IDENTITAS

FORMULIR

1771

SPT TAHUNAN

TAHUN PAJAK

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

2 0 0 9

PERHATIAN :

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN

ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
BERI TANDA "X" PADA
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPW P

0 1

4 0

NAMA WAJIB PAJAK

P T .

F A

JENIS USAHA

P E R D A

NO. TELEPON

PERIODE PEMBUKUAN

0 2 2 0 1 0 9

N T A S I

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK

N P W P KANTOR AKUNTAN PUBLIK

NAMA AKUNTAN PUBLIK

N P W P AKUNTAN PUBLIK

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK

N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK

NAMA KONSULTAN PAJAK

NPWP KONSULTAN PAJAK

2
A

4 2 8
J

0 0 0

A Y A

G A N G A N
0 2 2

NO. FAKS :

A. PENGHASILAN
KENA PAJAK
B. PPh TERUTANG
C. KREDIT PAJAK
D. PPh KURANG/ LEBIH BAYAR

2 0 3 5 2X X

1 2 0 9

s.d.
:

DIAUDIT

OPINI AKUNTAN

X TIDAK DIAUDIT

RUPIAH *)

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3)

(1)

5 0 1 0 2

KLU :

2 0 3 5 2X X

NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT)

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN

8 0 7

SPT PEMBETULAN
KE-

(2)

(3)

1.

PENGHASILAN NETO FISKAL

(Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3)

130,800,000

2.

KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8)

10,000,000

120,800,000

3.

PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) .....

4.

PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)
a.

Tarif PPh Ps. 17 ayat (1) Huruf b X Angka 3 .

b.

Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) X Angka 3 .

c.

16,912,000

16,912,000

Tarif PPh Ps. 31E ayat (1)

(Lihat Buku Petunjuk)

5.

PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU

6.

JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5) ...

7.

PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri

8.

a.

KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

(Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 5) .

8a

4,200,000

b.

KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 7)

8b

c.

JUMLAH ( 8a + 8b ) ......

8c

4,200,000

a.

12,712,000

9.

b.
10.

11.

PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT

(6 7 8c).

PPh YANG DIBAYAR SENDIRI

a. PPh Ps. 25 BULANAN .....
b.

STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) ....

c.

PPh Ps. 25 AYAT (8) / FISKAL LUAR NEGERI ..

d.

JUMLAH (10a + 10b + 10c) ....

a.

b.

PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)

PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)

(9 10d)..

10a

2,400,000

10b

10c

2,500,000

10d

4,900,000

11

7,812,000

12.

PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL

13.

PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON :

F.1.1.32.14

a.

DIRESTITUSIKAN

Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu :

TGL
b.

BLN

THN

DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)

Halaman 2

Formulir 1771
RUPIAH
(1)

(2)

E. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN BERJALAN

14.

a.

b.

c.
d.

(3)

PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR

PENGHITUNGAN ANGSURAN ..

KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL:

(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9) ....

PENGHASILAN KENA PAJAK (14a 14b) ..

PPh YANG TERUTANG

(Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c)

G. PERNYATAAN
TRANSAKSI DALAM
HUBUNGAN ISTIMEWA

F. PPh FINAL DAN

PENGHASILAN BUKAN
OBJEK PAJAK

e.

15

f.

PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d 14

g.

PPh PASAL 25 : (1/12 X 14f) ...

PPh FINAL :

(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5) ..

b.

PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK :

PENGHASILAN BRUTO

(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom 3) ..

16

70,800,000

14b

14c

70,800,000

14d

8,850,000

14e

3,000,000

14f

5,850,000

14g

487,500

15a

15b

8,000,000

KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS

PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN ..

a.

14a

a.

Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country.
(Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1, dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT )*

b.

Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven
Country

H. LAMPIRAN

17 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VI

BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :
a.

b.

SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29

LAPORAN KEUANGAN

c.

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1 / 8A-2 / 8A-3 / 8A-4 / 8A-5 / 8A-6)*

d.

e.

DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

f.

DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

g.

DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

h.

SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus bagi BUT)

i.

PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

j.

KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

k.

SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)

l.
m.
n.
* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. Atau mengambil di KPP/KP2KP
terdekat.
PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

a. X

WAJIB PAJAK

b.

c.

KUASA

Bandung
(Tempat)

d.

2 9
tgl

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA

e.

NPWP

f.

