LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. S DENGAN KASUS MEGACOLON

DI RUANG PBRT RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh :
Rindu Yulian Putra
NIM P17420113027

PRODI DII KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2015

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. S DENGAN KASUS MEGACOLON
DI RUANG PBRT RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Nama Mahasiswa

: Rindu Yulian Putra

Tanggal Pengkajian

: 5 Mei 2015

NIM

: P1742011327

Ruang/RS

: PBRT

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama

: By S

2. Tanggal Lahir

: 1 April 2015

3. No register

: C533030

4. Agama

: Islam

5. Alamat

: Sayung, Demak

6. Nama Ibu

: Ny. K

Nama Ayah

7. Pendidikan ibu

: SMP

Pendidikan ayah : SLTA

8. Pekerjaan Ibu

: Ibu rumah tangga

Pekerjaan Ayah : Pegawai swasta

9. Agama Ibu

: Islam

Agama Ibu

: Islam

10. Suku Bangsa

: Indonesia

Suku Bangsa

: Indonesia

: Tn. S

11. Status Perkawinan : kawin

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Ayah Pasien Mengatakan Lahir tidak langsung menangis
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien dilahirkan oleh ibu usia 35 tahun pada tanggal 1 April 2015 dengan
usia kehamilan 35 Minggu didapatkan data dari suaminya ANC + di bidan
sebanyak 4 kali dan SpoG sekali, riwayat sakit saat hamil yaitu demam pada
usia kehamilan 3-4 bulan, DM - , Asma - , jantung -, riwayat obat yag
diminum ibu tidak minum obat dan jamu selain yang direspkan oleh dokter,
Ketuban Pecah 1 hari sebelum persalinan, Kenceng- kenceng + 9 hari yang
lalu, bayi lahir dirumah sakit Banyumanik, lahir spontan , bayi tidak
menangis langsung, langkah awal yang sudah diberikan yaitu resusitasi 02

headbox 6 lt/menit, infus Dektrose 10% 8 ml/jam, injeksi aminofilin 10mg,

injeksi cefotozidim 50 mg, injeksi vit IM 1 mg, injeksi dexametason ampul
kemudian dirujuk dengan incubator box ke rumah sakit RSUP dr kariadi
Semarang.
3. Riwayat Kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada riwayat penyakit asma,jantung, penyakit menular lainnya.
4. Genogram

By
S

Keterangan
= Perempuan
= Laki-laki
= Tinggal Serumah

5. Riwayat Kehamilan
a. Pre Natal
Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan sebanyak 4
kali dan SPoG satu kali, belum pernah melakukan imunisasi dan saat
hamil ibu mengalami sakit demam pada usia kehamilan 3-4 bulan
b. Intra Natal
By R lahir dirumah sakit dr. Kariadi lahir dengan spontan, bayi
menangis lemah, berat badan lahir 2600 gram, panjang badan 44 cm,
lingkar dada 31 cm, lingkar kepala 30 cm, umur kehamilan 35 minggu
c. Post Natal

Bayi setelah lahir menangis lemah dan sudah diberikan tindakan

awal yaitu resusitasi, sekarang bayi mulai lahir tanggal 1 mei 2015
sampai sekarang di rawat di ruang PBRT RSUP dr Kariadi Semarang

Anak
Ke1

Ket
Usia Sekarang

Jenis persalinan

Penolong

Hidup/Ma

35 Hari

Normal

ti
Perawat/bidan di Hidup
Rs Banyumanik

6. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Berat badan

: 2600 gram

b. Panjang badan

: 44 cm

c.

Lingkar kepala

: 30 cm

d.

Lingkar dada

: 31 cm

e.

