BLOK MUSKULOSKELETAL

SKENARIO 2
NYERI DI ATAS TUMIT SEWAKTU OLAHRAGA

FAKULTAS KEDOKTERAN - UNIVERSITAS YARSI

2012-2013
Jl. Letjen Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510
Telp. 62 21 4244574 Fax 62 21 4244574

SKENARIO 2
1

NYERI DI ATAS TUMIT SEWAKTU OLAHRAGA

Seorang laki-laki berusia50 tahun datang ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan nyeri sekalidi
pergelangan

kaki

kanannyasejak

jam

yang

lalu.Keluhaninidirasakanpadasaatbermaintenislapangan, ketikaberlaritiba-tiba kaki kanannya

berbunyi

krekdanlangsungterjatuhdisertai

Padapemeriksaanfisikdidapatkankeadaanumumbaik,

rasa
tanda

vital

baik.

nyerisekali.
Pergelangan

kanannyanyeribiladitekandantes Simmondstidakdidapatkan plantar fleksi kaki.

SASARAN BELAJAR
2

kaki

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Tendo Achilles

LO 1.1. Makroskopik
LO 1.2. Mikroskopik
LO 1.3. Kinesiologi
LI 2. Memahami dan Menjelaskan Ruptur Tendo Achilles
LO 2.1. Definisi danKlasifikasi
LO 2.2. Etiologi
LO 2.3. Epidemiologi
LO 2.4. PatofisiologidanPatogenesis
LO 2.5. Manifestasi Klinis
LO 2.6. Diagnosis
LO 2.7. Diagnosis Banding
LO 2.8. Penatalaksanaan
LO 2.9. Komplikasi
LO 2.10 Pencegahan
LO 2.11 Prognosis

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Tendo Achilles

LO 1.1. Makroskopik
3

Tendon Achilles atau Tendon calcaneus adalah tendon pada bagian belakang tungkai bawah
dan fungsinya untuk meletakkan otot gastronemius dan otot soleus kesalah satutulang
penyusunan pegelangan kaki,calcaneus. Tendon achilles berasal gabungan dari tigaotot yaitu M.
Gastronemius,M. soleus,dan M. plantaris kaki, pada manusia letaknya tepat dibagian pegelangan
kaki.Tendon achilles adalah tendon tendon yang tertebal dan terkuat pada tubuh manusia yang
panjangnya 15 cm yang dimulai dari pertengahan tungkai bawah.Kemudian stukturnya
mengumpul dan melekat pada bagian tengahbelakang tulang calcaneus.

LO 1.2. Mikroskopik
Bagian pelengkap tendon Achilles terdapat tulang rawan fibrocartilage dan 4 zona
jaringan, yaitu jaringan ikat padat, fibrokartilago yang belum dikalsifikasi, fibrokartilago yang
sudah terkalsifikasi dan tulang. Zona fibrocartilage yang sudah dan yang belum terkalsifikasi
pada pertemuan osteotendinosus disebut fibrokartilago entesis. Ini mencegah bengkoknya serat
tendon dari hubungan dengan jaringan yang keras dan melindunginya.

Matrix extraseluler dari tendon Achilles kebanyakan tersusun oleh kolagen tipe 1, jika
kasusnya dengan tendon pada tubuh manusia, tetapi terdapat juga kolagen tipe 2 dalam jumlah
yg sedikit pada pertemuan osteotendinosus dan tipe 3,4,5 pada endotenon dan dinding vascular
(Josza & Kannus 1997). Ada protein extraseluler minor, yaitu elastin, proteoglikan,
4

glikosaminaglikan dan berbagai bentuk molekul kecil di Antara serat-serat kolagen (Karpakka
1991). Fungsi matrix extraseluler adalah untuk membantu dan mengatur elemen selular dan
struktur tendon. Molekul-molekul kolagen membentuk mikrofibril, fibril dan serat kolagen
dengan cara penyilangan intermolecular, dimana sangat penting untuk kekakuan dan kekuatan
jaringan. Jadi, semakin banyak penyilangan, semakin kaku jaringannya (Zernicke & Loitz 1992).

