FORMAT I :

CATATAN IBU HAMIL , KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL
MELAHIRKAN/NIFAS

N0

NAMA
IBU

CATATAN
1 Jumlah
2 Jumlah
3 Jumlah
4 Jumlah

NAMA BAYI
BAPAK

ibu hamil
bayi lahir
bayi meninggal
ibu hamil, melahirkan, dan nifas yang meninggal

TANGGAL
LAHIR

TANGGAL MENINGGAL
BAYI
IBU

=
=
=
=

orang
orang
orang
orang

KET

POSYANDU
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA

:
:
:
:

DESEMBER

NOVEMBER

OKTOBER

SEPTEMBER

AGUSTUS

E6

E5

E4

E3

E2

E1

JULI

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

JUNI

MEI

APRIL

MARET

FEBRUARI

DASAWISMA

PEMBERIAN ASI

JANUARI

HASIL PENIMBANGAN

KELOMPOK
BBL(KG)

TAHUN LAHIR

L/P

IBU

TANGGAL BULAN

AYAH

NAMA BALITA

REGISTER BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S/D DESEMBER .

N0

FORMAT 2

PELAYANAN YANG

VITAMIN A
BL
26

BL
28

IV
34

I
35

II
36

III
38

BL
37

TANGGAL BAYI DAN

BALITA MENINGGAL

CATATAN

CAMPAK

DPT/HB/HIB
(PENTAVALE
N)

CAMPAK

BL I
II
III
30 31 32 33

DPT/HB/HIB
(PENTAVALE
N)

BL
29

POLIO

BCG

BL
27

IMUNISASI
LANJUTAN

PEMBERIAN IMMUNISASI DASAR

HB O (HB NOL)

VITAMIN A

ORALIT

PELAYANAN YANG DIBERIKAN

BL
39

40

:
:
:
:

DESEMBER

NOVEMBER

OKTOBER

TABLET TAMBAH DARAH

SEPTEMBER

AGUSTUS

JULI

JUNI

MEI

APRIL

MARET

JANUARI

FEBRUARI

HASIL PENIMBANGAN

PMT PEMULIHAN

LILA

HAMIL KE

TANGGAL

UMUR
2

PENDAFTARAN
UMUR KEHAMILAN

ALAMAT KELOMPOK DASAWISMA

POSYANDU
DESA/KELURAHANA
KECAMATAN
KAB/KOTA

NAMA IBU

REGISTER IBU HAMIL DAN NIFAS DI WILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S/D DESEMBER

NO

FORMAT 4

BKS

I
6

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

II
22

23

BKS

II

III

IV

CATATAN

VITAMIN A

IMMUNISASI

TABLET TAMBAH DARAH

III
24

25

26

27

28

29

30

31

FORMAT 5

; PENGISIAN DATA POSYANDU

POSYANDU
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA

:
:
:
:

NO
1

BAYI

BALITA

0-12 BULAN

1-5 TAHUN

BULAN
2

JUMLAH BAYI

IBU
WUS
5

PUS

HAMIL

MENYUSUI

LAHIR

WAFAT

10

JUMLAH KEMATIAN
IBU HAMIL
MELAHIRKAN
NIFAS
11

JUMLAH PETUGAS HA
KADER
PKK
POSYANDU
12

JUMLAH PETUGAS HADIR

MEDIS
PLKB
DAN
PARAMEDIS
13
14

KET
15

IV

III

II

PEMBERIAN IMMUNISASI TT

PENGUKURAN LILA ATAU >23,5 CM

KELOMPOK DASAWISMA

MENINGGAL PADA UMUR

TAHAPAN KS

JUMLAH ANAK

YANG HIDUP

NAMA SUAMI

:
:
:
:

UMUR

POSYANDU
DESA/KELURAHANA
KECAMATAN
KAB/KOTA

NAMA WUS DAN PUS

: REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S/D DESEMBER TAHUN ..

NO

FORMAT 3

10

11

12

13

14

TANGGAL/BULAN

JENIS KONTRASEPSI

JENIS KONTRASEPSI YANG DIPAKAI

15
PENGGANTIAN

16
17

IBU HAMIL
JUMLAH PESERTA KB
YANG MENDAPAT

PELAYANAN ULANG

PENIMBANGAN BAYI DAN BALITA (JUMLAH)

DAN BALITA

BCG

HB O (HB NOL)

YANG MENDAPAT PMT PENYULUHAN

YANG MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A

YANG BGM

YANG NAIK (N)

YANG DITIMBANG (D)

YANG MEMILIKI KMS/BUKU KIA (K )

JUMLAH BALITA SASARAN POSYANDU(S)

SUNTIK

PIL

KONDOM

MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A

JUMLAH IBU NIFAS YANG

JUMLAH IBU YANG MENYUSUI

YANG MENDAPATKAN FE

JUMLAH

MEMERIKSAAN DIRI

JUMLAH

NO

JUMLAH

BULAN

FORMAT 6
: DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

POSYANDU
:
DESA/KELURAHA:
KECAMATAN
:
KAB/KOTA
:

JUMLAH BAYI

JUM
F

BALITA YANG

KETERANGAN

JUMLAH YANG MENDAPAT ORALIT

MENDERITA DIARE

IV

III

II

CAMPAK

III

DPT/HB

II

IV

III

JUMLAH WUS DAN BUMIL YANG

DAPAT IMUNISASI TT

JUMLAH BALITA

II

JUMLAH BAYI DI IMUNISASI

FOLIO