KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
LEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Veteran No. 3 Telp/Fax 0331 487500 Jember 68118

BIODATA CALON PESERTA MAHASISWA KULIAH KERJA NYATA

GELOMBANG II UNIVERSITAS JEMBER TAHUN AKADEMIK 2014/2015

DIISI LENGKAP DENGAN HURUF BALOK DAN TIDAK DIWAKILKAN

IDENTITAS CALON PESERTA KKN :

NAMA LENGKAP

: SUSI DWI YANI

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

: SIDOARJO, 04 DESEMBER 1993

FAKULTAS/ PROGRAM STUDI

: FTP/THP

NIM (ditulis lengkap)

: 121710101014

JUMLAH SKS / IPK

: 114/3,57

ALAMAT ASAL (ditulis lengkap)

: DUKUH SARI RT 05 RW 01 JABON SIDOARJO

ALAMAT DI JEMBER

: JL. DANAU TOBA 4

NO. TELP ( yang mudah dihubungi )

: 085707706326

NAMA ORANG TUA / WALI

: KARIYAN

PEKERJAAN ORANG TUA / WALI

: BURUH TANI

ALAMAT ORANG TUA/WALI: DUKUH SARI RT 05 RW 01 JABON SIDOARJO

JEMBER,
TANDA TANGAN
PESERTA KKN,

TANDA TANGAN
PETUGAS LPM,

SUSI DWI YANI

121710101014

Pas Photo
3x4

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA MAHASISWA

KULIAH KERJA NYATA GELOMBANG II UNIVERSITAS JEMBER
TAHUN AKADEMIK 2014/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Mahasiswa Universitas Jember :
Nama

: SUSI DWI YANI

NIM

: 121710101014

Jenis Kelamin

: PEREMPUAN

Fakultas

: TEKNOLOGI PERTANIAN

Program Studi

: TEKNOLOGI HASIL PERTANIAN

Alamat di Jember

: JL. DANAU TOBA 4

Alamat Asal

: DUKUH SARI RT 05 RW 01 JABON SIDOARJO

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup :

1.

Menjaga nama baik Universitas Jember dimanapun berada;

2.

Mentaati tata tertib di Universitas Jember ataupun di lokasi Kuliah Kerja Nyata UNEJ;

3.

Belajar dan bekerja dalam program Kuliah Kerja Nyata;

4.

Bertanggungjawab kepada program program yang telah direncanakan;

5.

Hadir di lokasi Kuliah Kerja Nyata selama 45 ( empat puluh lima ) hari kerja dan Hadir
dalam pertemuan 1 ( satu ) minggu sekali;

6.

Tidak Memamfaatkan Kepentingan Pribadi terhadap Masyarakat di lokasi KKN;

7.

Berkoordinasi dengan Dosen Pembimbing Lapangan ( DPL ) dalam melaksanakan kegitan;

8.

Menerima sanksi apabila melanggar dan tidak memenuhi persyaratan/aturan yang telah
ditentukan dalam pembekalan/dilokasi Kuliah Kerja Nyata;

9.

Mengikuti Pembekalan yang merupakan persyaratan untuk bisa melaksanakan program

Kuliah Kerja Nyata ( Daftar kehadiran 100 % ) bila tidak memenuhi persyaratan tersebut,
program Kuliah Kerja Nyatanya dinyatakan batal.

10. Bersedia ditempatkan di lokasi/desa manapun Kuliah Kerja Nyata sesuai hasil ploting
yang telah ditetapkan oleh Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat UNEJ;.

Saksi
LPM Universitas Jember
Petugas Pendaftar KKN,

Jember,
Yang Membuat Pernyataan,

materai 6000

SUSI DWI YANI

121710101014

Fakultas/Program Studi

: FTP/THP

TULIS LENGKAP DENGAN HURUF BALOK

JUMLAH SKS/IPK : 114/3,57

DATA CALON PESERTA MAHASISWA KKN GELOMBANG II

UNIVERSITAS JEMBER TAHUN AKADEMIK 2014/2015
Nama

: SUSI DWI YANI

NIM

: 121710101014

Jenis Kelamin

: PEREMPUAN

No. Pendf di Fakultas :

No. Pendf di LPM

Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Yang Pernah Diikuti

a. UKM-O SAHARA (OLAHRAGA)
b. UKMKI KOSINUSTETA (KEAGAMAAN)