Anda di halaman 1dari 2239

DATA PEMBERI KERJA

TAHUN PAJAK

2014

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN

UPT DIKPORA KECAMATAN KLIRONG

NAMA BENDAHARA (JABATAN)

BENDAHARA UPTD KEC KLIRONG

NPWP INSTANSI / BADAN

005360557523000

ALAMAT INSTANSI / BADAN

JALAN RAYA SOKA-PETANAHAN 249,KLIRONG

NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK

MUSTAKIM

NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK

19580530 198603 1 011

KOTA

KEBUMEN

TANGGAL PEMBUATAN SPT

04032015

PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KLU

96301

No

Nama Pegawai

NIP / NRP

NIK

001

JUMADI,SPd,MM,Pd

196503131990031015 3305051303650001

002

SUROTO,Drs

196007121979111001 3305051207600003

003

NYAMIRAN,S.Pd

196211081982011004 3303030811320001

004

SUTARNO,S.Pd

196310271985081003

005

LILI LATIFAH,S.Pd,SD

196603261991022002

006

SITI MULYANI,SE

196205281986012003

007

JEMIRAN A,MA,Pd

008

MARTOYO,A,MA,Pd

009

WANDIYA

196303061986021003

010

SLAMET JOKO SUTONO


,SE

196505101989031025

011

MUSTAKIM

195805301985031011

012

KHIKMAWATI

196702071988032012

013

ENDANG RISNAWATI

198307312006042012

014

PARMIYATI

196610212007012009

015

SUWARNA

198110282007011012

016

017

018

019

020

021

022

023

024

025

026

027

028

029

030

031

032

033

034

035

036

037

038

039

040

041

042

043

044

045

046

047

048

049

050

051

052

053

054

055

056

057

058

059

060

061

062

063

064

065

066

067

068

069

070

071

072

073

074

075

076

077

078

079

080

081

082

083

084

085

086

087

088

089

090

091

092

093

094

095

096

097

098

099

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252

253

254

255

256

257

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278

279

280

281

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297

298

299

300

301

302

303

304

305

306

307

308

309

310

311

312

313

314

315

316

317

318

319

320

321

322

323

324

325

326

327

328

329

330

331

332

333

334

335

336

337

338

339

340

341

342

343

344

345

346

347

348

349

350

351

352

353

354

355

356

357

358

359

360

361

362

363

364

365

366

367

368

369

370

371

372

373

374

375

376

377

378

379

380

381

382

383

384

385

386

387

388

389

390

391

392

393

394

395

396

397

398

399

400

401

402

403

404

405

406

407

408

409

410

411

412

413

414

415

416

417

418

419

420

421

422

423

424

425

426

427

428

429

430

431

432

433

434

435

436

437

438

439

440

441

442

443

444

445

446

447

448

449

450

451

452

453

454

455

456

457

458

459

460

461

462

463

464

465

466

467

468

469

470

471

472

473

474

475

476

477

478

479

480

481

482

483

484

485

486

487

488

489

490

491

492

493

494

495

496

497

498

499

500

501

502

503

504

505

506

507

508

509

510

511

512

513

514

515

516

517

518

519

520

521

522

523

524

525

526

527

528

529

530

531

532

533

534

535

536

537

538

539

540

541

542

543

544

545

546

547

548

549

550

551

552

553

554

555

556

557

558

559

560

561

562

563

564

565

566

567

568

569

570

571

572

573

574

575

576

577

578

579

580

581

582

583

584

585

586

587

588

589

590

591

592

593

