Anda di halaman 1dari 18

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
LONG CASE
Nama Mahasiswa

: 030.07.264 Vina Prawiro


030.08.165 Mohammad Bismo W
030.08. 276 Mohamad Haikal bin asman
030.08.298 Nur Zahiera Bt Muhamad Najib
030.08.304 Siti Azliza binti Yaacob

Dokter Pembimbing
Coass mentor

: Dr. Kristiyono
:

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Nn. D M

Tempat /Tanggal lahir : Jakarta, 2 April 1995

Jenis kelamin
Suku bangsa

: Perempuan

: Jawa Sunda

Status perkawinan

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan

: SMK

Alamat

:Jl. Cilincing rekreasi N0. 31 RT 09/04 Tanggal masuk RS: 26 Mei 2012

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis, tanggal 28 Mei 2012 , Jam 08.00 WIB di bangsal RSUD Koja
Keluhan Utama:
Menderita demam sejak seminggu SMRS, disertai nyeri di ulu hati dan pusing.
HSMRS

HMRS

HMRS

Anamnesis

19-05-12

22-05-12

26-05-12

28-05-12

Demam tifoid

Demam tifoid

Riwayat Penyakit Sekarang:


1

OS menderita demam sejak 1 minggu SMRS, kemudian OS datang ke UGD RSUD Koja pada
tanggal 26 Mei 2012. OS mengatakan demam meninggi pada saat menjelang malam hari.
Demam tersebut juga disertai dengan nyeri di daerah ulu hati, mual dan muntah. OS juga
mengaku bahwa ia sering jajan sembarangan. Sebelumnya OS mengaku sudah berobat ke
puskesmas dan mendapat obat, Namun OS tidak meminum obatnya secara teratur dan OS juga
mengaku mengalami penurunan nafsu makan. Awalnya pasien di lakukan pemeriksaan
laboratorium. Setelah didapatkan hasil laboratoriumnya, dokter menyatakan pasien menderita
Tifoid, yang kemudian diberikan obat-obatan untuk mengobati gejalanya serta diberikan Infus
sebagai nutrisinya. Pasien kemudian diobservasi ulang dan diperbolehkan pulang, dengan
diberikan Oralit. Namun kurang lebih selang 30 menit kemudian, pasien datang kembali karena
merasa badan bertambah lemas. Saat ini OS mengeluh masih merasakan demam serta
berkeringat pada malam hari dan mengalami kesulitan makan dikarenakan sariawan yang berada
pada bibirnya.
Penyakit Dahulu (Tahun)
() Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

() Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit Prostat

() Batuk Rejan

( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

() Campak

( - ) Skirofula

( - ) Diabetes

() Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Asma

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Khorea

( - ) Hipertensi

( - ) Penyakit Pembuluh

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis

( - ) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu Empedu

Lain-lain:

( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan

Umur

Ayah
Ibu
Saudara
Saudara

(tahun)
42
40
13
10

Jenis Kelamin Keadaan


Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan

Kesehatan
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

Penyebab
Meninggal
-

Adakah Kerabat Yang Menderita:


Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya
-

Tidak
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Kulit
( -) Bisul

( -) Rambut

() Keringat malam

( -) Kuku

( -) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( -) Lain-lain

( -) Petechiae

Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Pilek

( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir kering

( - ) Lidah kotor

( - ) Gusi sariawan

( - ) Gangguan pengecap

( - ) Selaput

() Stomatitis Aftosa

Tenggorokan
() Nyeri tenggorokan

() Perubahan suara/ serak

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
( - ) Nyeri dada

( - ) Sesak nafas

( - ) Berdebar

( - ) Batuk darah
4

( - ) Ortopnoe

( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung

( - ) Wasir

( - ) Mual

( - ) Mencret

( - ) Muntah

( - ) Tinja darah

( - ) Muntah darah

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Sukar menelan

( - ) Tinja berwarna hitam

() Nyeri perut

( - ) Benjolan

( - ) Perut membesar
Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat


Saraf dan Otot
( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah

( - ) Hipo / hiper esthesi

( - ) Kejang

( - ) Pingsan

( - ) Afasia

( - ) Kedutan (Tick)

( - ) Amnesia

( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Lain-lain

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis
5

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)

: 46 kg

Berat tertinggi (Kg)

: 46 kg

Berat badan sekarang (Kg)

: 46 kg

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah

( ) Rumah Bersalin

() RS Bersalin

( ) Puskesmas

Ditolong oleh : () Dokter

( ) Bidan

( ) Dukun

( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
( - ) Hepatitis

( - ) BCG

( - ) Polio

( - ) Tetanus

( - ) Campak

( - ) DPT

Os tidak ingat dengan pasti.


Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 2 kali sehari

Jumlah / Hari

: sekitar 5 sendok

Variasi / Hari

: kurang variasi

Nafsu makan

: menurun

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

( ) Universitas

( ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

( ) Akademi

Kesulitan
Keuangan

: Ada

Pekerjaan

: Tidak ada

Keluarga

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 150 cm

Berat Badan

: 46 kg

Tekanan Darah

: 90/60 mmhg

Nadi

: 96 x/menit

Suhu

: 36,8 C

Pernafasaan

: 22 x/menit

Kesan sakit

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: compos mentis

Sianosis

: tidak ada

Udema umum

: tidak ada

Cara berjalan

: tegak

Mobilitas ( aktif / pasif )

: aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: sesuai

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: Tenang

Alam Perasaan

: Normothym, sesuai

Proses Pikir

: wajar

Kulit
Warna

: Sawo matang

Pigmentasi

: Merata

Effloresensi

: Tidak ada

Lembab / Kering

: Lembab

Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

Pertumbuhan rambut : Merata

Turgor

: Baik

Suhu Raba

: Hangat

Ikterus

: Negatif

Keringat

: Ada

: Distribusi merata

Oedem

: Tidak ada

Lapisan Lemak

Jaringan Parut : Tidak ada


Lain-lain

: Tidak ada

Kelenjar Getah Bening


Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: baik

Simetri muka : simetris

Rambut

: hitam dan tersebar merata

Pembuluh darah temporal: Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus

tidak ada
Kelopak

: tidak oedem

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: tidak anemis

Visus

: tidak ikterik

Gerakan Mata

Tekanan bola mata

tidak

dinilai
Sklera
normal
Lapangan penglihatan

: normal

tidak diperiksa
Nistagmus

: tidak ada

Telinga
Tuli

: -/-

Selaput pendengaran

: Utuh

Lubang

: lapang

Penyumbatan

: -/-

Serumen
Cairan

: -/-

Pendarahan

: -/-

: -/-

Mulut
Bibir

: kering, terdapat stomatitis aftosa


8

Tonsil

: T1 T1 tenang

Langit-langit

: normal

Bau pernapasan

: tidak ada

Gigi geligi

: tidak teratur

Trismus

: tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis

Selaput lendir

: tidak ada

Lidah

: licin, tidak ada atrofi

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)
Kelenjar Tiroid

: 5 - 2 cm H2O.

: tidak tampak membesar.

Kelenjar Limfe kanan


Kaku kuduk

: tidak tempak membesar


:(-)

Dada
Bentuk

: datar, simetris

Pembuluh darah : normal


Buah dada

: normal, simetris

Paru Paru
Inspeksi
Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Kiri
Kanan
Kiri

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Simetris

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Simetris

Kanan

- Fremitus simetris
- Simetris

- Fremitus simetris
- Simetris

Kiri
Kanan
Kiri

- Fremitus simetris
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara vesikuler

- Fremitus simetris
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara vesikuler

Kanan

- Wheezing (-), Ronki (-)


- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)


- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis.
9

Palpasi

: Teraba iktus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri

Perkusi :
Batas kanan
Batas kiri

: sela iga V linea parasternalis kanan.

: sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula

kiri.
Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri.
Auskultasi

: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: Bentuk cembung, spider nevi (-), caput medusae (-), smiling umbilicus (-),
dilatasi vena (-), namun terdapat ruam bekas cacar.

