Anda di halaman 1dari 43

Pembimbing : Dr. Radian Tunjung Baroto, MSi.

Med., Sp.B
Satya Bayu Dewantara
01.208.5778
Kepaniteraan Klinim Ilmu Bedah RSUD Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan
Agung

Nama
: Tn. Sumardi
No. CM
: 271078
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMP
Usia
: 49 tahun
Suku bangsa
: Jawa
Status perkawinan: Sudah menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: karyawan swasta
Status pembayaran
: Jamkesmas
Alamat
: Tembalang
Tanggal masuk RS
: 11/11/2013

Tanggal pemeriksaan : 15 November 2013


Keluhan Utama : Luka di telapak kaki
kanan yang tak kunjung sembuh
Keluhan Tambahan : Mual+ Muntah+

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada 11 November


2013 malam dengan keluhan luka pada kaki kanannya yang tidak
kunjung sembuh.
7 hari SMRS pasien menyadari ada benjolan kecil pada telapak
kaki kanannya berbentuk seperti kapal. Benjolan telihat kecil
dengan ukuran diameter 1 cm, 5 hari sebelum masuk rumah sakit
benjolan menjadi benjolan tersebut mengelupas dan agak sedikit
melepuh akibat terkena panas yang terus menerus, karena pasien
tidak pernah menggunakan alas kaki saat bekerja,

3hari SMRS kemudian luka menjadi semakin meluas dan


bertambah parah. Sebelumnya pasien sudah
memeriksakan ke dokter umum tetapi tidak kunjung
sembuh. Nanah (+) darah (+) bengkak (-), bau tidak enak
(+) nyeri (-).

Pasien mengatakan sehari-hari beraktivitas dengan


menggunakan alas kaki dan juga menggunakan kaus kaki.
Tetapi saat pasien bekerja pasien sering tidak
menggunakan alas kaki. Pasien mengetahui dirinya
mempunyai penyakit gula sejak 2 tahun yang lalu,
penyakit gula tidak terkontrol, dan minum obat tidak
teratur. Pasien sering merasa haus dan sering terbangun
tengah malam untuk buang air kecil.

Pasien mengaku malas beraktivitas dalam


beberapa bulan terakhir karena pasien sering
merasa mengantuk dan cepat lelah. Pasien
tidak demam (-), pasien sering merasa mual
dan disertai muntah saat setelah makan
sebanyak 2 kali. Pasien mengatakan adanya
rasa sakit saat berjalan.
Pandangan kabur (+), pandangan seperti
melihat asap (-), pandangan seperti ada yang
melayang (-), riwayat batuk lama (-) batuk
darah (-) sesak (-) nyeri dada (-) nyeri pada
tengkuk (-). Riwayat trauma disangkal pasien.

Keluhan yang sama


: Pasien baru pernah
sakit seperti ini
Riwayat darah tinggi
: disangkal
Riwayat penyakit gula
: (+) sejak 2 tahun
yang lalu
Riwayat maag
: (+) sejak lama
Riwayat sesak napas berbunyi ngik
:
disangkal
Riwayat alergi obat, makanan
: disangkal

Keluarga tidak ada yang mengalami


kejadian serupa.
Riwayat darah tinggi
: disangkal
Riwayat penyakit gula
: disangkal
Riwayat sesak napas berbunyi ngik:
disangkal
Riwayat alergi obat, makanan
:
disangkal

Pasien setiap hari makan 3 kali, dengan


porsi nasi yang diperbanyak karena pasien
pekerja berat.
Siang hari juga pasien sering membeli
cemilan karena merasa sering lapar.

Pasien adalah kuli bangunan, tinggal


bersama anak dan istri.
Pasien berobat dengan menggunakan
jamkesmas.

Pasien telah berobat dan diberi 2 macam


obat minum, yang diminum 3 kali sehari 1
butir, namun luka tersebut tidak membaik
malah bertambah parah. Pasien mengaku
lupa nama obat tersebut.

Tanda-tanda vital

Tekanan darah

Nadi

RR

Suhu

:
:
:
:
:

140/80 mmHg
88 x/menit
20 x/menit
37.6oC

Kulit
Kepala
Rambut

Mata

Telinga
Hidung
Tenggorokan

Gigi dan Mulut

Leher

: Sawo matang, turgor baik


: Normocephal, deformitas tidak ada
: Hitam, persebaran merata, tidak
mudah dicabut
: CA +/+, Si -/- , TIO >>/>>, visus OD
: 6/12 OS :6/12
: Normotia, sekret -/: Simetris, sekret -/-, septum deviasi-/: arkus faring simetris, tidak hiperemis,
tonsil T1/T1
: mukosa bibir sianosis (-), bibir kering
(-), oral hygiene baik
: JVP 52 cm H2O, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks

Abdomen

Inspeksi : flat, striae (-), dilatasi vena (-)


Auskultasi : BU (+), normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan -, nyeri lepas -

Ekstremitas :
Ekstremitas atas: akral hangat, edema -/-, nyeri tekan
-/-, nyeri gerak / Ekstremitas bawah: akral hangat, edema +/-, nyeri
tekan -/-, nyeri gerak /-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Pasien dalam keadaan berbaring dan mata tertutup.


Sebelumnya, dengan menggunakan jarum pentul beri
contoh pada pasien dan meminta pasien mengatakan
tajam / tumpul sesuai dengan yang dirasakan
pasien. Minta pasien membandingkan antara sisi yang
satu dengan lainnya dan beritahu bila ada perbedaan
kekuatan.
Dengan jarak waktu 5 detik, sentuh 13 bagian yang
diperiksa dilanjutkan sisi sebelahnya satu persatu.