594

595

596

597

598

599

600

601

602

603

604

605

606

607

608

609

610

611

612

613

614

615

616

617

618

619

620

621

622

623

624

625

626

627

628

629

630

631

632

633

634

635

636

637

638

639

640

641

642

643

644

645

646

647

648

649

650

651

652

653

654

655

656

657

658

659

660

661

662

663

664

665

666

667

668

669

670

671

672

673

674

675

676

677

678

679

680

681

682

683

684

685

686

687

688

689

690

691

692

693

694

695

696

697

698

699

700

701

702

703

704

705

706

707

708

709

710

711

712

713

714

715

716

717

718

719

720

721

722

723

724

725

726

727

728

729

730

731

732

733

734

735

736

737

738

739

740

741

742

743

744

745

746

747

748

749

750

751

752

753

754

755

756

757

758

759

760

761

762

763

764

765

766

767

768

769

770

771

772

773

774

775

776

777

778

779

780

781

782

783

784

785

786

787

788

789

790

791

792

793

794

795

796

797

798

799

800

801

802

803

804

805

806

807

808

809

810

811

812

813

814

815

816

817

818

819

820

821

822

823

824

825

826

827

828

829

830

831

832

833

834

835

836

837

838

839

840

841

842

843

844

845

846

847

848

849

850

851

852

853

854

855

856

857

858

859

860

861

862

863

864

865

866

867

868

869

870

871

872

873

874

875

876

877

878

879

880

881

882

883

884

885

886

887

888

889

890

891

892

893

894

895

896

897

898

899

900

901

902

903

904

905

906

907

908

909

910

911

912

913

914

915

916

917

918

919

920

921

922

923

924

925

926

927

928

929

930

931

932

933

934

935

936

937

938

939

940

941

942

943

944

945

946

947

948

949

950

951

952

953

954

955

956

957

958

959

960

961

962

963

964

965

966

967

968

969

970

971

972

973

974

975

976

977

978

979

980

981

982

983

984

985

986

987

988

989

990

991

992

993

994

995

996

997

998

999

1000

DATA PEGAWAI

NPWP Pegawai

Alamat Pegawai

Pangkat/Golongan

072224447629000

477765143523000

KEDUNGSARI 001/003 KLIRONG


KEBUMEN

PEMBINA TK.I / IVB

TAMBAKAGUNG 003/002 KLIRONG


KEBUMEN

PEMBINA / IVA

KLEGENWONOSARI 003/002
KLIRONG

PEMBINA / IVA

BUMIHARJO 001/003 KLIRONG

PEMBINA / IVA

SIDOMORO 001/003
BULUSPESANTREN

PEMBINA / IVA

PEJAGOAN 002/004 PEJAGOAN

PENATA TK.I / IIID

777842162523000

479720013523000

PEMBINA / IVA

JATIMALANG KLIRONG

PEMBINA / IVA

PETANAHAN 002/001 PETANAHAN

PENATA / IIIC

TAMBAKAGUNG 001/003 KLIRONG

PENATA / IIIC

479719999523000

PEJAGOAN 004/004 PEJAGOAN

PENATA MUDA TK.I / IIIB

479720047523000

JLN MAWAR NO 14A PANJER


KEBUMEN

PENATA MUDA TK.I / IIIB

KEBADONGAN 001/004 KLIRONG

PENATA MUDA TK.I / IIIB

676440092523000

GESIKAN 002/004 KEBUMEN

PENGATUR MUDA TK.I / IIB

883714388523000

GADUNGREJO 001/002 KLIRONG KE PENGATUR MUDA TK.I / IIB

PEGAWAI

Jabatan

Jenis Kelamin

Status

10

Jumlah
Masa
Anak Penghasilan

11

12

KEPALA UPT DIKPORA KLIRONG LAKI-LAKI

KAWIN

2 0112

PENGAWAS TK/SD

LAKI-LAKI

KAWIN

0112

PENGAWAS TK/SD

LAKI-LAKI

KAWIN

0112

PENGAWAS TK/SD

LAKI-LAKI

KAWIN

0112

PENGAWAS TK/SD

PEREMPUAN

KAWIN

0112

KABAG TU

PEREMPUAN

KAWIN

0112

PENILIK / PLS

LAKI-LAKI

KAWIN

0112

PENILIK / PLS

LAKI-LAKI