www.pponline.co.uk
Keenam tipe kolagen tersebut adalah:
1. Tipe I : tipe kolagen yang paling banyak ditemukan. Terdapat pada jaringan ikatdewasa,
tulang, gigi dan sementum
2. Tipe II : tipe kolagen ini dibentuk oleh kondroblas dan merupakan
unsur utama penyusun matriks tulang rawan. Kolagen ini ditemukan pada kartilagohyalin dan
elastik
3. Tipe III : Kolagen ini ditemukan pada awal perkembangan beberapa jenis jaringanikat. Pada
keadaan dewasa kolagen ini terdapat pada jaringan retikuler.
4. Tipe IV : terdapat pada lamina densa pada lamina basalis dan diperkirakanmerupakan hasil
sel-sel yang langsung berhubungan engan lamina tersebut
5. Tipe V : terdapat pada plasenta, dan berhubungan dengan kolagen tipe I
6. Tipe VI : terdapat pada basal lamin
LO 1.3. Kinesiologi
Normal: Ketika otot gastrocnemius (di betis) berkontraksi (memendek), tendon yang
melekatdari otot ke tulang tumit (kalkaneus) bergerak. Saat memendek, tendon bergerak ke
bawahkaki. Ini adalah tindakan yang memungkinkan seseorang berdiri di atas jari kakinya
sendiri,berlari, melompat, berjalan normal, dan untuk naik turun tangga (tindakan jinjit).
Pergerakan: Ketika tubuh berada dalam posisi tegak, kaki di sudut yang tepat ke arah
tungkai. Gerakansendi berasal dari dorsofleksi dan ekstensi; dorsofleksi meliputi aproksimasi
dorsum kaki ketungkai depan, sementara ekstensi tumit ditarik ke atas dan jari-jari kaki
menunjuk ke bawah.Perpanjangan (ekstensi) kaki pada tibia dan fibula dihasilkan oleh
Gastrocnemius, soleus,Plantaris, M. Tibialis posterior, longus Peroni dan brevis, M. Fleksor
digitorum longus, danM. Fleksor halusis longus; dorsofleksi, oleh M. Tibialis anterior, Tertius
Peronus, ekstensordigitorum longus, dan ekstensor halusis proprius.
5

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Ruptur Tendo Achilles

LO 2.1. Definisi danKlasifikasi
Ruptur adalah robeknya atau koyaknya jaringan. Sedangkan rupture tendon Achilles
adalah robek, pecah atau terputusnya tendon Achilles atau tendon calcaneus. Tendon ini
merupakan jaringan fibrosa di bagian belakang pergelangan kaki yang menghubungkan otot betis
dengan tulang tumit.
Klasifikasi :
1. Rupture tendon Achilles sebagian (partially tear) : menyebabkangejala yang ringan
2. Rupture
tendon
Achilles
penuh
(complete
tear)
:menyebabkan
rasa
sakitdanhilangnyakekuatansertagerakansecaratiba-tiba.
Complete
tear
inimenyebabkantidakterhubungnyaototbetisdengantumitsehinggaototbetistidakdapatlagim
endorong kaki, danpenderitaakankesulitandalamberjalansecara normal. Jika tendon
Achilles dijepitdenganibujaridantelunjuk, akanmenunjukkancelahpada tendon Achilles.
Rupture tendon Achilles dapat terjadi secara tiba-tiba. Tapi biasanya terjadi akibat dari sobekansobekan kecil pada tendon yang sudah terjadi sejak lama.
LO 2.2. Etiologi
Penyebabrupturtendonachillesbelumdiketahuisecarapasti,namuntelahditemukan
beberapakondisiyangterkaitdenganrupturtendonachilles,meliputikondisiinflamasi,kelainan
imun,kelainanjaringankolagen,prosesinfeksi,paparanantibiotik(terutamafluoroquinolone),
penggunaansteroidsuntik,microtraumayangsering/terusmenerus,menurunnyaalirandarah
karenafaktorusia,kelainanmekanismepronasi,dankalsifikasiachilles.
Selain itu, diketahui juga bahwa ruptur tendon achilles dapat diakibatkan oleh
strain/sprain.Strainmerupakanpereganganototataupereganganpadabagianperlekatanotot
tendon. Strain biasanya terjadi karena adanya peregangan oleh otot (kontraksi) yang terjadi
secaratibatiba.Menurunnyaelastisitastendon(akibatfaktorusia)dapatmeningkatkanrisiko
terjadinarupturachilles.Mekanismepenurunanelastisitasiniadalahkarenaperubahanserat
seratkolagenpadabagianotottendon.
Faktor Risiko :
1. Atlet yang berolahragapadaakhirpekansaja
2. Usiasekitar 30-50tahun
3. Terdapatlukaatau rupture lama pada tendon Achilles
4. Penyuntikanpada tendon Achilles ataupenggunaanfloroquinolone
5. Perubahansecaratiba-tibapadatingkataktivitas, intensitas, jenisolahraga
6. Berpartisipasidalamaktifitasbaru
7. Tegangnyaototbetisdan/atau tendon Achilles
8. Perubahan area berlari (mis: darirumputkejalanberkerikil)
9. Penggunaan alas kaki yang tidakbenar
10. Perubahanpenggunaan alas kaki (mis: darihaktinggikesepatu yang rata)

