Anda di halaman 1dari 6

PROCUREMENT DEPARTMENT - VENDOR ADMINISTRATION

DAFTAR LAMPIRAN PENDAFTARAN REKANAN


Nama Perusahaan

Persyaratan menjadi rekanan CNOOC SES Ltd. adalah mengisi Formulir Pendaftaran Rekanan yang tersedia, menyerahkan
fotocopy persyaratan administrasi umum dibawah ini dan dapat menunjukkan dokumen asli pada saat mengajukan permohonan:
Subjek

No.

Terlampir

Check (by
CNOOC)

A Pendirian Perusahaan dan Akte Perubahan terakhir, Surat Persetujuan dari Departemen
Akte
Kehakiman dan HAM sesuai Undang-undang nomor 40 Tahun 2007 (khusus Perseroan Terbatas)
atau pengesahan Anggaran Dasar Koperasi oleh Dirjen Bina Lembaga Koperasi (bagi koperasi).
Surat
B
Izin Usaha yang sesuai dengan Kegiatan Usaha dan dikeluarkan oleh Instansi
yang berwenang (SIUP/SIUJK/SIUPAL dan Tanda Daftar Perusahaan)
Surat
C
Domisili: Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP).
DKartu Tanda Penduduk (WNI) atau KITAS (WNA) dari Komisaris/Direksi/
Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
ESalinan Surat Keagenan yang diterbitkan oleh Depdagri (bila ada)

Kartu
F
NPWP dan Bukti Pembayaran Pajak Perusahaan tahun terakhir (PPh Badan)

GNeraca Perusahaan dan Laporan Laba-Rugi tahun terakhir

PO/Kontrak
F
dan Surat Pengiriman Barang/Delivery Order/Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan
yang sesuai dengan bidang Kompetensi Utama Anda dibidang migas atau instansi pemerintah .

rev. 16; 19 Oct 2011 /WD/CN

Halaman 1 dari 6

Formulir Pendaftaran Rekanan

PROCUREMENT DEPARTMENT - VENDOR ADMINISTRATION

FORMULIR PENDAFTARAN REKANAN


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: _________________________

Bertindak untuk dan atas nama

: _________________________

Jabatan

: _________________________

Alamat

: _________________________

Telepon

: _________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak/pengadaan barang
berdasarkan
surat
akta
____________________________________________
(sesuai
akta
pendirian/perubahannya/surat
kuasa:
sebutkan
secara
jelas
nomor
akta
pendirian/perubahannya/surat kuasa dan tanggalnya);
2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite professional saya;
4. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut:
A. DATA ADMINISTRASI
1. Umum
1
2

Nama Perusahan ( PT, CV,


Koperasi , Asuransi )
Status Kantor

Alamat Lengkap

Pusat

Kode Pos
Nomor Telepon
Nomor Fax
Contact Person
Nomor Handphone (GSM)

Halaman 2 dari 6

Formulir Pendaftaran Rekanan

Alamat email 1
Alamat email 2
Status Kantor

Cabang (mohon diisi bila ada)

Alamat Lengkap
Kode Pos
No. Telepon
No. Fax
Contact Person
Nomor Handphone (GSM)
Alamat email 1
Alamat email 2
2. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1

Akta Pendirian Perusahaan


a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris

Akta Perubahan Terakhir


a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
d. Surat Keputusan Menteri
Hukum & HAM berdasarkan
UU no. 40 tahun 2007
tentang Perseroan Terbatas

Nomor
Tanggal
Ditetapkan

3. Izin Usaha
1

Jenis Izin Usaha


Klasifikasi Usaha

SIUP / SIUJK / SIUPAL / Surat Izin Usaha dari BKPM )*


Usaha Kecil /Usaha Menengah / Usaha Besar / Perusahaan
Asing )*

Nomor
Tanggal Masa Berlaku
Instansi Pemberi Izin Usaha
2

Jenis Izin Usaha


Nomor
Tanggal Masa Berlaku
Instansi Pemberi Izin Usaha

s/d
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
s/d

*coret yang tidak perlu

4. Susunan Pengurus Sesuai Dengan Akta Terakhir


a. Komisaris (untuk PT)
No
.