F.1.1.32.14

H A
0 5

I K

A L
5 2 2

3 2 5

4 2 1

0 0 0

0 4
bln

thn

FORMULIR

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

IDENTITAS

TAHUN PAJAK

LAMPIRAN - I

1771 - I

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL

NPW P

NAMA WAJIB PAJAK

PERIODE PEMBUKUAN

0
P

1
T

0
.

F
0

4
A

N T
s.d.

A
1

0
S

7
I

2
A

4
J

2
Y

NO

URAIAN

RUPIAH

(1)

(2)

(3)

1.

2.

PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :

a.

PEREDARAN USAHA ........

b.

HARGA POKOK PENJUALAN ............

c.

BIAYA USAHA LAINNYA ...............

d.

PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a - 1b - 1c ) ......

e.

PENGHASILAN DARI LUAR USAHA ...........

f.

BIAYA DARI LUAR USAHA ...............

g.

PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA ( 1e - 1f )........

h. JUMLAH ( 1d + 1g )
: ...........
PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Kolom 4) .........

1a

2,660,000,000

1b

2,075,000,000

1c

549,700,000

1d

35,300,000

1e

68,000,000

1f

2,000,000

1g

66,000,000

1h

101,300,000

101,300,000

3.

JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) .............

4.

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL

4

DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ..............................

5.

PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN
PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA. ......

6.

2 0 0 9

5a

8,000,000

10,000,000

5b

b.
c.

PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN .....

PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU
5c

JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN .......

d.

JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA

PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN .............

e.

HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN .....

f.
g.

PAJAK PENGHASILAN ..................

GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA
ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ....

h.

SANKSI ADMINISTRASI ..................

i.

SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL .

j.

SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL ..

k.

BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..........

l.

PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ..........

m.

JUMLAH

5a s.d. 5l

: ..............

PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :

a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL

b.

SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL .

c.

PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA .....

d.

PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ..........

e.

JUMLAH 6a s.d. 6d ..................

20,000,000

5d
5e

5,000,000

5f

2,500,000

5g
5h
5i
5j
5k
5l

1,000,000

5m

38,500,000

6a

1,000,000

6b
6c
6d
6e

1,000,000

7.

FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO:

7b

TAHUN KE 7a
(Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5b)

8.

PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ............ 8

130,800,000

CATATAN :

Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1.

D.1.1.32.31

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

2 0 0 9

PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA SECARA KOMERSIAL

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

IDENTITAS

TAHUN PAJAK

FORMULIR

LAMPIRAN - II

1771 - II
NPW P

PERIODE PEMBUKUAN

s.d.

0
1

NAMA WAJIB PAJAK :

A N T

A S

A Y

NO.

PERINCIAN

HARGA POKOK PENJUALAN

(Rupiah)

BIAYA USAHA LAINNYA

(Rupiah)

BIAYA DARI LUAR USAHA

(Rupiah)

JUMLAH
(Rupiah)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6) = (3) + (4) + (5)

1. PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN

2,185,000,000

2. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI,

HONORARIUM, THR, DSB

2,185,000,000
189,000,000

189,000,000

3. BIAYA TRANSPORTASI

65,000,000

65,000,000

4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI

16,500,000

16,500,000

5. BIAYA SEWA

10,000,000

10,000,000

6. BIAYA BUNGA PINJAMAN

40,000,000

40,000,000

7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA

8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH

9. BIAYA ROYALTI

85,000,000

10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI

144,200,000

11. BIAYA LAINNYA

85,000,000
2,000,000

146,200,000

12. PERSEDIAAN AWAL

565,000,000

565,000,000

13. PERSEDIAAN AKHIR (-/-)

675,000,000

675,000,000

14

JUMLAH 1 S.D. 12 DIKURANGI 13

2,075,000,000

549,700,000

Catatan :
Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.
Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya
Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.
Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.
D.1.1.32.54

2,000,000

2,626,700,000

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

IDENTITAS

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPW P

PERIODE PEMBUKUAN

NO.

s.d.

NAMA DAN NPWP

PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK

(1)
1.

TAHUN PAJAK

FORMULIR

LAMPIRAN - III

1771 - III

(2)

NAMA WAJIB PAJAK : P

OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN

JENIS PENGHASILAN /
(Rupiah)
TRANSAKSI
(3)
(4)

PAJAK PENGHASILAN
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT
(Rupiah)
(5)

20 0 9

BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN/SSP/SSPCP

NOMOR

TANGGAL

(6)

(7)

BENDAHARAWAN PEMDA KAB BANDUNG /

PENYERAHAN BARANG

200,000,000

3,000,000

SSP

10 Juli 2009

PT. CIHAMPELAS TOUR /

SEWA TRUK

60,000,000

1,200,000

022/PPh23/CT/2009

12 Agustus 2009

260,000,000

4,200,000

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
dst
JUMLAH

JML

Catatan :
Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.
Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (5) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

D.1.1.32.32

Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-III

FORMULIR

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

IDENTITAS

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NPW P

0 1

NAMA WAJIB PAJAK

P T .