LO 2.3. Epidemiologi
Incidencerate darirupturtendonachillesadalah2dari18ruptur,per100.000orang.
6

Puncakinsidenadalahpadausiaantara3039tahununtukpria,danusiadiatas60tahunpada
wanita. Beberapa studi menjelaskan bahwa ruptur tendon umumnya terjadi karena aktivitas
olahraga.Rupturterjadiumumnyapadaatletrekreasional(nonprofessional),yaitupemainbola
rekreasional sebanyak 33.5%, trek lapangan 16.2%, dan basket 13.3%.Sebuah postulat juga
mengatakanbahwalatihan/olahragayangregulerdapatmemperbesardanmenebalkandiameter
tendon,sehinggatendonlebihkuat,dansecarateori,dapatmenurunkanterjadinyarupturtendon
achillesjikadibandingkandenganinaktivitas.
Prevalensi:
1. Hal initerutamamempengaruhilaki-laki.
2. Cederasisikiriadalahlebihumumdarikanan (mungkinkarenakananatletdominan pushoff dengan kaki kiri).
3. Lebihumum di negara-negaraindustridan di antaraprajuritakhirpekan
LO 2.4. Patofisiologi
Mekanisme terjadinya cedera pada umumnya adalah karena overload beban dari
kontraksikomplekototgastrocsoleus.Haliniterjadikarenaadanyagerakandorsiflexiyangkuat
danterjadisecaratibatibasaatkontraksiototgastrocsoleus.Robekanterjadisepanjang36cm
proksimaldariinsersiotendonachilles,yaitudibagianyangkurangteraliridarah.Pasienpada
umumnyaberusia3050tahundanmerupakanatletrekreasional.Halinimenunjukkanbahwa
kurangnya pengkondisian muskulotendon (pemanasan) sebelum beraktivitas menjadi faktor
pentingpenyebabterjadinyacedera.
LO 2.5. Manifestasi Klinis
1. Bengkakdansakitsekalipadatumitbelakang
2. Tidakdapatberjalansecara normal,
secaraumumpenderitatidakdapatberjalantanpamerasakansakit
3. Tidakdapatmeletakkanseluruh kaki dibawah
4. Padapenderita rupture tendon Achilles sempurna/penuh,
tidakdapatmenggerakkanibujaripada kaki yang lukaatautidakdapatberdiridenganibujari
5. Tidakdapatmemberikandoronganpada kaki yang lukasaatberjalan
6. Terdapatbunyiputussaatrupturterjadi
7. Terlihatdepresi di tendon 3-5 cm diatastulangtumit

LO 2.6. Diagnosis
Pemeriksaan fisik

1. Test Simmonds atau Thompson

Testini digunakan dalam pemeriksaan ekstremitas bawah untuk menguji ruptur tendon achilles.

Gambar 4. Penerapan Tes Thompson (dikutip dariEllison, dkk, 1986: 311).

