Anda di halaman 1dari 6

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

DEPARTEMEN GAWAT DARURAT


STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama Mahasiswa

: Tuhfatul Ilmiah F

Nama Pasieen : An. D

Tgl Pengkajian

: 20 April 2015

Umur Pasien : 6 tahun

Jam

: 14.40 WIB

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal MRS

: 20 April 2015

No. RM

: 131xxx

Ruangan

: ICU

Diagnosa

: FC+Sus.ALO

RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama

:-

Riwayat Kejadian

: Pasien datang ke IGD karena panas sudah 3 hari disertai


batuk. Tidak ada pilek dan diare. Dirujuk keruang rawat
inap Bugenvil dapat 2 hari perawatan dipindah ke ICU
karena pasien masih panas tinggi dan kejang. Pasien
dipindah dengan kondisi tidak sadar. Pasien dari ruang
Bugenvil dengan bantuan alat nafas O2 NRM 10 lpm.

Riwayat Penyakit

:-

Dahulu
Riwayat Alergi

: pasien alergi susu sapi

Keadaan Umum

: Lemah
BB : 22,5 kg

Kesadaran

: compos mentis,

GCS : E1 Vx M1

Vital Sign

: Nadi : 150 x/menit

Suhu : 37,3C

RR : 41 x/menit

Tensi : 105/68 mmHg

AIRWAY

: jalan nafas paten.

BREATHING

: Pergerakan dada simetris. Tidak ada penggunaan otot


bantu napas. Terdapat suara napas tambahan ronkhi di
paru sebelah kanan +/-. Batuk produktif, konsistensi cair
berwarna pink. Ada sesak napas. Terdapat alat bantu napas

ventilator dengan mode DuoPAP, setting oksigen 30%.


PEEP 8. Irama pernapasan reguler.
Masalah keperawatan : Gangguan pertukaran gas
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas.
SIRKULASI

: Akral: dingin kering pucat. CRT < 2 detik. Tidak ada


edema. Tidak ada perdarahan. Irama jantung reguler.
Terpasang CVC.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan


NEUROLOGI

: kesadaran: coma. GCS: E1 Vx M1


Pupil isokor. Reflek cahaya : 4/4.
Ukuran pupil normal. Tidak ada nyeri.
Reflek fisiologi : bisep +/+, trisep +/+, achiles +/+, patella
+/+
Reflek patologis : kaku kuduk -/-, brudinzky 1 -/- ,
brudinzki 2 -/-, babinski -/Gangguan Neurologi
nervus kranial I s/d nervus kranial XII tidak terkaji .
pasien tidak sadar

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.


INTEGUMEN

: Tidak ada luka bakar. Turgor kulit baik. Tidak ada luka
dekubitus.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.


ABDOMEN

: Frekuensi peristaltik usus normar. Bising usus 25 x/menit.


Tidak ada mual. CMS : 100 cc, konsistensi cair kental
warna coklat kehitaman. Tidak ada masalah perkemihan.
Produksi urin 50cc/3jam, konsistensi cair, warna kuning
cerah. Terpasang folley kateter.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
TGL

20 April
2015

21 April
015

22 April
2015

JENIS PEMERIKSAAN
LAB/FOTO/ECG/LAINLAIN
Laboratorium
Darah Klinik

HASIL

Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
GDA

:
:
:
:
:
:

17,1 g/dL
(10,8 15,6)
6,94 10^6 /uL (4,40 5,50)
14,38 10^3 /uL (3,80 10,60)
47,9 %
(40,0 52,0)
70 10^3 /uL (150 400)
188 mg/dL

Foto Thorak
Laboratorium
Darah klinik
BGA

- Susp. Efusi pleura kanan


Hemoglobin : 14,9 g/dL
(10,8 15,6)
Eritrosit
: 6,12 10^6 /uL (4,40 5,50)
Hematokrit : 42,2 %
(40,0 52,0)
Leukosit
: 14,25 10^3 /uL (3,80 10,60)
Trombosit : 32 10^3 /uL (150 400)
PO2
: 155,9 mmHg (80,0 100,0)
PCO2
: 22,1 mmHg (35,0 45,0)
Ph
: 7,442
(7,35 7,45 )
BE
: - 6,7

Foto Thorak

- Efusi pleura kanan


- Susp. Lung edema
Hemoglobin : 9,9 g/dL
(10,8 15,6)
Hematokrit : 28,5 %
(40,0 52,0)
Leukosit
: 14,98 10^3 /uL (3,80 10,60)
Trombosit : 64 10^3 /uL (150 400)

Laboratorium
Darah klinik

PEMBERIAN TERAPI

TGL
20 April 2015 21 April 2015 22 April 2015 -

TINDAKAN / MEDIKASI
Infus D5 Ns 1500 cc/ 24 jam
RD 5 2000 cc/ 24 jam
Inf. Pump Voluven 500 / jam
Inf. Pum Vascon 50 nn/ jam
Inf. Cefotaxim 3 x 750 mg (pz 100cc)
Inj. Dexamethason 3 x 1/3 amp
Inj. Ranitidine 2 x 20 mg
Inj. Antrain 200 mg k/p S > 38C
Inj. Ondancentron 2 x 4 mg
Inf. RD 5 1000 cc/24 jam
Inf. Pum Vascon 50 nn/ jam
Cefotaxime 3x750 mg (pz 100cc)
Inj. dexamethashone 2x1/3 amp
Inj. ranitidine 3x20 mg
Inj. ondancentron 2x4mg
Inj. Antrain 200 mg k/p S > 38C
Infus RD 5 1000 cc/24 jam
Cefotaxime 3x750 mg (pz 100cc)
Injeksi dexamethashone 2x1/3 amp
Injeksi ranitidine 3x20 mg
Injeksi ondancentron 2x4mg
Nebulizer ventolin 2 x 1 amp
Inj. Antrain 200 mg k/p S > 38C

KETERANGAN

ANALISA DATA
Nama

: An. D

Diagnosa medis

: FC + Susp. ALO

No. RM

: 131xxx
DATA

DS : -

ETIOLOGI
Ketidakseimbangan

DO :

perfusi ventiasi

RR : 41x/menit

MASALAH
Gangguan pertukaran gas

Nadi : 150 x/menit


SPO2 : 100 %
PO2
PCO2
Ph
BE

:155,9 mmHg
:22,1 mmHg
:7,442
:- 6,7

Menggunakan ventilator
mode DuoPAP
Setting Oksigen 30%
DS : -

Peningkatan produksi

Ketidakefektifan bersihan

DO :

secret

jalan nafas

DS : -

Penururnan faktor

Resiko perdarahan

DO :

pembekuan darah

RR : 41 x/menit
Terdapat

suara

napas

tambahan ronkhi di paru


sebelah kanan +/Menggunakan ventilator
mode DuoPAP
Setting Oksigen 30%
Terpasang ETT
Terdapat secret berwarna
pink, konsistensi encer

TD : 105/68 mmHg
Nadi : 150 x/menit
Trombosit : 70000 /uL
Pasien terlihat lemah
Terpasang

ventilator

mode DuoPAP, setting


oksigen 30%
PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi


ventilasi
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan
produksi secret
3. Resiko perdarahan berhubungan dengan penurunan faktor pembekuan darah