Presentasi Kasus Bedah Thoraks & Kardiovaskular

Periode 15 17 Januari 2015

SEORANG WANITA USIA 61 TAHUN DENGAN MULTIPLE CLOSE

FRACTURE COSTAE III, IV,V, VI, VII, VIII DISERTAI DENGAN
HEMATOTHORAX SINISTRA

Oleh :
Rizky Masah

G99141130

Annisa Inayati MS

G99141123

Pembimbing:
dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2014

STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny.A

Umur

: 61 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Sumber Girang - Rembang

No RM

: 01284953

Masuk RS

: 01 Januari 2015

Pemeriksaan

: 15 Januari 2015

2. KELUHAN UTAMA
Nyeri dada kiri saat bernafas setelah KLL
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
+27 jam SMRS ketika pasien mengendarai bus dengan posisi duduk di belakang
sopir, terjadi kecelakaan dengan bus menabrak sebuah pohon, lalu pasien terlempar ke
kaca depan bus, setelah itu pasien terjatuh di depan bus dan ketika bus hendak melaju
lagi pasien terlindas ban depan bus. Setelah kejadian pasien mengeluhkan nyeri di dada
sebelah kiri terutama saat bernafas. Setelah itu pasien dibawa ke RS Widodo Ngawi,
setelah di infus, di injeksi obat obatan dan di rontgen kepala dan dada, pasien dirujuk
ke RSDM untuk mendapat penanganan lebih lanjut. Pasien mengeluhkan dada bagian
kiri nyeri dan seperti tidak bias digerakkan, nyeri tidak berkurang dengan istirahat dan
bertambah berat ketika bernafas dan bergerak, nyeri tidak menjalar, perdarahan (-),
luka terbuka (-), bengkak (-), riwayat pingsan kecelakaan (-), demam (-), batuk darah
(-), muntah darah (-), sesak nafas (+) dikarenakan nyeri, sesak tidak berkurang dengan
istirahat, perubahan posisi, dan cuaca. Mengi (-).Riwayat trauma sebelumnya (-),

terdapat luka lecet di punggung kiri dan lutut kaki kiri, terdapat lebam di lengan kiri
akibat terlindas ban depan bus. BAB (+) normal, BAK (+) normal.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit serupa

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat keganasan

: disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat diabetes melitus

: disangkal

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit serupa

: disangkal

Riwayat pengobatan 6 bulan : disangkal

Riwayat batuk lama

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat keganasan

: disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat diabetes melitus

: disangkal

6. RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat minum-minuman keras : disangkal
Riwayat merokok

: disangkal

7. RIWAYAT GIZI
Penderita makan 3 kali sehari dengan lauk berganti-ganti. Nafsu makan baik.
8. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Penderita adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS.

B. PEMERIKSAAN FISIK
I.

Primary Survey
a. Airway

: Bebas

b. Breathing

I : pergerakan dinding dada kanan = kiri, pernafasan 22 x/menit

P : Fremitus raba kanan = kiri, krepitasi (-/-)
P : sonor / sonor
A : SDV (+/+), ronkhi basah kasar (-/-)

c. Circulation

: Tekanan darah 140/90 mmHg, Nadi 80 x/menit

d. Disability

: GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3

mm),

e. Exposure

: suhu 36,5 C

II. Secondary Survey

Keadaan umum

: compos mentis

Kulit

: Warna sawo matang, luka (-)

Kepala

: Mesocephal

Mata

: Conjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-) reflek cahaya (+/+),

pupil isokor (+/+)

Hidung

: Nafas cuping hidung (-) secret (-) darah (-) septum deviasi (-)

Telinga

: Sekret (-/-) darah (-/-)

Mulut

: Sianosis bibir (-) mukosa basah (+) faring hiperemis (-)

Leher

: Deviasi trachea (-) pembesaran KGB (-)

Thorax

: Normochest, simetris, retraksi (-), lihat status lokalis

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung tidak melebar

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,bising (-)

Pulmo
Inspeksi

: Pengembangan dinding dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri, krepitasi (-/-)

Perkusi

: sonor / sonor

Auskultasi

: SDV (+/+), ronkhi basah kasar (-/-)

Genitourinaria

: BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK (-).

Ekstremitas
Akral dingin

III. Status lokalis

- Regio hemithorax sinistra (lokal)
Inspeksi

: deformitas (-), jejas (-)

Palpasi

: nyeri tekan (+), krepitasi (-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
I.