Nama

No. KTP/KITAS
(lampirkan copy yg masih
berlaku)
Halaman 3 dari 6

Jabatan Dalam
Perusahaan

Formulir Pendaftaran Rekanan

1
2
3
4
5

b. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan


No
.

No. KTP/KITAS
(lampirkan copy yg
masih berlaku)

Nama

Jabatan Dalam
Perusahaan

Alamat Email

1
2
3
4
5
5. Afiliasi
Apakah perusahaan Anda memiliki afiliasi (hubungan istimewa) dengan perusahaan lain yang
terdaftar di CNOOC SES Ltd ?
Nama Perusahaan

Kode Vendor

1.
2.
3.
4.
Bila Perusahaan anda tidak mengakui adanya afiliasi (hubungan istimewa) dengan Perusahaan lain
yang terdaftar di CNOOC SES Ltd. dan suatu saat CNOOC SES Ltd. menemukan adanya afiliasi
tersebut, maka CNOOC SES Ltd. berhak untuk membatalkan pendaftaran dan/atau transaksi yang
sedang berjalan dengan perusahaan yang bersangkutan.
6. Kompetensi
Pilih lima kompetensi utama perusahaan anda dengan memasukan kode Bidang/Sub-Bidang
Pekaerjaan.
contoh: A0105 untuk Peralatan/Suku cadang pengolah dan pemurni minyak/gas/kimia (lihat
Lampiran 2 kompetensi utama)
Kompetensi
Kompetensi
Kompetensi
Kompetensi
Kompetensi

1
2
3
4
5

Halaman 4 dari 6

Formulir Pendaftaran Rekanan

B. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (bagi PT) atau Daftar Susunan Persero (bagi CV)
N
o

No. KTP/KITAS
(lampirkan copy yg
masih berlaku)

Nama

Warga Negara
Indonesia/ Asing

Prosentase

1
2
3
4
5
2. Rekening Bank menggunakan Bank Umum berstatus BUMN/BUMD
Nomor
Mata
Pemegang Rekening
Nama Bank
Rekening
Uang

Alamat
Lengkap Bank

1.
2.
3.
4.
Segala perubahan atas data informasi rekening bank harus dinyatakan dalam surat pernyataan
diatas materai yang ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi Perusahaan.
3. Neraca Perusahaan Terakhir (Lampirkan fotocopy Laporan Rugi Laba)
(per Tanggal __________ Bulan _______________ Tahun ________)
I

AKTIVA
Aktiva Lancar
- Kas
- Bank
- Piutang *)
- Persediaan Barang

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

- Pekerjaan dalam Proses

Rp.

(a)

Rp.

Jumlah

IV

PASIVA
Utang Jangka Pendek
- Utang Dagang
- Utang Pajak
- Utang Lainnya
Jumlah
(d )

Rp.
Rp.
Rp.

Utang Jangka panjang (e )

II

Aktiva Tetap
- Peralatan dan Mesin
Rp.
VI
Kekayaan Bersih
(a+b+c) (d + e)
- Inventaris
Rp.
- Gedung- gedung
Rp.
Jumlah
Rp.
(b)
III Aktiva Lain
Rp.
(c)
Jumlah Total Rp.
Jumlah Total Rp.
*) Note
Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan)
: Rp .
Piutang jangka pendek (lebih dari enam bulan )
: Rp .
___________________
Jumlah
: Rp .
4. Pajak
Halaman 5 dari 6

Formulir Pendaftaran Rekanan

1
2
3

Nomor Pokok Wajib Pajak


Nomor/ Tanggal Bukti
Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
Nomor/Tanggal Laporan
bulanan PPH/PPN tiga bulan
terakhir

C. Data Pengalaman Perusahaan

No
.

Nama
Paket
Pekerjaa
n

Bidang/Su
b Bidang
Pekerjaan

Pemberi Tugas/
Pengguna Jasa
Lokasi
Nama

Alamat/
Telepon

Kontrak
Nomor/Tangg
al

Nilai

Tanggal Selesai
Menurut
Berita
Acara
Kontrak
Serah
Terima

1
2
3

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam
perusahaan dalam jangka waktu selama 1 (satu) tahun dan/atau sanksi perdata dan pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, ________________20___
PT / CV _____________________
meterai Rp.6000,(Nama Jelas )
(Jabatan)

Halaman 6 dari 6

Formulir Pendaftaran Rekanan