Palpasi

Dinding perut

: supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri lepas, tidak

terapa massa
Hati

: tidak teraba membesar

Limpa

: tidak teraba membesar

Ginjal

:
- Ballotement ( - ),
- Nyeri ketok costovertebral ( - )
- Nyeri tekan epigastrium ( + )
- Murphy sign ( - )
- Nyeri lepas ( - )
10

- Shifting dullness ( - )
Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Tonus :

normotoni

normotoni

Massa :

tidak ada

tidak ada

Sendi :

bebas

bebas

Gerakan:

aktif

aktif

Kekuatan:

+5

+5

Oedem :

tidak ada

tidak ada

Lain-lain:

tidak ada

tidak ada

Petechie

tidak ada

tidak ada

Otot

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka :

tidak ada

tidak ada

Varises :

tidak ada

tidak ada

Tonus :

normotoni

normotoni

Massa :

tidak ada

tidak ada

Sendi :

bebas

bebas

Gerakan:

aktif

aktif

Kekuatan:

+5

+5

Oedem :

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

Otot

Lain-lain:
Refleks

11

Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks Patologis
LABORATORIUM RUTIN

Kanan

Kiri

positif
positif
positif
positif
positif
Tidak dilakukan
negatif

Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Tidak dilakukan
Negatif

Hasil Pemeriksaan Lab dari RSUD Koja tanggal 26 Mei 2012


Hematologi
Hb

: 9,4 g/dL

(12-16g/dL)

Leukosit

: 4.600/uL

(4.000-10.000/uL)

Hematokrit

: 30 %

(36-46%)

Trombosit

: 170.000 /uL

(140.000-440.000/uL)

Imunologi
Widal
S. Typhi O

: 1/160

S. Parathypi A O

: Negatif

S. Parathypi B O

: 1/160

S. Parathypi C O

: Negatif

Elektrolit
Na

: 134

: 3,92

Cl

: 105

Fungsi Ginjal
Kreatinin

: 0,6

Urum

: 30

GDS
Glukosa

: 93

12

RINGKASAN
Seorang wanita berumur 16 tahun datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan demam
sejak satu minggu yang lalu SMRS. Demam juga disertai nyeri pada ulu hati, pusing serta rasa
mual. OS merasakan demam tinggi dan berkeringat pada malam hari. OS mengaku sudah pernah
berobat ke Puskesmas namun tidak sembuh juga. Pemeriksaan fisik didapatkan suhu 36,8oC.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan widal S. Typhi O: + 1/160, S. Parathypi A O: (-), S.
Parathypi B O: (1/160)
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
1. Demam Tifoid
Pada anamnesis :
- OS menderita demam sejak 7 hari SMRS dan demam meninggi disertai keringat

pada malam hari.


- Nyeri di daerah ulu hati
- Mual dan muntah
- OS sering jajan sembarangan
- Penurunan nafsu makan
Pada pemeriksaan laboratorium
- Hb
: 9,4 g/dL
- Hematokrit : 30 %
- Widal test :
S. Typhi O

: 1/160

S. Parathypi A O

: Negatif

S. Parathypi B O

: 1/160

2. Demam dengue
Dasar yang mendukung
- Demam naik turun
- Nyeri di ulu hati
-nyeri tekan di epigastrium
3. Dyspepsia
Dasar yang mendukung
- Nyeri ulu hati
- Napsu makan menurun
- Mual dan muntah
-nyeri tekan epigastrium
DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS:
13

1. Demam dengue

Dasar yang mendukung


- demam
- mual, muntah

Dasar yang tidak mendukung


- tiada perdarahan seperti epistaksis, petekie
- tidak terjadi trombositopenia
- tidak ada hepato/ dan splenomegali

2. Dispepsia fungsional

Dasar yang mendukung


-nyeri ulu hati
-nafsu makan menurun
-mual, muntah
-nyeri tekan epigastrium

Dasar yang tidak mendukung


- tidak ada keluhan sakit di bahagian perut sebelum jatuh sakit

Pemeriksaan yang dianjurkan:


1. Dianjurkan untuk pemeriksaan Darah Rutin tiap harinya untuk mengontrol trombosit
2. Dilakukan pemeriksaan Uji Kehamilan untuk mengetahui apakah OS sedang hamil atau
tidak.
3. Dilakukan pemeriksaan Urinalisa untuk mengetahui

RENCANA PENGELOLAAN
14

Non medikamentosa
-

Rawat inap
Anjuran untuk banyak minum air putih
Anjuran untuk dilakukan pemasangan kompres air hangat

Medikamentosa:
-

IVFD RL 20 tpm, diberikan karena pasien dalam keadan demam yang mengakibatkan
insensible water loss meningkat dan asupan cairan pasien

Ondancentron 2 x 4 mg iv

Paracetamol 3 x 1 peroral

Anbacim 2 x 1

PENCEGAHAN
PENCEGAHAN PRIMER
Pencegahan primer adalah peningkatan higiene dan sanitasi karena perbaikan higiene dan
sanitasi saja dapat menurunkan insidensi demam tifoid. (Penyediaan air bersih,
pembuangan dan pengelolaan sampah). Menjaga kebersihan pribadi dan menjaga apa
yang masuk mulut (diminum atau dimakan) tidak tercemar Salmonella typhi. Pemutusan
rantai transmisi juga penting yaitu pengawasan terhadap penjual (keliling)
minuman/makanan.

PENCEGAHAN SEKUNDER

Pasien dianjurkan untuk tirah baring supaya pasien dapat beristirahat. Pasien diberikan
asupan diet yang disesuaikan dengan tingkat kesembuhan pasien agar mendapat gizi yang
baik. Asupan cairan yang cukup juga diberikan kepada pasien. Pemberian antimikroba
juga diberikan untuk meghindari infeksi bakteri.
15

PENCEGAHAN TERSIER
Bila terjadi perdarahan intestinal dan Hb turun atau indikasi untuk transfusi, diberikan
transfusi whole blood atau PRC. Apabila terjadi perforasi usus diperlukan tindakan bedah

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam


Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
(30 Mei 2012, pukul 08.00 WIB)
S :

OS masih mengeluhkan demam dan berkeringat terutama pada malam hari. OS


merasakan perutnya tidak lagi sakit, tidak mual, tidak muntah. OS juga mengeluhkan
sariawan yang terdapat pada bibirnya yang membuat OS kesulitan untuk makan.
16

O:

Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

TD

: 110/70 mmHg

: 108 x/menit

RR

: 40x/menit

Suhu

: 38,6

Mata

: Conjunctiva anemis (-), sclera ikterik (-),

THT

: Kedua telinga normotia, pada hidung tidak terdapat deviasi

septum dan tidak terdapat epistaksis, tonsil T1-T1 tenang


Leher

: KGB dan kelenjar tiroid tidak membesar

Jantung

: BJ I/II regular murni, tidak ada gallop maupun murmur

Paru

: Suara nafas vesikuler, tidak ada ronchi maupun wheezing

Abdomen

: Supel, datar, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, bising usus

(+) normal
Ekstremitas

: Akral hangat
Edema tidak ada

Laboratorium :
Hematologi dan Hemostasis
Hb

: 9,0 g/dL

12 16 g/dL

Leukosit

: 3.900/uL

4.100 10.900/uL

Trombosit

: 29 %

39 46 %

Hematokrit

: 240.000/uL

140.000 440.000/uL

A : Demam tifoid dengan perawatan hari ke-5


- Dasar Penilaian
Klinis tampak membaik, demam dan nyeri kepala dirasakan berkurang. Mual dan muntah
tidak dirasakan lagi. Namun hasil laboratorium OS didapatkan nilai hemoglobin darah masih
rendah yaitu 9,0 g/dL .OS masih tetap dirawat dirumah sakit sementara menunggu perbaikan
peningkatan nilai hb darahnya.
P:
17

Pemeriksaan Darah Rutin

Pemeriksaan Urinalisa

Skin test sebelum pemberian obat Anbacim

Infuse Ringer Laktat untuk kebutuhan nutrisi

Ondancentron 2 x 4mg iv

Paracetamol 3 x 1 peroral

Anbacim 2 x 1

18