M N sebagaimana diuraikan p ada lampiran surat ini .


Untuk

selanj u tnya ,

Perubahan

Hasil

Penelaahan

RKB M N

dap at

dilaksaTlakan dengan mempertimb angkan keterse diaan anggaran .


D emikian

kami

sampaikan .

Atas

perhatian

S au dara,

kami

u c apkan

terima kasih .

a. n . M enteri Keu angan


Direktur J enderal Kekayaan N egara,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)
.

. .

. .

. .

Tembu s an :

1.
2.

3.

4.

M e nteri Keu angan (sebagai laporan)


D irektur J enderal Anggaran
Inspektur Jenderal . . . . . . . . . . . . (5)
.

D irektur B arang Milik Negara, D irektorat Jenderal Kekayaan Ne gara

Petunjuk. . . . .

)
http://ekolumajang.com

MENTERIKEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

- 6 Petunjuk Pengisian :
(1)

(2)
(3)

(4)

(5)
(6)
(7)
(8)

(9)

Diisi kop surat sesuai dengan Tata Naskah Dinas yang berlaku pada instan si
yang bersangkutan .
Diisi nomor surat.
Diisi j umlah lampiran surat yang bersangkutan .
Diisi tahun anggaran RKBMN yang diusulkan .
Diisi Kementerian / Lembaga yang dikirim .
Diisi Menteri/ Pimpinan Lembaga (diisi j abatan) , sesuai Kementerian/ Lembaga
yang bersangkutan .
Diisi lokasi kedudukan Kementerian j Lembaga.
Diisi nomor dan tanggal surat U sulan RKB M N yang dikirim oleh
Kementerian / Lembaga yang bersangkutan .
Diisi nama dan NIP pej abat yang mengesahkan RKB M N .

M ENTER! KEUANGAN REPUBLI K INDO NESIA,


ttd .
MUHAMAD C HATIB BASRI

http://ekolumajang.com