Lingkar lengan

:-

f. Reflek mengenggam : Pasien dapat mengenggam tetapi tidak terlalu

kuat
C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1. Keadaan umum : Lemah
2. Tanda Vital

:
Nadi

: 182 x/menit

Suhu

: 36.8 0C

Pernapasan : 43 x/menit
3. Kepala
a. Kepala

:
: Bentuk kepala mesosepal, bentuk wajah simetris, bentuk
kepala dan leher simetris

b. Mata

Cepal hematoma

: tidak ada

Cepal succedenium

: tidak ada

Sutura

: sudah menutup

: Mata sekuaet, leadaan mata bersih, bentuk simetris antara

kanan dan kiri. Jarak antara interkontus 2,1 cm, sklera
putih
Kesimetrisan

: Simetris antara mata kanan

dan kiri

c. Hidung

d. Telinga

Sklera

: Putih tidak ada ikhterus

Konjungtiva

: Merah muda

: Bentuk hidung simetris,keadaan bersih

Lubang hidung

: Ada

Cuping hidung

: Ada

: Bentuk telinga normal,simetris antara kiri dan kanan

Kesimetrisan

: Simetris antara kiri dan kanan

Warna

: Sama dengan kulit wajah

Daun telinga

: ada

Lekuk telinga

: ada

Cairan yang keluar: Tidak ada dan tidak ada lesi

4. Dada
a. Jantung

:
: Bunyi jantung normal s1 s2 normal, tidak ada bunyi
tambahan

b. Paru
5. Abdomen

: suara pernapasan vesikuler lemah, dipnea,

: Perut cembung, supel, bissing usus 3x/menit,

6. Ekstremitas
Gerakan normal dapat bergerak dengan bebas,bentuk ekstremitas tidak ada
kelainan tulang dan otot,panggul normal.
7. Badan :
Aktivitas

: Baik

Warna kulit

: Kuning langsat

Lanugo

: Ada

Cyanosis

: Tidak ada

Tekstur

: Halus

8. Genital
Genetalia bersih, tidak ada kelainan.
9. Reflek
Reflek menggenggam bayi dapat menggenggam tapi tidak terlalu kuat
D. POLA FUNGSIONAL
1. Manajemen Kesehatan
Objektif : Pasien dirawat dirumah sakit sejak pertama kali lahir didunia.
2. Eliminasi :
a. BAB : Pasien BAB 4 kali sehari.
b. BAK : Pasien BAK lancar terbukti dengan pampers yang selalu
basah.
3. Nutrisi dan cairan
Nutrisi dan cairan : pasien diberikan ASI/PASI setiap hari 8 x 5,7 ml
4. Istirahat
Pasien tidur +/- 20 jam perhari
5. Mobilisasi dan Latihan
Pasien di dalam inkubator, untuk melakukan gerakan sangat terbatas,
pasien hanya menggerakkan kaki dan tangannya
6. Perpsepsi dan sensori
Pasien menangis saat merasa kurang nyaman
7. Pola seksual dan reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki.
8. Hubungan dan peran
Pasien adalah putra dari ibu bernama Ny K yang baru melahirkan dua
anak
9. Mekanisme Koping dan stress
Pasien apabila merasa kurang nyaman, Pasien mengungkapkannya
dengan menangis
10. Spiritual
Pasien beragama islam karena besar dikeluarga islam.

E. TERAPI YANG DIBERIKAN

1. O2 PEEP fi O2 21% flow 6 lt/menit
2. Infus D5% + Nacl 3% a 8ml dan kcl otsu 4 ml dalam 500 ml D5%
3. Infus aminostein 6% 48 ml/24jam
4. Infus wellie 20 % 12 ml/24jam
5. Injeksi cefotaxime 50 mg/12jam
6. Injeksi gentamycine 5mg/48 jam
7. Injeksi C4 Glukonas 0,5 ml/12jam
8. Injeksi aminofilin 2mg/jam
F. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium ( Hematologi ) tanggal 1 mei 2015 jam 15.14
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hematologi Analysis
Hemoglobin
Hematocrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Batang
Segmen
Lifosit
Monosit
Lain lain

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

14.5
44.7
4.1
35.5
109.6
32.4
12.3
226.0
17.3
9.9

g/dl
%
106 /uL
plg
fL
g/dl
103 / uL
Ribu/mmk
%
fL

13.6 19.6
44 62
3.9 5.9
24 34
83 110
29.00 36.00
9 30
150 400
11.60 14.80
4.00 11.00

