LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TUMOR MAMAE DEKSTRA DENGAN

KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR DI RUANG NAKULA I
RSUD KOTA SEMARANG

Disusun Guna Memenuhi Tugas Kebutuhan Dasar Manusia III

Oleh:
FARA DILA SANTI
P17420613055

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
2013/ 2014

A. PENDAHULUAN

Istirahat dan tidur merupakan salah satu dari kebutuhan dasar manusia. Istirahat
dan tidur yang sesuai adalah sama pentingnya dengan nutrisi yang baik dan olahraga
yang cukup. Tiap individu membutuhkan jumlah yeng berbeda untuk istirahat dan
tidur. Kurangnya intensitas istirahat dan tidur dapat menyebabkan menurunnya
kemampuan untuk berkonsentrasi, membuat keputusan, dan berpartisipasi dalam
aktivitas harian dan meningkatkan iritabilitas.
Perawat, klien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya harus berkolaborasi
untuk mencari pendekatan yang paling efektif dalam upaya mengontrol pola
istirahat dan tidur pasien. Perawat bertanggung jawab secara etis untuk mengontrol
pola tersebut dan menghilangkan gangguan istirahat dan tidur yang dialami oleh
pasien agar dapat mendukung tercapainya kesembuhan pasien secara optimal
Evans dan French pada tahun 1995 mengatakan bahwa tidur sangat berhubungan
dengan penyembuhan. Memperoleh kualitas tidur yang terbaik merupakan hal yang
penting untuk peningkatan kesehatan yang baik dan pemulihan individu yang
sedang sakit.
Lingkungan institusi rumah sakit, atau fasilitas perawatan jangka panjang dan
aktivitas petugas pelayanan kesehatan dapat menyebabkan pasien mengalami
gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur. Sehingga,
B. KONSEP DASAR
1. Definisi

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan

yang berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial menyebabkan
kerusakan jaringan (Perry & Potter, 2005).
Asosiasi Internasional untuk Penelitian Nyeri (International Association for
the Study of Pain, IASP) , mendefinisikan nyeri sebagai suatu sensori subjektif
dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan
kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau yang dirasakan dalam
kejadian-kejadiandimana terjadi kerusakan.
Nyeri merupakan fenomena yang dipengaruhi oleh interaksi faktor-faktor
affective (emosional), behavior, cognitive, dan physiologic-sensory.
Definisi keperawatan tentang nyeri adalah sensasi apapun yang menyakitkan
tubuh yang dikatakan oleh individu yang mengalaminya, yang ada kapanpun
individu mengatakannya.

Kenyamanan merupakan kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan

pemberian asuhan keperawatan yang memiliki konsep subjektifitas yang sama dengan
nyeri.
2. Etiologi

a. Trauma. Trauma ini juga terbagi menjadi beberapa macam. Penyebab trauma
ini terbagi menjadi :
1) Mekanik. Rasa nyeri yang diakibatkan oleh mekanik ini timbul akibat
ujung-ujung saraf bebas mengalami kerusakan. Contoh dari nyeri akibat
trauma mekanik ini adalah akibat adanya benturan, gesekan, luka dan
lain-lain.
2) Thermis. Nyeri karena hal ini timbul karena ujung saraf reseptor
mendapat rangsangan akibat panas, dingin, misal karena api dan air.
3) Khemis. Nyeri yang ditimbulkan karena adanya kontak dengan zat kimia
yang bersifat asam atau pun basa kuat.
4) Elektrik. Nyeri yang ditimbulkan karena adanya pengaruh aliran listrik
yang kuat mengenai reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan
otot dan luka bakar.
b. Neoplasma. Neoplasma ini juga terbagi menjadi dua yaitu :
1) Neoplasma Jinak.
2) Neoplasma Ganas.
c. Gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah. Hal ini dapat
dicontohkan pada pasien dengan infark miokard akut atau pun angina
pektoris yang dirasakan adalah adanya nyeri dada yang khas.
d. Peradangan. Nyeri yang diakibatkan karena adanya kerusakan ujung-ujung
saraf reseptor akibat adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan.
Contohnya adalah nyeri karena abses.
e. Trauma psikologis.
3. Patofisiologi