KAWIN

0112

STAF TU

LAKI-LAKI

KAWIN

0112

STAF TU

LAKI-LAKI

TIDAK KAWIN

0112

STAF TU

LAKI-LAKI

KAWIN

0112

STAF TU

PEREMPUAN

KAWIN

0112

STAF TU

PEREMPUAN

TIDAK KAWIN

0112

STAF TU

PEREMPUAN

KAWIN

0112

STAF TU

LAKI-LAKI

KAWIN

0112

DATA GAJI 1 (SATU

Tambahan
Gaji 13

Status
Pegawai

Kenaikan
Gaji Berkala

Perubahan
Tunjangan
Struktural /
Fungsional

Bulan Mulai
Perubahan
KGB /
Tunjangan

Gaji Pokok

13

14

15

16

17

18

YA

PENUH

3,578,400

YA

PENUH

4,355,200

YA

PENUH

4,093,300

YA

PENUH

3,578,400

YA

PENUH

3,615,800

YA

PENUH

3,691,100

YA

PENUH

3,691,100

YA

PENUH

YA

PENUH

3,541,300

YA

PENUH

3,433,100

YA

PENUH

3,846,200

YA

PENUH

3,293,800

YA

PENUH

2,440,300

YA

PENUH

2,177,700

YA

PENUH

2,246,200

KENAIKAN GAJI BERKALA DAN


TUNJANGAN STRUKTURAL /
FUNGSIONAL

DATA GAJI 1 (SATU) BULAN

Tunjangan
Struktural /
Fungsional

Tunjangan
Khusus

19

20

540,000

560,000

560,000

540,000

560,000

490,000

520,000

Nilai Kenaikan
Penghasilan tetap Nilai Kenaikan
Tunjangan (selisih
yang terpisah dari KGB (selisih dari
dari Tunjangan
pembayaran gaji gaji pokok lama)
lama)
21

22

23

KHUSUS PINDAH MASUK (DALAM


HAL BENDAHARA PEMBAYAR
BERBEDA)

Penghasilan Neto
PPh Pasal 21
(nomor 15 dari
terutang (nomor
1721 A2
22 dari 1721 A2
bendahara lama) bendahara lama)
24

25

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPH FINAL (UANG MAKAN;


SERTIFIKASI; HONOR) SELAMA 1 TAHUN

PENGHASILAN
KOTOR / BRUTO

TARIF

26

27

63,955,276

15%

74,912,866

15%

69,390,765

15%

71,308,796

15%

60,660,674

15%

64,421,770

5%

61,218,153

15%

15%

52,316,039

5%

45,468,070

5%

56,675,446

5%

48,775,814

5%

32,561,930

5%

32,816,091

0%

33,795,446

0%

AN PPH FINAL (UANG MAKAN;


) SELAMA 1 TAHUN

PPH FINAL

JENIS HARTA

28

29

9,593,291

11,236,930

10,408,615

10,696,319

9,099,101

3,221,089

9,182,723

2,615,802

2,273,404

2,833,772

2,438,791

1,628,097

DAFTAR HARTA KE-1

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;


MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)

TAHUN PEROLEHAN

30

31

HARGA PEROLEHAN

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;


NOMOR BPKB KENDARAAN)

32

33

DAFTAR HARTA KE-2

JENIS HARTA

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;


MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)

34

35

DAFTAR HARTA KE-2

TAHUN PEROLEHAN

HARGA PEROLEHAN

36

37

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;


NOMOR BPKB KENDARAAN)

JENIS HARTA

38

39

DAFTAR HARTA KE-3

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;


MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)

TAHUN PEROLEHAN

40

41

HARGA PEROLEHAN

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;


NOMOR BPKB KENDARAAN)

42

43

DAFTAR HARTA KE-4

JENIS HARTA

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;


MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)

44

45

DAFTAR HARTA KE-4

TAHUN PEROLEHAN

HARGA PEROLEHAN

46

47

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;


NOMOR BPKB KENDARAAN)

JENIS HARTA

48

49

DAFTAR HARTA KE-5

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;


MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)

TAHUN PEROLEHAN

50

51

HARGA PEROLEHAN

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;