PERIODE PEMBUKUAN

BAGIAN A

F
0

8 0 7

A N T A S I
9

s.d.

2
A

4 2 8
J

2 0 A0 A9

0 0

A Y A

PPh FINAL

NO.

JENIS PENGHASILAN

(1)

(2)

1.

0 4 0

TAHUN PAJAK

LAMPIRAN - IV

1771 - IV

DASAR PENGENAAN PAJAK

TARIF

PPh TERUTANG

(Rupiah)
(3)

(%)
(4)

(Rupiah)
(5)

BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN,

DAN DISKONTO SBI / SBN

2.

BUNGA / DISKONTO OBLIGASI

YANG DIPERDAGANGKAN / DILAPORKAN
PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK

3.

PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM

YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK

4.

PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM

MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA

5.

PENGHASILAN USAHA PENYALUR / DEALER /

AGEN PRODUK BBM

6.

PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS

TANAH / BANGUNAN

7.

PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS

TANAH / BANGUNAN
IMBALAN JASA KONSTRUKSI :

8.

a.

PELAKSANA KONSTRUKSI

b.

PERENCANA KONSTRUKSI

c.

PENGAWAS KONSTRUKSI

9.

PERWAKILAN DAGANG ASING

10.

PELAYARAN / PENERBANGAN ASING

11.

PELAYARAN DALAM NEGERI

12.

PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP

13.

TRANSAKSI DERIVATIF YANG

DIPERDAGANGKAN DI BURSA

14.
dst

JUMLAH BAGIAN A

nihil

JBA

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir a

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NO

JENIS PENGHASILAN

(1)

(2)

1.

BANTUAN / SUMBANGAN

2.

HIBAH

3.

DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL

PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah)
(3)

8,000,000

PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh)

4.

IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA PENSIUN

5.

BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERUSAHAAN MODAL VENTURA

DARI BADAN PASANGAN USAHA

6.

SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA

NIRLABA YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU
BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN, YANG TELAH TERDAFTAR
PADA INSTANSI YANG MEMBIDANGINYA, YANG DITANAMKAN KEMBALI
DALAM BENTUK SARANA DAN PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN/
ATAU PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN (Pasal 4 Ayat (3) Huruf m UU PPh)

7.
dst.

.
JUMLAH BAGIAN B

8,000,000

JBB
Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

D.1.1.32.34

Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-IV

1771 - V

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

IDENTITAS

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

PERIODE PEMBUKUAN

BAGIAN A

TAHUN PAJAK

FORMULIR

LAMPIRAN - V

0
P

1
T

0
.

F
0

4
A

0
N

s.d.

8
T

A
1

0
S

7
I

2
A

4
J

2
Y

2 0 0 9

: DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
JUMLAH MODAL DISETOR
(Rupiah)
(4)

NO

NAMA DAN ALAMAT

NPWP

(1)

(2)

(3)

1.

DICKY

05.677.434.8-428.000

100,000,000

50%

2.

SMILE

06.365.882.9-423.000

60,000,000

30%

3.

ROMMY

06.433.223.7-421.000

40,000,000

20%

DIVIDEN
(Rupiah)
(6)

%
(5)

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
dst
JUMLAH BAGIAN A

BAGIAN B

JBA

100%

: DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NO

NAMA DAN ALAMAT

NPWP

JABATAN

(1)

(2)

(3)

(4)

1.

HAIKAL

05.522.325.2-421.000

DIREKTUR UTAMA

2.

ADIT

06.362.236.0-428.000

DIREKTUR

3.

FAIRUZ

04.457.854.6-423.000

KOMISARIS UTAMA

4.

MICKY

06.475.542.6-428.000

KOMISARIS

5.

FERRY

06.656.858.9-422.000

KOMISARIS

6.

7.

8.

9.
10.
dst
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

D.1.1.32.35

Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-V

1771 - VI

DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPW P

NAMA WAJIB PAJAK

0
P

PERIODE PEMBUKUAN :
BAGIAN A

TAHUN PAJAK

FORMULIR
IDENTITAS

LAMPIRAN - VI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

1
T

0
.

F
0

4
A

0
N

s.d.