2
%
0
%
6
%
69
%
20
%
1
%
Mielosit 1 %
Metamieflosit 1 %

2- 4
04
25
45 75
20 40
3 12

Ket

H
L

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Ket

G. DAFTAR MASALAH
ANALISA DATA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan nafas
Resti penyebaran infeksi berhubungan dengan infeksi pada parenkim paru
RENCANA KEPERAWATAN
DP
1

Tujuan dan KH
Setelah
dilakukan

intervensi
tindakan - Posisikan klien semi fowler

keperawatan selama 3 X 24 jam, -

Berikan

tidak terjadigangguan bersihan jalan

dengan program

nafas dengan KH :

Pantau

O2

lembab

adanya

suara

sesuai
nafa

RR : 30 40 X/menit

Tidak ada ronkhi

tambahan
-

Berikan minum hangat

Kolaborasi

pastural

drainage

dengan fisioterapi
-

Berikan obat sesuai program

Dexametason 3 X 3 gram

Ambroxol 3 X 5 gram

PCT 3 X 100 gram

BC/C 3 X tablet

Lakukan

suction

saat

hipersekresi
2

Setelah dilakukan tindakan selama 3

X 24 jam, tidak terjadi resiko tinggi

tangan sebelum dan sesudah

penyebaran infeksi dengan KH :

-

S : 36 37 0C

Leukosit 10.000gr/dl

Anjurkan pengasuh untuk cuci

kontak dengan an. P

Monitor tanda tanda infeksi

Anjurkan pada orang tua untuk

merayu

anaknya

saat

memberikan makan
-

Berikan

antibiotika

sesuai

pogram

Inj. Ampicillin 3 X 200

Inj. Chloramphenicol 3 X
200

IMPLEMENTASI
TGL/WAKTU
21/6/04
10.00

DP
1,2

IMPLEMENTASI
- memposisikan klien semi fowler
-

RESPON
Klienterpsang

memberikan O2 lembab sesuai nasal 28 %

dengan program

memonitor TTV

memberikan minum hangat

S : 370C

O2

11.00

Minum gelas air

-

12.00

13.00

memberikan obat sesuai program

hangat

Ambroxol 5 gram

Obat masuk setelah

PCT 100 gram

klien makan

BC/C tablet

menganjurkan

pengasuh

untuk

cucitangan sebelum dan sesudah

kontak dengan an. P

22/6/04
07.00
07.30
09.00

1,2

memposisikan klien semi fowler

memantau adanya suara nafas

Nenek

dan

ibu

menyetujui

tambahan
-

Kolaborasi

pastural

drainage

dengan fisioterapi
-

memberikan

antibiotika

sesuai

pogram

10.00

Suara ronkhi ( + )
PD dilakukan oleh
fisioterapi

Inj. Ampicillin 200mg

Inj. Chloramphenicol 200mg

memonitor TTV

memberikan obat sesuai program

Obat masuk IV

11.00

Ambroxol 5 gram

12.00

PCT 100 gram

BC/C tablet

36X/menit

menganjurkan pada orang tua

untuk

merayu

anaknya

saat

memberikan makan
-

memberikan minum hangat

memposisikan klien semi fowler

13.00

36,50C,

RR

memantau adanya suara nafas Orang

tambahan

14.00

memberikan

menyatakan
antibiotika

pogram

07.00

Inj. Ampicillin 200mg

Inj. Chloramphenicol 200mg

Minum 1/5 gelas

Posisi

memonitor TTV

fowler

memberikan obat sesuai program

Ronkhi

Ambroxol 5 gram

PCT 100 gram

BC/C tablet

11.00

kliensemi

RR 34X/menit

12.00

EVALUASI
WAKTU
23/6/04

DP
1

EVALUASI
S : orang tua mengatakan anaknya sudah

13.00

jarang sekali batuk

O:
-

RR 34 X/meit

Ronkhi

A : masalah teratasi
2

S:O:
S:
-

370C

akan

sesuai berusaha

23/6/04

10.00

tua

TTD

Tidak ada tanda tanda infeksi

A : masalah eratasi