NOMOR BPKB KENDARAAN)

JENIS HUTANG

52

53

54

DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-1

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI


PINJAMAN
PINJAMAN

55

56

TAHUN
PEMINJAMAN

JUMLAH

JENIS HUTANG

57

58

59

DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-2

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI


PINJAMAN
PINJAMAN

60

61

TAHUN
PEMINJAMAN

JUMLAH

JENIS HUTANG

62

63

64

DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-3

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI


PINJAMAN
PINJAMAN

65

66

TAHUN
PEMINJAMAN

JUMLAH

JENIS HUTANG

67

68

69

DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-4

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI


PINJAMAN
PINJAMAN

70

71

TAHUN
PEMINJAMAN

JUMLAH

JENIS HUTANG

72

73

74

DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-5

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI


PINJAMAN
PINJAMAN

75

76

TAHUN
PEMINJAMAN

JUMLAH

77

78

ANGGOTA KELUARGA KE-1

NAMA

NIK

HUBUNGAN KELUARGA

79

80

81

SUNARTI,S,Sos

3305056209690001

ISTRI

ANGGOTA KELUARGA KE-2

PEKERJAAN

NAMA

NIK

82

83

84

PNS

SIGIT AGUNG PAMBUDI

3305051209980007

GGOTA KELUARGA KE-2

ANGGOT

HUBUNGAN KELUARGA

PEKERJAAN

NAMA

85

86

87

ANAK

SISWA

SETYA ARUM PRABAWATI

ANGGOTA KELUARGA KE-3

NIK

HUBUNGAN KELUARGA

PEKERJAAN

88

89

90

3305054201060001

ANAK

SISWA

ANGGOTA KELUARGA KE-4

NAMA

NIK

HUBUNGAN KELUARGA

91

92

93

ANGGOTA KELUARGA KE-5

PEKERJAAN

NAMA

NIK

94

95

96

GGOTA KELUARGA KE-5

HUBUNGAN KELUARGA

PEKERJAAN

97

98

FORMULIR

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI


BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :

DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA;


DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

IDENTITAS

PERHATIAN

SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN

6 4 4

NPWP

6 7

NAMA WAJIB PAJAK

P A R M I Y A T I

PEKERJAAN

P E G A W A I

NO. TELEPON

0 0 9

5 2 3

N E G E R I

KK

PH

SPT PEMBETULAN KE -

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

0 0 0

NO. FAKS

HB

BERI TANDA "X" PADA

S I P I L

STATUS KEWAJIBAN
:
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI

ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

2 0 1 4

TAHUN PAJAK

SPT TAHUNAN

1770 S

KLU :

9 6 3 0 1

MT

NPWP ISTERI / SUAMI

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
RUPIAH *)

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3)

1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

29,696,084

A. PENGHASILAN NETO

[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI

[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3)

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB

29,696,084

C. PPh TERUTANG

B.PENGHASILAN
KENA PAJAK

6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN


YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK


8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7)

29,696,084

26,325,000

. 8

3,371,000

TK /

K/

K/I/

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8)


9
[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G:
10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN
11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10)

10

11

168,550

D. KREDIT PAJAK

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
13 a.

PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

b.

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI

E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR


F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN
PAJAK BERIKUTNYA

12

168,550

13

14a

(11-12)

PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

..

a.

PPh PASAL 25

b.

STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak)

15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b)

G. LAMPIRAN

168,550

Lampiran huruf d]

14b

15

TGL LUNAS
a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

16

(13-15)

b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

TGL

BLN

THN

16

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :


a.

DIRESTITUSIKAN

c.

DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)

b.

DIPERHITUNGKAN DENGAN
UTANG PAJAK

d.

DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)

18
18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
..
SEBESAR
DIHITUNG BERDASARKAN :
a.

1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13

b.

PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI


Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21

d.

Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau MT

b.

Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29

e.

..

c.

Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

a.

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar, lengkap dan jelas.