Kesan: Terdapat hipestesi pada regio dermatom L4, L5, S1

Pasien berbaring terlentang ukur tekanan darah


sistolik pada lengan kanan dan kiri ukur tekanan
darah sistolik pada pergelangan kaki kanan dan kiri
Pilih tekanan darah sistolik brachialis dan ankle
tertinggi (diantara kanan dan kiri)

ABI = 110/120 = 0.9 Kesan: insufisiensi


arteri

Melakukan palpasi pada a. Femoralis dan a.


Poplitea: teraba (+)

BB / TB
: 53 kg / 155 cm
BMI
: 22,06 Kesan: normal
BMI sebelumnya : (BB 58 kg) 24,14
Kesan: overweight

Regio pedis dekstra


Sebelum perban dibuka:
Inspeksi : Tampak luka terbalut perban, rembesan darah (+),
rembesan pus (+)
Setelah perban dibuka:
regio plantaris dekstra medial
Inspeksi:
tampak luka berupa ulkus (+) ekskoriasi (+) berukuran 6cm x 4
cm, swelling (+) hiperemis (+), permukaan tidak rata, warna
berbeda dengan kulit sekitar.
Palpasi:
Nyeri tekan (-)
A. tibialis posterior teraba (+)

dorsum pedis dekstra


Inspeksi:
Tampak bula, berukuran : 7,5cm X 3cm
Berisi cairan bening, warna sama dengan kulit sekitar.
Eksoriasi (-),
hiperemis(-), pus (-)
Palpasi:
A. dorsalis pedis teraba (+)
Nyeri tekan (-)

Laboratorium
Tanggal 12 November 2013 :
No Lab : 13059368

13-11-2013

15-11-2013

16-11-2013

EKG: Tanggal 11 November 2013

Kesan: EKG dalam batas normal

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada 11


November 2013 malam dengan keluhan luka pada kaki
kanannya yang tidak kunjung sembuh.
7 hari SMRS pasien menyadari ada benjolan kecil pada
telapak kaki kanannya berbentuk seperti kapal. Benjolan
telihat kecil dengan ukuran diameter 1 cm, 5 hari sebelum
masuk rumah sakit benjolan menjadi benjolan tersebut
mengelupas dan agak sedikit melepuh

3hari SMRS kemudian luka menjadi semakin


meluas dan bertambah parah. Sebelumnya
pasien sudah memeriksakan ke dokter umum
tetapi tidak kunjung sembuh. Nanah (+) darah
(+) bengkak (-), bau tidak enak (+) nyeri (-).

Pasien mengatakan sehari-hari beraktivitas


dengan menggunakan alas kaki dan juga
menggunakan kaus kaki. Tetapi saat pasien
bekerja pasien sering tidak menggunakan alas
kaki. Pasien mengetahui dirinya mempunyai
penyakit gula sejak 2 tahun yang lalu, penyakit
gula tidak terkontrol, dan minum obat tidak
teratur. Pasien sering merasa haus dan sering
terbangun tengah malam untuk buang air kecil

Pasien tidak demam (-), pasien sering merasa


mual dan disertai muntah saat setelah makan
sebanyak 2 kali. Pasien mengatakan adanya
rasa sakit saat berjalan.
Pandangan kabur (+), pandangan seperti
melihat asap (-), pandangan seperti ada yang
melayang (-), riwayat batuk lama (-) batuk
darah (-) sesak (-) nyeri dada (-) nyeri pada
tengkuk (-). Riwayat trauma disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu


Keluhan yang sama Pasien baru pernah sakit seperti ini
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat penyakit gula (+) sejak 2 tahun yang lalu, riwayat
maag : (+)
Pasien telah berobat dan diberi 2 macam obat minum, yang
diminum 3 kali sehari 1 butir, namun luka tersebut tidak
membaik malah bertambah parah. Pasien mengaku lupa
nama obat tersebut.

Pasien setiap hari makan 3 kali, dengan porsi nasi yang


diperbanyak karena pasien pekerja berat. Siang hari
juga pasien sering membeli cemilan karena merasa
sering lapar.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan tanda-tanda
infeksi serta hiperglimi yaitu peningkatan LED,
leukosit, trombosit dan gula darah sewaktu serta
penurunan Hb dan Ht. Pemeriksaan EKG dalam batas
normal. Pada pemeriksaan rontgen pedis sinistra
terdapat lusensi pada distal metatars

Diagnosis Kerja
Diabetes Mellitus tipe 2
Anamnesis: poliuri, polidipsi, polifagi.
Pemeriksaan penunjang: GDS 223
(11/11/13)

Diagnosis banding
Ulkus diabetik
Ulkus dekubitus

Informed consent : edukasi mengenai


penyakitnya, etiologi, penatalaksanaan,
komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis.
Non Farmakologi :

Untuk Ulkus Diabetik:


Perawatan luka

Untuk DM tipe 2, neuropati diabetik dan


overweight:
kontrol metabolik dengan mengatur pola makan; stop
merokok

Farmakologi :
Untuk Ulkus Diabetik:
inj. Ceftriakson 2 x 1 gram
Clindamicin 3 x 300 mg

Untuk Neuropati diabetik:


Neurobion 5000: 1 x 1 tab

Untuk DM tipe 2 dan mual:

Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam


Sliding scale / 6 jam humalog
Gludepatic 3 x 500 mg (bersamaan makan)
Glimepiride 1 x 4 mg

Operatif : untuk ulkus diabetik:


Debridement luka tanggal 18 November
2013

Komplikasi ulkus diabetik:


Gas gangren
Osteomielitis

Komplikasi DM tipe 2:

Katarak diabetik
Retinopati diabetik
Penyakit Jantung Koroner
Penyakit pembuluh darah perifer
Nefropati diabetik

glukoma

Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad fungtionam : dubia ad bonam