Daftar Monitoring dan Implementasi Terintegrasi

13-8-2-14, 08:00 wib, Urologi :

S:O : KU : Sedang, CM

N : 82x/m Rr : 22x/m T : afebris

Status Urologis :
Flank : jejas -/-, bulging -/-, NT -/-, NK -/Suprapubik : bulging (-), jejas (-), NT (-)
GE : oue terpasang FC 16fr
A : Susp Trauma Minor ginjal, Cerebral oedem, Open fraktur of distal third of
the right femur, Open fraktur of intertrochanter of the right femur, Pelvic ring
injury of APC type II, Close binocular fracture of the right ankle
P : Awasi KU/VS, Bed rest total, urinalisis /24jam, cek BUN creat / 3hari
13-8-2-14, 10:00 wib, Bedah :
Konsul durante operasi oleh TS orthopaedi dengan luka di paha kanan.
Konsul dr. Ishandono Sp.B Sp.BP, advice :
-

Coba dilakukan penutupan secara primer

Jarak jahitan dari tepi luka 0,5 cm
Evaluasi dstal, evaluasi tungkai
Pasang splint ditungkai bawah
Buka jahitan min setelah 2 minggu

13:00 wib, Bedah :

S : Post debridement dan suturing
O : Evaluasi distal :
Pulsai
Arteri Femoralis
Arteri Poplitea
Arteri tibialis posterior
Arteri dorsalis pedis

Saturasi Digiti

Dex

Dex
+
+
+
+

Sin

Sin
+
+
+
+

Pedis
I
II
III
IV
V

90
92
91
89
90

99
98
97
98
98

A : Vulnus laceratum region femur anterior dextra

P : Monitoring KU/VS, Evaluasi dstal, evaluasi tungkai, Pasang splint/elastic,
Buka jahitan min setelah 2 minggu
13-8-2-14, 13:40 wib, orthopaedi :
Telah dilakukan debridement, irigasi dan skeletal traksi pada pasien ini
Instrusi Post Operasi :
-

Awasi KU/VS/perdarahan
Sadar penuh diit bertahap
Infus RL 20 tpm
Injeksi Ceftriaxon 1gram/12jam
Injkesi Ketorolac 30mg/8jam
Injkesi Ranitidin 50mg/12jam
Cek Hb post Op bila < 10 tranfusi PRC
Pertahankan skeletal traksi
RO genu, femur dan cruris AP/Lateral dalam kondisi tertraksi
Lain-lain lapor dr. jaga orthopaedi

20:00 wib, orthopaedi :

S : Demam, mengigau
O : KU : lemah, apatis VS : TD 135/61 N 119 RR 24 T 38,4C Vas score 3
Mata : konjungtiva anemis +/+ ; Hb post op : 4,9 mg/dl
A : Pelvic ring injury APG II, Open fraktur segmental femur dextra, SIRS
asidosis metabolic, ARF
P : Konsul Anestesi untuk ICU, Tranfusi PRC 2 kolf

14-8-14, 05:00 wib, orthopaedi :

S : Pasien gelisah semalam, mengeluh nyeri

O : KU : lemah, CM VS : TD 136/60 N 128 Rr 38 T 36,8C
A : Open segmental status fracture of the right femurgrd IIIB post
debridement, SIRS Asidosis metabolic, Anemia, Hipoalbuminemia
P : - Injeksi Ceftriaxon 1gram/12jam
-

Injkesi Ketorolac 30mg/8jam

Injkesi Ranitidin 50mg/12jam
Monitoring KU/VS
Tunggu tranfusi pagi ini
Pakai masker NRM
Tranfusi Hb
Motivasi keluarga kondisi jelek
Tranfusi PRC sd Hb > 10
Tranfusi Albumin sd > 3,5
Tranfusi WB > 10

14-8-14, 05:00 wib, Jaga Urologi :

S : tidak demam, riwayat syok (+) riwayat lepas pasang kateter?
O : KU : lemah, CM VS : TD 100/50 HR 114 RR 20 T afebris
Status Urologis : Flank : tidak ada kelainan
Suprapubis : tidak ada bulging dan tidak nyeri tekan
GE : OUE terpasang FC 16fr

, UO 200cc/17jam

jernih, edema (+)

Kedua tungkai oedem (+)
A : Suspek trauma minor ginjal, edema scrotum e.c hipoalbumin DD
hematoskrotal
P : Awasi KU/VS, Bedrest total, urinalisis /24jam, cek BUN creat / 3hari,
observasi produk urin dan edema scrotum, lain-lain lapor jaga urologi,
perbaikan Ku oleh TS orthopaedi
14-8-14, 05:30 wib, Bedah Saraf :
S : (-)
O : KU : lemah, GCS : E3 M4 V3, Pupil ishokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
A : Cerebral oedem minimal, Open fraktur of thr right femur grd IIIB,
observasi trauma minor ginjal
P : Awasi KU/VS, terapi lanjut, Head up 30, lain-lain sesuai TS terkait.
14-8-14, 06:00 wib, Urologi :

