BAB III

ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. F

Usia

: 34 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Pekerjaan

: marketing

No.RM

: 880200

Alamat

: Jl. Duyung RT. RW Kec. Marpoyan Damai-Pekanbaru

Tanggal MRS

: 30 Januari 2015

Tanggal periksa

: 31 Januari 2015

Anamnesis
Autoanamnesis
Keluhan Utama
Sesak napas sejak 2 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
1 tahun yang lalu pasien mengeluhkan sesak napas, sesak napas muncul ketika
pasien terkena debu. Sesak disertai batuk, dalam 1 tahun terakhir pasien
mengeluhkan sesak napas muncul hanya sekali dalam 1 bulan dan jika sesak
muncul pasin mengkonsumsi salbutamol dan keluhan menghilang
4 bulan SMRS, pada saat awal kehamilan pasien mengeluhkan sering sesak
napas, sesak napas muncul saat pasien pulang kerja bahkan setiap pasien sedang
tidur, sejak saat ini pasien sering terbangun dari tidur karena sesak napas, pasien
mengaku bisa terbangun sebanyak 2 kali dalam 1 malam karena sesak napas,
dalam 1 minggu paasien mengaku sesak napas bisa muncul sebanyak 3 kali. Saat
pasien merasakan sesak napas kemudian pasien mengkonsumsi salbutamol dan
ventolin dan keluhan menghilang, keluhan sesak muncul diawali batuk-batuk dan
bersin-bersin, ketika sesak muncul pasien merasakan suara nafas berbunyi seperti
bunyi pluit
2 jam SMRS, pasien mengeluhkan sesak napas, sesak napas muncul tiba-tiba
setelah pasien melakukan sholat mahgrib, lalu pasien berusaha untuk istirahat dan
merubah posisi untuk mengatasi sesak napasnya tetapi sesak tidak juga
1

menghilang, pasien juga mengeluhkan keluar keringat dingin saat sesak napas
muncul, kemudian pasien mengkomsumsi ventolin spray sebanyak 2 kali dan
keluhan tetap tidak menghilang sehingga pasien ibawa ke RS Syafira, setelah
diRS Syafira pasien mengaku diberikan Nebulizer tetapi keluhan tidak berkurang,
lalu pasien diharuskan untuk dirawat tetapi dikarena ruangan penuh pasien
kemudian dirujuk ke RSUD AA. Pada saat ini pasien mengaku hamil 17-18
minggu
Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi disangkal
Penyakit jantung disangkal
Diabetes melitus disangkal
Asma (+) dan pasien mengatakan memilik asma pada usia 15 tahun dan sudah

lebih 5 tahun keluhan pasien menghilang

Alergi dsangkal
Pasien juga pernah mengeluhkan sesak napas saat hamil tetapi saat itu
kehamilan berusia 7 bulan dan keluhan menghiang setelah pasien
mengkonsumsi salbutamol keluhan menghilang
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat hiperetensi : pasien tidak mengetahui secara pasti
Riwayat DM disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat Asma pada ibu kandung pasien

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan

Pasien berkerja sebagai marketing

Riwayat merokok (-)
Riwayat konsumsi Alkohol (-)
Pasien jarang berolahraga
Pasien suka makan makanan yang berlemak dan bersantan

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Vital sign

: Tampak sakit sedang

: Composmentis

Tekan darah : 100/60 mmHg

Nadi

:100kali/menit

Pernapasan : 24kali/menit
Suhu

: 36,70C

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher
- Palpebra udem
: -/- Mata cekung
: -/- Konjungtiva anemis : -/- Skelera ikterik
: -/- Reflex cahaya
: +/+
- Pupil isokor, diameter : 3mm/3mm
- JVP 5-2cmH2O
- Pembesaran KGB di leher (-)
Thorak
Paru-paru
Inspeksi
: pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi
: vokal fremitus kanan sama dengan kiri, nyeri tekan pada dada
kiri (-)
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: sonor pada kedua lapangan paru