Pasien berbaring menghadap ke bawah dengan kaki menggantung ke tepi tempat tidur.
Jika tes ini positif, tidak ada gerakan kaki (biasanya plantar flexion) pada meremas betis yang
sesuai, menandakan kemungkinan ruptur dari tendon Achilles.
2.
1.
2.
3.
a.
b.

Pemeriksaanorthopaedi/muskuloskeletal (Apley):
Inspeksi (Lihat)
Palpasi (Raba)
Gerak
Intra Artikuler : kelainan ligamen dan kapsul sendi
Ekstra Artikuler : karena otot atau kulit

PemeriksaanRadiologi
Radiologidatar (Xray) tidakdapatmembantu diagnosis ruptur tendon achilles,
kecualiapabilajugaterjadiruptur/pecahanpadatulang calcaneus (danterdapatfragmennya).
Alternatifnyaadalahpemeriksaan MRI. Pencitraan MRI menggunakanbagian sagittal dan axial
dengansekuens T1 dan T2. Tendon normal akanmenghasilkancitraandenganintensitas signal
rendah(hitam).Namunpadatendonyangruptur,terlihatgangguansignalpadagambaransekuens
T1 (mengindikasikanterjadinyapendarahan/edema). Kelebihanpemeriksaan MRI
adalahmampumengevaluasibesarnyarobekan, potensicelahantaraujungujung yang robek,
danjumlahterbentuknyajaringanparut. Kekurangandari MRI adalahbiayanya yang
sangatmahaldaninpractical,karenasebagianbesarRSdiIndonesia(bahkanJakarta)tidakmemiliki
MRIscanner.
Alternatif selain MRI yang murah adalah USG. Citraan USG ruptur tendon achilles
8

menunjukkan diskontinuitas gambaran serat/fiber; bisa juga terlihat adanya rongga atau gap
antara ujungujung putusan tendonnya. Kelebihan USG adalah dapat membedakan ruptur
sebagian dan ruptur total; pada satu studi, citraan USG memiliki sensitivitas 100% dan
spesifisitas83%,dandenganakurasi92%terhadaprupturtendonachilles.Beberapakekurangan
USGantaralain:kemungkinansalahdiagnosispadarupturyanglebihhalus(dimanatendon
plantarismasihutuh),dansulitnyamembedakankeadaanpatologisseluruhtendon,termasuk
rupturpartialtendonachilles.

Gambar1.CitraanMRIpadarupturtendonachilles

Gambar2.CitraanUSGrupturtendonachillestotal

10

Gambar3.CitraanUSGrupturtendonachillespartial
LO 2.7. Diagnosis Banding
1

Ruptur tendon Achilles: Putusnya tendon achillessecarapaksa, karena terlalu sering di

beri tekanan, periode tendon achilles di dahuluitahaptendonisitis yang
membuattendosemakinlemah.

Tendo calcaneal bursitis: Bursa adalahkantungberisicairan yang

dirancanguntukmembatasigesekan. Ketika bursa ini meradang disebut bursitis. Tendo
calcaneal bursitis adalahperadanganpada bursa di belakangtulangtumit. Bursa ini
biasanya membatasi gesekan.

Achilles tendoncitis: Cederainibiasanyaterjadisaatkontraksikuat dari otot seperti

ketika berjalan/ berlari, achiles tendoncitis adalahsebuah strain kekerasan yang
dapatmembuat trauma tendon achillesdanbetis.

11

Achilles tendinopathyatautendonosis: Perubahan tendon achilles yang

jugamenyebabkandegenerasidanpenebalan tendon.