S : (-)
O : KU : lemah, koma VS : TD 96/55 HR 105 RR 12 T afebris
Status Urologis : Flank : tidak ada kelainan
Suprapubis : tidak ada bulging dan tidak nyeri tekan
GE : OUE terpasang FC 16fr

, UO 200cc jernih

sampai jam 21.30,

Pk 24:00 uo tidak keluar lagi.
Kedua tungkai oedem (+)
A : Suspek trauma minor ginjal, edema scrotum e.c hipoalbumin DD
hematoskrotal, urinoma
P : Awasi KU/VS, Bedrest total, urinalisis /24jam, cek BUN creat / 3hari,
observasi produk urin dan edema scrotum, lain-lain lapor jaga urologi,
perbaikan Ku oleh TS orthopaedi
14-8-14, 08:00 wib, Anestesi RES :
S : Post RKP jam 06.00
O : VS : TD 90-100/50-60 HR 105-110 SpO2 100%, support adrenalin drip +
vascon 0,4 mcg
A : Tube in ET 7,5 wft 20cm
B : SCMV VT450 RR12 PEEP 5 o2 70% Rh -/- whe -/C : Bising (-)
D : GCS tersedasi, distensi abdomen
Lab 13/8 21:00 HB 4,7 Alb 1,7
A : - ROSC (I)
-

OF segmental femur D, fraktur pelvis post skeletal traksi H1

Hematom skrotum
Hipoalbuminemia
Anemia ec blood loss
Asidosis metabolic berat
High probabiliti PE
Susp rupture urethra

P : Konsul dr Calcarina Sp.An KIC, advise :

-

Sedasi midazolam 2mg intermitten

Posisi supine head up 30
Ventilasi : SCMV Vt 450 RR 12 O2 75% PEEp 5
Analgetik : Fentanyl 0,5 mcg/kg/jam = 500 mcg/50 cc 3,5cc/jam
Tranfusi 3 PRC
Cek DR, Alb, Na, K Cl, AGD post tranfusi PRC
Support vascon

14-8-14, 06:30 wib, Bedah Plastik :

S : (-)
O : KU : lemah, GCS : E1 M1 Vt
Status lokalis R femur D : oedem (+)
A : V laceratum region femur D post debridement dan suturing
P : Rawat luka, lain-lain sesuai TS terkait.
14-8-14, 09:50 wib, Anestesi RES :
S:O : A/B : Tube in on bagging O2 10 lpm
C : Asistole, pulseless, TD dan SpO2 tak terbaca
D : GCS E1M1Vt, RC -/- pupil 6/6
A : Cardiac arrest
P : RKP + Adrenalin 2 amp, support vascon 0.8 mcg + dopamine 10 mcg
10:30 wib, Anestesi RES :
S:O : A : Tube in, NGT (+)
B : PCMV RR14 PC 30 PEEP 10 O2 100% Vt 550 mv 7,5 Rh +/+
C : TD 95/50-60 HR 75 SpO2 100%, on vascon 0,8 mcg + dopamine 10
mcg
D : GCS E1 M1 Vt, RC -/- pupil 6/6

A : - ROSC (II)

OF segmental femur D, fraktur pelvis post skeletal traksi H1

Hematom skrotum
Hipoalbuminemia
Anemia ec blood loss
Asidosis metabolic berat
High probabiliti PE
Susp rupture urethra

P : - Head up 30
- Pertahankan mode Ventilator
- Tranfusi lanjut
- Vascon + dopamine jangan sampai habis, untuk hemodinamik
14-8-14, 11:30 wib, visite dr.IDW :
S : Kesadran menurun, Riwayat ganti kateter?
O : KU lemah, Somnolen, TD 86/52, N 72, R 20 on ventilator, t afebris
-

Status Lokalis Abdomen : I : DP>>DD, A : Peristaltik menurun, P : DM

, P : redup
FAST : kedua ginjal intact, cairan bebas sedikit, Balon kateter di
intravesical
di evaluasi ulang balon tidak di VU

Status Urologis : Flank : jejas -/SS/GE : hematom (+)