: vesikuler kiri dan kanan, wheezing (+/+), rhonki (-/-)
: Iktus kordis tidak terlihat
: Iktus kordis tidak teraba
: Batas jantung kanan : di SIK 5 linea parasternal dextra,
Batas jantung kiri : di SIK 5 linea midklavikula sinistra
: Bunyi jantung 1 (S1) dan 2 (S2) normal, mumur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung, scar (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal frekuensi 8 kali permenit
Perkusi : Timpani diseluruh abdomen, nyeri ketok (-).
Palpasi : Teraba supel (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba di
bawah arcus costarum.
Ekstremitas
Akral hangat (+) pada semua ekstremitas
CRT < 2 detik , turgor normal pada semua ekstremitas
Edema (-/-)
Tampak sianosis pada kuku (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin

HB : 10.45
HT : 32.47
WBC : 8.700
4

PLT : 287.600
MCV : 84.62
MCHC : 32.19
MCH : 27.23
RBC: 3.887

Gula Darah Sewaktu : 53 mg/dl

Resume
1 tahun yang lalu pasien mengeluhkan sesak napas, muncul ketika pasien
terkena debu. dalam 1 tahun sesak napas muncul hanya sekali dalam 1 bulan dan
jika sesak muncul pasin mengkonsumsi salbutamol dan keluhan menghilang
4 bulan SMRS, sesak napas muncul saat pasien pulang kerja bahkan setiap
pasien sedang tidur, pasien sering terbangun dari tidur karena sesak napas,
terbangun sebanyak 2 kali dalam 1 malam, dalam 1 minggu paasien mengaku
sesak napas bisa muncul sebanyak 3 kali. Saat pasien merasakan sesak napas
kemudian pasien mengkonsumsi salbutamol dan ventolin dan keluhan
menghilang, keluhan sesak muncul diawali batuk-batuk dan bersin-bersin, ketika
sesak muncul pasien merasakan suara nafas berbunyi seperti bunyi pluit
2 jam SMRS, sesak napas muncul tiba-tiba setelah pasien melakukan sholat
mahgrib, lalu pasien berusaha untuk istirahat dan merubah posisi untuk mengatasi
sesak napasnya tetapi sesak tidak juga menghilang, kemudian pasien
mengkomsumsi ventolin spray sebanyak 2 kali dan keluhan tetap tidak
menghilang sehingga pasien ibawa ke RS Syafira, setelah diRS Syafira pasien
mengaku diberikan Nebulizer tetapi keluhan tidak berkurang, lalu pasien
diharuskan untuk dirawat tetapi dikarena ruangan penuh pasien kemudian dirujuk
ke RSUD AA. Pada saat ini pasien mengaku hamil 17-18 minggu
Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan suara napas paru vesikuler dikedua
lapangan paru dan terdapat wheezing dikedua lapangan paru dan pada
pemeriksaan darah rutin dalam batas normal sedangkan untuk gula darah sewaktu
dibawah batas normal (53 mg/dl)
DAFTAR MASALAH
Asma Bronkial
DIAGNOSIS KERJA
Asma Bronkial akut dengan persisten berat
RENCANA PEMERIKSAAN
- Analisis Gas Darah
- Spirometri

RENCANA PENATALAKSANAAN

IVFD RL
Pemberian oksigen 4 liter
Nebulizer Combivent + pulmicort
Salbutamol 3 x 2mg
Inj Dexamethason

BAB IV
PEMBAHASAN
Ny. B, 45 tahun datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang semakin
memberat sejak 1 bulan SMRS (Sebelum Masuk Rumah Sakit). Berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan maka diagnosis pasien ini
adalah Unstable Angina Pectoris.
Pada pasien ini didapatkan adanya nyeri dada yang menjalar ke salah satu atau kedua
tangan , leher maupun punggung. Hal ini terjadi karena terjadi penyempitan lumen arteri
koroner yang mengganggu aliran darah ke distal dari tempat penyumbatan terjadi. Nyeri
dada dirasakan saat beraktivitas karena hal tersebut dapat mencetuskan peningkatan
kebutuhan oksigen. Penyebab Unstable Angina Pectoris pada pasien ini dipikirkan adalah
thrombus yang menyebabkan oklusi total pada arteri koroner.