WAJIB PAJAK

KUASA

TANGGAL

NAMA LENGKAP

P A R M I Y A T I

NPW P

6 7

F.1.1.32.18

6 4 4

0 0 9

0 4

0 3

2 0 1 5

TGL

BLN

THN

5 2 3

0 0 0

TANDA TANGAN

FORMULIR

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI


PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NPW P

NAMA WAJIB PAJAK

R M

BAGIAN A

TAHUN PAJAK

LAMPIRAN - I

1770 S - I

2 0 1 4

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA


(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

NO.

JENIS PENGHASILAN

(1)

(2)

JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)

(3)

1. BUNGA
2. ROYALTI
3. SEWA
4. PENGHARGAAN DAN HADIAH
5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA
6. PENGHASILAN LAINNYA
JUMLAH BAGIAN A

JBA
Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A
angka (2)

BAGIAN B

PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NO.

JENIS PENGHASILAN

(1)

(2)

JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)

(3)

1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH
2. WARISAN
3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,
PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI
4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA
5. BEASISWA
6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
JUMLAH BAGIAN B

BAGIAN C

JBB

DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/

NPWP PEMOTONG/

PEMUNGUT PAJAK

PEMUNGUT PAJAK

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

1.

BENDAHARA UPTD KEC


KLIRONG

00.536.055.7-523.000

1.2-12.1400000014

04/03/2015

PPh PASAL 21

NO

BUKTI PEMOTONGAN/
PEMUNGUTAN
NOMOR
TANGGAL

JENIS PAJAK :
PPh PASAL 21/
22/23/24/26/DTP*

JUMLAH PPh YANG


DIPOTONG / DIPUNGUT
(7)

168,550

2.
3.
4.
5.
dst
JUMLAH BAGIAN C

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir


Induk 1770 S Bagian D angka 12

Catatan :
*)

168,550

JBC

- DTP : Ditanggung Pemerintah


- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-I

1770 S - II

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL


HARTA PADA AKHIR TAHUN
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

R M

BAGIAN A

TAHUN PAJAK

FORMULIR

LAMPIRAN - II

DASAR PENGENAAN PAJAK/


PENGHASILAN BRUTO

SUMBER/JENIS PENGHASILAN

PPh TERUTANG

(Rupiah)

(1)

(2)

(Rupiah)

(3)

1.

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT


BERHARGA NEGARA

2.

BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3.

PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4.

HADIAH UNDIAN

5.

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN


YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

6.

HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD

7.

PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8.

SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

10.

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

NO.

9.

(4)

32,816,091

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA


SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
KEPADA ANGGOTA KOPERASI

11.

PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12.

DIVIDEN

13.

PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

14.

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL


DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

JUMLAH BAGIAN A
BAGIAN B

JBA

HARTA PADA AKHIR TAHUN

NO.

KODE
HARTA

NAMA HARTA

TAHUN
PEROLEHAN

HARGA PEROLEHAN

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

KETERANGAN

(Rupiah)

(6)

1.
2.
3.
4.
5.
dst
JUMLAH BAGIAN B
BAGIAN C
NO.
(1)

JBB

KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

KODE
UTANG

NAMA PEMBERI PINJAMAN

ALAMAT
PEMBERI PINJAMAN

TAHUN
PEMINJAMAN

JUMLAH

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

1
2
3
4
5
dst
JUMLAH BAGIAN C
BAGIAN D

JBC

DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO.

NAMA

NIK

HUBUNGAN KELUARGA

PEKERJAAN

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1
2
3
4
5
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-II

area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR :

H.01

Lembar ke-2 : untuk Pemotong


MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]

2 -

12

NAMA INSTANSI/
BADAN LAIN :

H.03

UPT DIKPORA KECAMATAN KLIRONG

NAMA
BENDAHARA

H.04

BENDAHARA UPTD KEC KLIRONG

FORMULIR 1721 - A2
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan

14

00000014

NPWP
BENDAHARA :

01

12

523

000

A.09

H.02

H.05

00.536.055.7

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1.

NPWP

: A.01

2.

NIP/
NRP

: A.02

3.

