Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN JAGA IGD

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Mujaeni

Usia

: 62 tahun

Alamat

: Karangturi 6/1 sumbang banyumas

RM

: 00106432

Tanggal masuk

: 8 Mei 2015

Tanggal periksa

: 8 Mei 2015

Diagnosis

: Subdural Higroma (SDH)

Tindakan

: Craniotomi evakuasi hematom

Tanggal operasi

: 8 Mei 2015

ANAMNESIS
S: Kejang
RPS: Pasien datang rujukan RS Sinar Kasih dengan keluhan kejang sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Kejang terjadi sebanyak lebih dari 8 kali, saat kejang pasien tidak sadar.
Sebelumnya pasien sering mengeluh nyeri kepala. Pasien tidak mengeluh adanya mual, muntah,
pandangan kabur, kelemahan anggota gerak. Pasien tidak pernah terjatuh sebelumnya. Pasien
pernah tiba-tiba tidak sadarkan diri saat mengajar di sekolah sekitar 5 tahun yang lalu, namun
saat itu kondisi pasien membaik.
PEMERIKSAAN FISIK
a. Status umum
1) Keadaan umum : Tampak lemah
2) Kesadaran
: E4M5Vgudel
3) Tanda Vital :
TD : 150/90
N
: 98 x/ menit
RR : 22 x/ menit
S
: 36,8oC
4) Kepala
: simetris, rambut warna putih
5) Kulit
: Turgor kulit cukup
6) Muka
: Simetris
7) Mata : Konjungtiv aanemis -/- sclera ikterik -/- RC +/+
8) Telinga

3mm/3mm
: Discharge -/-

PBI

9) Hidung : Discharge -/10) Mulut


: Sianosis (-)
11) Pemeriksaan leher
Inspeksi : Deviasitrakea (-)
Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe (-)
12) Pemeriksaanthorak
Jantung
a) Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

b) Palpasi

: Ictus cordisteraba di SIC 1V 2 jari LMC sinistra , tidak kuat

angkat
c) Perkus

: Batas atas kiri ICS II LPS sinistra


Batas atas kanan ICS II LPS dextra
Batas bawah kiri ICS V LMC sinistra
Batas bawah kananSIC 1V 2 jari LMC sinistra

d) Auskultasi
: S1>S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru
a) Inspeksi : Simetris, retraksi (-) ketinggalangerak (-)
b) Palpasi
: Simetris, vocal fremitus kanan dan kiri sama ketinggalan gerak (-)
c) Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
d) Auskultasi
: Suara dasar vesikuler, RBK -/-, RBH -/-, wheezing -/13) Pemeriksaan abdomen
a) Inspeksi : Perut cembung, simetris, massa (-) sikatrik (-)
b) Auskultasi : Bising usus (+) normal
c) Perkusi
:Timpani pada seluruh kuadran abdomen
d) Palpasi
: Supel, musculus (-), nyeritekan (-)Hepar tidak teraba, lien tidak teraba
14) Pemeriksaan ekstremitas
Turgor kulit : Cukup
Akral
: Hangat
15) Status neurologis
NN. Cranialis : dbn

Sensibilitas

: dbn

Superior

Inferior

Gerak

B/B

B/B

KM

555/555

555/555

Tonus

N/N

N/N

Trofi

E/E

E/E

RF

+/+

+/+

RP

-/-

-/-

Klonus

1. Intruksi
a) Medikamentosa
O2 10 lpm NRM
IVFD RL 20 tpm
Inj. Diazepam 1 Ampul IV pelan
In. ceftriaxon 2x1 gr
Drip fenitoin 3x 100 mg jika kejang berulang
Inj. Ranitidine 2x50 mg
b) Pemeriksaan darah rutin, GDS, PT, APTT,
c) Pemeriksaan elektrolit
d) KIE keluarga
e) Motivasi keluarga untuk craniotomi
2. Foto CT- Scan

-/-