8
T

A
1

0
S

7
I

2
A

4
J

2
Y

0 A
2 0 0
9

DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

NO

NAMA DAN ALAMAT

NPW P

(1)

(2)

(3)

1.

PT. HORIZON

01.444.555.6-011.000

JUMLAH PENYERTAAN MODAL

(Rupiah)

(4)

(5)
250,000,000

25

2.

3.

4.

5.
dst
JUMLAH BAGIAN A
BAGIAN B

JBA

DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

NO

NAMA

NPW P

(1)

(2)

(3)

1.

tidak ada

JUMLAH PINJAMAN

TAHUN

(Rupiah)
(4)

BUNGA/TH
%

(5)

(6)

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11.
12.
dst

BAGIAN C

DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

NO

NAMA

NPW P

(1)

(2)

(3)

1.

tidak ada

JUMLAH PINJAMAN

TAHUN

(Rupiah)
(4)

BUNGA/TH

(5)

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11.
12.
dst

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

D.1.1.32.36

Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-VI

%
(6)

LAMPIRAN KHU
PAJAK PENGHA

TAHU
2
l

PERHITUNGAN KOMPEN

UNTUK TAHUN PAJAK

TAHUN PAJ
NPWP

0 1

0 4 0

8 0 7

4 2 8

0 0 0

KERUGIAN DAN PENGHASILAN NETO FISKAL

5 TAHUN TERAKHIR
No

TAHUN

RUPIAH

2007

2007

(220,000,000)

2008

2008

210,000,000

JUMLAH :

TH. 2007

TH. 2008

(RUPIAH)

(RUPIAH)

5
210,000,000

10,000,000

210,000,000

10,000,000

AMPIRAN KHUSUS SPT TAHUNAN

AJAK PENGHASILAN WP BADAN
TAHUN PAJAK
0 0 9

UNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

2 0 0 9 DAN
TAHUN PAJAK
TAHUN PAJAK BERJALAN
NAMA WAJIB PAJAK

PT. FANTASIA JAYA

KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

TH. 2008

TH.

TH.

(RUPIAH)

(RUPIAH)

(RUPIAH)

TH. 2009
(TAHUN PAJAK INI)
RUPIAH *)
8

TH. 2010
(TAHUN BERJALAN)
RUPIAH **)
9

10,000,000

10,000,000

10,000,000
.
WAJIB PAJAK

( )

TH. 2010
TAHUN BERJALAN)
RUPIAH **)
9

LAMPIRAN KHUSUS SPT

PAJAK PENGHASILAN W
TAHUN PAJAK
2

l DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMO

NPWP

0 1

0 4 0

KELOMPOK / JENIS HARTA

8 0 7

4 2 8

0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK

BULAN /

HARGA

NILAI SISA BUKU FISKAL

TAHUN

PEROLEHAN

AWAL TAHUN

PEROLEHAN
HARTA BERWUJUD
FURNITURE KAYU

JANUARI 2007

TRUK

JANUARI 2007

20,000,000
100,000,000
10,000,000
###
###
-

10,000,000
75,000,000

FOTO COPY
JANUARI 2003
.
Kelompok 4 :
.
KELOMPOK BANGUNAN
Permanen
.
Tidak Permanen :
.
JUMLAH PENYUSUTAN FISKAL ..................
JUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIAL ..................
SELISIH PENYUSUTAN ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 3 HURUF I ATAU ANGKA 4 HURUF a) ......
HARTA TAK BERWUJUD
Kelompok 1 :
.
Kelompok 2 :
.
Kelompok 3 :
.
Kelompok 4 :
.
Kelompok Lain-lain
.
JUMLAH AMORTISASI FISKAL ..................
JUMLAH AMORTISASI KOMERSIAL ..................
SELISIH AMORTISASI ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 3 HURUF J ATAU ANGKA 4 HURUF b) ......

N KHUSUS SPT TAHUNAN

NGHASILAN WP BADAN
TAHUN PAJAK
0

YUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL

NAMA WAJIB PAJAK

NILAI SISA BUKU FISKAL

AWAL TAHUN

FANTASIA JAYA
METODE

PENYUSUTAN / AMORTISASI

PENYUSUTAN / AMORTISASI
KOMERSIAL

FISKAL TAHUN INI

CATATAN

FISKAL

10,000,000

Garis Lurus

Garis Lurus

5,000,000

75,000,000

Garis Lurus

Garis Lurus

12,500,000

Garis Lurus

Garis Lurus

..........
..........
.......

........
..........
......

17,500,000
16,500,000
1,000,000

..,
WAJIB PAJAK / KUASA

( )