NAMA

: A.03

4.

PANGKAT/
GOLONGAN : A.04

5.

ALAMAT

67.644.009.2-523.000

6. JENIS KELAMIN :

196610212007012009

7. NIK

PARMIYATI

PEREMPUAN

A.09

8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

PENGATUR MUDA TK.I

IIB

A.05

K/

GESIKAN 002/004 KEBUMEN

: A.06

LAKI-LAKI

A.07

TK /

A.10

9. NAMA JABATAN

A.11

HB /

A.12

STAF TU

: A.13

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


URAIAN
KODE OBJEK PAJAK

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :
1.

GAJI POKOK/PENSIUN

2.

TUNJANGAN ISTERI

28,310,100
2,831,010
-

3.

TUNJANGAN ANAK

4.

JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5.

TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

6.

TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

7.

TUNJANGAN BERAS

31,141,110
1,674,240
-

8. TUNJANGAN KHUSUS
9.

741

TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

32,816,091

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)


PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN

1,640,805

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT

1,479,203

14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14)

3,120,007

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

29,696,084

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14)

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA


17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

29,696,084

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

26,325,000
3,371,000

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

168,550

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

168,550

22. PPh PASAL 21 TERUTANG


23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

168,550

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN


23B

ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT :

C.01

DIPINDAHKAN

PINDAHAN

C.02

BARU

C.03

C.04

D. TANDA TANGAN BENDAHARA


1.

NPWP

: D.01

2.

NAMA

: D.02

00.536.055.7

523

MUSTAKIM

000

4. TANGGAL & TANDA TANGAN


D.04

04

03

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03

19580530 198603 1 011

2015

PENSIUN

area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL)

FORMULIR 1721 - VII


Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
NOMOR :

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

H.01

###. 4

12

14

00000014

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

67.644.009.2

1. NPWP

A.01

2. NAMA

A.03

PARMIYATI

3. ALAMAT :

A.04

GESIKAN 002/004 KEBUMEN

523

000

2. NIK / NO. PASPOR :

A.02

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

21

KODE OBJEK PAJAK

JUMLAH
PENGHASILAN BRUTO
(Rp)

TARIF
(%)

PPh DIPOTONG
(RP)

(1)

(2)

(3)

(4)

402

01

32,816,091

0%

C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP :

C.01

2. NAMA :

C.02

00.536.055.7
MUSTAKIM

- 523 . 000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

04

03

2015

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL)


1. 21-401-01
2. 21-401-02
3. 21-402-01
4. 21-499-99

Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus


Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat
Negara dan Pensiunannya
Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya

STAPLES HANYA PADA BAGIAN INI


KEMENTERIAN KEUANGAN RI

1770 SS
IDENTITAS

PAJAK PENGHASILAN
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN

2 0 1 4
DIISI OLEH PETUGAS KPP

BARCODE DITEMPEL DISINI

ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM


BERI TANDA 'X' PADA

WAJIB PAJAK

H.03

SPT TAHUNAN

PERHATIAN :

TAHUN PAJAK

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP

I.01

NAMA WAJIB PAJAK

I.02

SPT PEMBETULAN KE

H.01

H.02

- .

67.644.009.2

523

000

PARMIYATI

Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal
A. PAJAK PENGHASILAN
1
2

Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya

Pengurangan
(Diisi jumlah pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)

TK/

Penghasilan Tidak Kena Pajak

K/
A.03

A.04

K/I/

A.05

A.01

32,816,091

A.02

3,120,007

A.06

26,325,000

(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)

Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 )

A.07

3,371,000

Pajak Penghasilan Terutang

A.08

168,550

Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain

A.09

168,550

A.12

a.

A.10

Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *

b.

A.11

Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong

(5-6)

B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK
8

Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final

B.01

32,816,091

Pajak Penghasilan Final Terutang

B.02

10

B.03

11

C.01

12

C.02

10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak


C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN
11

Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak

12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.
P.01

04
dd

03
mm

2015
yyyy
TANDA TANGAN

* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri, Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke-3