LO 2.8. Penatalaksanaan
1. Terapi RICE : rest (istirahat), Ice (diberies), Compression (dikompresdengan band
olahraga) danelevasi (kaki dinaikkankeatas agar darahtidakmengalirke rupture)
2. Menghilangkansakitdaninflamasi :minumobat NSAID seperti acetaminophen,
ibuproven, dan naproxen dapatmenghilangkansakitpada tendon Achilles.
3. Untukpanas : pemberianesdanterapipanasdapatmeningkatkan bursitis
4. Alas kaki : memakai alas kaki yang tepat agar tidakterjadilukanselanjutnya
5. Immobilisasi : pergelangan kaki tidakbolehdigerakkan
6. Operasi : menyambungkan tendon Achilles
Non-operasi : kemungkinan re-ruptur besar, dipilih untuk rupture minor, pasien yang sedikit
aktif, dan yang mempunyai kondisi medis yang melarang untuk operasi, menggunakan boot
untuk berjalan, alat penahan gerakan sehingga memungkin tendon untuk sembuh
Operasi : terdapat banyak keuntungan. Menurunkan kemungkinan re-rupture Achilles tendon,
meningkatkan dorongan pada kaki pasien dan menaikkan fungsi otot serta pergerakan
pergelangan kaki. jenis operasi dipilih sesuai dengan keadaan pasien. Setelah dioperasi, kaki
dan pergelangan kaki pasien harus diimobilisasi dengan boot berjalan.
LO 2.9. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi adalah : Tendonitis achilles ( peradangan tendon achilles),
Fasilitis plantaris ( inflamasi insersi fasia plantaris), Fibrositis (peradangan jaringan ikat, dalam
hal ini jaringan ikat padat terkait tendon).Disisi lain, komplikasi yang dapat terjadi akibat
tindakan pembedahan adalah infeksi MRSA (Methylcillin Resistant Staphylococcus Aureus),
perdarahan, Deep Vein Thrombosis, dan efek samping anastesi terkait operasi.

LO 2.10 Pencegahan
1. Pemanasandanpelemasanotot yang cukupsebelumberolahraga
2. Jikaberolahragapadasaat-saattertentu, persiapkankekuatandandayatahandenganlatihanlatihansebelumberolahraga
3. Jagaberatbadan. Iniakanmengurangibeban tendon danotot
4. Pakailah alas kaki yang layakuntukolahraga
5. Latihansesuaidenganbataswaktu yang ditentukan program latihan
6. Pendinginansetelaholahraga
LO 2.11 Prognosis
Dengan rahabilitasi dan treatmen yang tepat, prognosis rupture tendon Achilles adalah
baik. Kebanyakan atlet dapat melakukan kembali aktifitasnya baik setelah operasi atau setelah
12

treatment non-operasi. Tetapi penderita yang melakukan treatment operasi lebih sedikit
mengalami re-rupture tendon Achilles. Angka re-rupture pada treatment operasi adalah 0-5%,
dibandingkan dengan treatment non-operasi yang hampir 40%.
DAFTAR PUSTAKA

http://achillestendon.com/types-of-injuries/
http://emedicine.medscape.com/article/85024-clinical#a0217
http://indonesian.orthopaedicclinic.com.sg/?p=854
http://www.austinregionalclinic.com/patient_education/podiatry/Achilles-Tendon.pdf
http://www.icbmedical.com/achillies-pain.php?
PHPSESSID=959d278b7d3f406d8d70120009ccc806
http://www.infofisioterapi.com/perubahan-patologi-pada-ruptur-tendon-achilles.html#more-3562
http://www.mayoclinic.com/health/achilles-tendon-rupture/DS00160/DSECTION=symptoms
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm061227
Nunley, J.A. (2009). The Achilles Tendon, treatment and rehabilitation. USA : Springer
Pajala, Ari. (2009). Achilles Tendon Rupture. Finland : Oulu University Press. Retrieved
September 17, 2013, from
http://herkules.oulu.fi/isbn9789514290923/isbn9789514290923.pdf
Porth, C. (2011). Essentials of pathophysiology: concepts of altered health states (3rd ed.).
Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins.
Skinner, H. B. (2006). Current diagnosis & treatment in orthopedics (4th ed.). New York: Lange
Medical Books/McGraw-Hill Medical Pub. Div..
Thompson, J., & Baravarian, B. (2011). Acute and Chronic Achilles Tendon Ruptures in
Athletes. Podiatric, 2008, 117-135. Retrieved September 18, 2013, from
http://info.theclinics.com/mdconsult/pdf/Clinics_in_Podiatric_Med_and_Surgery_sampl
e_article.pdf
Vyan, K dan Krishnawarny ,G. (2007). Quinolone-Associated Rupture of the Achilles' Tendon.
Winston-Salem. Retrieved September 19, 2013, from

13