Foto Thoraks PA (31 Desember 2014)

Edema

Inspirasi cukup
Trakhea di tengah
Cor: gambaran batas kiri jantung terpotong
Sudut costophrenicus kanan lancip, kiri tidak dapat dievaluasi
Hemidiafragma kanan kiri licin
Tampak garis fraktur pada costae 4,5,6,7,8 kiri posterior
Kesan:
Fraktur costae 4,5,6,7,8 kiri posterior
II.

Foto Thoraks PA (01 Januari 2015)

Inspirasi cukup
Trakhea terdorong ke kanan
Cor: batas kanan kiri jantung tertutup perselubungan
Perselubungan homogen di hemithoraks kanan, tampak infiltrat di pulmo kiri
Sudut costophrenicus kanan kiri tertutup perselubungan
Hemidiafragma kanan tampak elevasi, kiri tertutup perselubungan
Tampak garis fraktur pada costae 4,5,6,7,8 kiri posterior

Kesan:
Fraktur costae 4,5,6,7,8 kiri posterior
Contusio paru kiri
Efusi pleura bilateral
III. Foto Kepala AP/Lat (31 Desember 2014)

Kesan :
Tak tampak kelainan
D. ASSESSMENT I
Fraktur costae 4,5,6,7,8 segmental
Contusion paru kiri
E. PLANNING I
O2 3 lpm
Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Inj Metamizol 1 gr/8 jam
Inj Ranitidin 50 mg/8 jam
Cek darah rutin, analisis gas darah
Ro thorax duduk tampak 2 sendi

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Analisis Gas Darah (01 Januari 2015)
GDS

: 550 mg/dl

pH

: 7,41

BE

: 1,9

pCO2

: 42,5 mmHg

pO2

: 84,1 mmHg

Hct

: 32 %

HCO3

: 25,9

Total CO2

: 24,4

O2 saturasi

: 96,3

Kesan : Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

2. Lab Darah (06 Januari 2015)
Pemeriksaan
Hematologi Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Golongan Darah
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu
GD2PP
Albumin
Creatinine
Cholesterol total

Hasil

Satuan

Rujukan

12,4
35
12,2
275
4,52

g/dL
%
Ribu/l
Ribu/l
Juta/l

12,3 15,3
33 45
4,5 14,5
150 450
3,8 5,8

78,2
27,5
35,1
12,6

/um
pg
g/dl
%

80.0-96.0
28.0-33.0
33.0-36.0
11.6-14.6

1,90
0.10
81,90
12,40
3,00
O

%
%
%
%
%

0.00-4.00
0.00-1.00
18.00-74.00
60.00-66.00
0.00-6.00

254
207
3,6
0,3
210

mg/dl
Mg/dl
g/dl
Mg/dl
Mg/dl

50-80
60 - 140
3.8-5.4
0,6 1,2
50 - 200

Elektrolit
Natrium Darah
Kalium Darah
Calsium Ion
Kimia Urin
Glukosa
Keton

142
3,4
0,92

mmol/l
mmol/l
mmol/l

129-147
3.6-6.1
1.17-1.29

1000
15

Mg/dl
Mg/dl

N
Negatif

3. Foto Thorak PA (01 Januari 2015)

Cor: CTR tidak dapat dievaluasi

Pulmo: tampak pengaburan di paracardial kiri
Sinus phrenicocostalis kanan tajam, kiri tumpul
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trachea di tengah
Tampak fraktur costae 5,6,7 kiri posterior
Kesimpulan:
Suspek contusio paru kiri
Fraktur costae 5,6,7 kiri posterior
Efusi pleura kiri minimal
4. Foto Thorak PA (06 Januari 2015)

Cor: CTR tidak dapat dievaluasi

Pulmo: tampak pengaburan di paracardial kanan kiri
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tertutup perselubungan
Hemidiaphragma kanan normal, kiri tertutup perselubungan
Hemithorax kanan normal, kiri tertutup perselubungan
Trachea di tengah
Tampak fraktur costae 5,6,7 kiri posterior
Kesimpulan:
Fraktur costae 5,6,7 kiri posterior
Efusi pleura bilateral
G. ASSESSMENT II
Hematothorax ec Close fraktur costae 3,4,5,6,7,8 lateral simple sinistra
DM type II

H. PLANNING II
Infus RL 20 tpm

Inj Metamizol 1 gr/8 jam

Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
WSD chest tube thoracotomy sinistra
Pro ORIF elektif