A : Suspek Internal bleeding, Suspek rupture buli + urethra, fraktur pelvis

P : Konsul cito bedah untuk kemingkinan surgical resuscitation,
Urethrocystografi bila hemodinamik stabil, Tranfusi s/d Hb 10 mg/dl
14-8-14, 11:30 wib, Bedah Thoraks Vaskuler :
S : (-)
O : KU : Sakit berat, GCS : E1M1Vx VS : TD 88/52 N 68 RR 16
Status Lokalis :
-

I : Edema +/+, Eritema +/+

Pulsasi
Arteri Femoralis
Arteri tibialis posterior
Arteri dorsalis pedis
Saturasi Digiti
Dex

Dex
Sin

Sin
-

Pedis
I
II
III
IV
V

51
-

A : Suspek Trauma Vaskuler

P : - Pasien sudah dimotivasi arteriografi cito 12/8/14 pk 19:00 keluarga
menolak dengan alasan biaya.
-

Sudah konsul dr.HA SpB SpBTKV : Bila menolak arteriografi sulit

dilakukan intervensi/tindakan dari B.Thoraks Vaskuler.
Saat ini dicoba dilakukan USG doopler karena pasien untransportable
untuk arteriografi

14-8-14, 10:30 wib, Anestesi RES :

S:O : Evaluasi 2jam post resusitasi
A : Tube in, NGT product (-)
B : SCMV Vt 420 RR14 PEEP 8 O2 100% Rh +/+
C : TD 60-70/30-40 HR 62-65 SpO2 tak terbaca, on vascon 1 mcg +
dopamine 10 mcg
D : GCS E1 M1 Vt, RC -/- pupil 6/6
Abdomen distensi, besar, hipertimpani, skrotum hematom, UO (-) Susp
catheter falseroad, lebam ekstremitas atas : +/+, eks bawah +/+
A : - ROSC (II)
-

DIC
MOF
OF segmental femur D, fraktur pelvis post skeletal traksi H1
Hipoalbuminemia
Anemia ec blood loss
Asidosis metabolic berat
High probability PE
Susp rupture urethra

P : - Konsul dr Calcarina SpAn KIC, advis :

1. Vascon ganti Adrenalin dosis 1 mcg/kg/jam, turunkan sesuai respon
2. Tindakan invasive yang dirasa perlu (DPL, sistostomi) dilakukan di
bedside

14:30 wib, Anestesi RES :

Evaluasi post tranfusi 1 WB, 3 PRC, support hemodinamik dengan Adrenalin 1
mcg dan dopamine 10 mcg : TD 60/30-40 HR 60-65 SpO2 tak terbaca, GCS
E1 M1 Vt, RC -/- pupil 6/6 lebam ekstremitas atas : +/+, eks bawah +/+
B Digesti : Susp Perforasi organ viscus pro laparatomi eksplorasi jika
transportable
Urologi : Plan Sistostomi
Kondisi pasien saat ini tidak transportable, tidak respon resusitasi dan
vasopressor
Informed consent keluarga (+) kondisi jelek, akhir hayat (+)
14-8-14, 11:30 wib, Jaga Bedah :
S : Menerima konsul dari Urologi adanya suspek internal bleeding, dengan
pemeriksaan :
O : KU GCS E1M1Vt, TD 81/53, N 67, RR 13 SCMV,
-

Status Lokalis Abdomen :

I : Distended (+) jejas (-), A : Peristaltik menurun, P : NT sulit dinilai
karena tersedasi, Defans muskuler sulit dinilai, P : timpani menurun,
redup (+)

Lab tgl 12/8 pk 18.01 Hb 12,2; 13/8 pk 08.43 Hb 8,3; pk 17.34 Hb 7,1;
pk 21.44 Hb 4,3
A : Suspek Internal bleeding
P : Konsul Bedah Digesti, diskusi dengan dr.IDW usul DPL cito
14-8-14, 14:30 wib, Perawat :
S:O : KU lemah, jelek, terpasang ET on ventilator, Bradikardi 42x/m, TD 42/26
mmhg
Keluarga diberikan edukasi oleh dr jaga Anestesi, pengkajian pasien
menjelang akhir hayat (+)
14-8-14, 15:00 wib, Bedah Thoraks Vaskuler :
Telah dilakukan pemeriksaan USG doppler
Pulsasi
Arteri Femoralis
Arteri Poplitea
Arteri tibialis posterior

Dex
-

Sin
-

Arteri dorsalis pedis

Saturasi Digiti
Pedis
I
II
III
IV
V

Dex

Sin

A : Suspek Trauma Vaskuler Ekstremitas Inferior

P : keluarga menolak arteriografi cito, Konsul dr.HA SpB SpBTKV :
melaporkan hasil USG doppler Advise (-)
14-8-14, 15:30 wib, Perawat :
EKG Asistole didepan keluarga, perawat dan dokter
Pasien sudah meninggal.