Patofisiologi nyeri ini dapat digambarkan sebagai berikut :

Reseptor nyeri disebut nosiseptor. Nosiseptor mencakup ujung-ujung

saraf bebas yang berespon terhadap berbagai rangsangan termasuk tekanan
mekanis, deformasi, suhu yang ekstrim, dan berbagai bahan kimia. Pada
rangsangan yang intensif, reseptor-reseptor lain misalnya badan Pacini dan
Meissner juga mengirim informasi yang dipersepsikan sebagai nyeri. Zat-zat
kimia yang memperparah nyeri antara lain adalah histamin, bradikini,
serotonin, beberapa prostaglandin, ion kalium, dan ion hydrogen. Masingmasing zat tersebut tertimbun di tempat cedera, hipoksia, atau kematian sel.
Nyeri cepat (fast pain) disalurkan ke korda spinalis oleh serat A delta, nyeri
lambat (slow pain) disalurkan ke korda spinalis oleh serat C lambat.
Serat-serat C tampak mengeluarkan neurotransmitter substansi P
sewaktu bersinaps di korda spinalis. Setelah di korda spinalis, sebagian besar
serat nyeri bersinaps di neuron-neuron tanduk dorsal dari segmen. Namun,
sebagian serat berjalan ke atas atau ke bawah beberapa segmen di korda
spinalis sebelum bersinaps. Setelah mengaktifkan sel-sel di korda spinalis,
informasi mengenai rangsangan nyeri diikirim oleh satu dari dua jaras ke
otak- traktus neospinotalamikus atau traktus paleospinotalamikus (Corwin,
2000 : 225).
Informasi yang di bawa ke korda spinalis dalam serat-serat A delta di
salurkan ke otak melalui serat-serat traktus neospinotalamikus. Sebagian dari
serat tersebut berakhir di reticular activating system dan menyiagakan
individu terhadap adanya nyeri, tetapi sebagian besar berjalan ke thalamus.
Dari thalamus, sinyal-sinyal dikirim ke korteks sensorik somatic tempat
lokasi nyeri ditentukan dengan pasti (Corwin, 2000 : 225).
Informasi yang dibawa ke korda spinalis oleh serat-serat C, dan
sebagian oleh serat A delta, disalurkan ke otak melalui serat-serat traktus
paleospinotalamikus. Serat-serat ini berjalan ke daerah reticular dibatang
otak, dan ke daerah di mesensefalon yang disebut daerah grisea
periakuaduktus. Serat- serat paleospinotalamikus yang berjalan melalui
daerah reticular berlanjut untuk mengaktifkan hipotalamus dan system limbik.
Nyeri yang di bawa dalam traktus paleospinotalamik memiliki lokalisasi yang
difus dan berperan menyebabkan distress emosi yang berkaitan dengan nyeri
(Corwin, 2000 : 225).

4. Pathway
a. Presepsi Nyeri

Rangsangan

Nosiseptor

korda spinalis

(Fast pain) serat A delta

(Slow pain) serat C

kornu dorsalis medula spinalis

5. Komplikasi

Persepsi
Nyeri

thalamus dan korteks serebri

a. Edema Pulmonal: Bengkak pada bagian paru

b. Konvulsi: suatu kondisi medis saat otot tubuh mengalami fluktuasi
konstraksi dan peregangan dengan sangat cepat sehingga menyebabkan
gerakan yang tidak terkendali.
c. Masalah Mobilisasi, misalnya dislokasi sendi atau tulang
d. Hipertensi: tekanan darah tinggi
e. Hipovolemik: kondisi darurat di mana perdarahan parah dan hilangnya
cairan membuat jantung tidak mampu memompa cukup darah ke tubuh.
f. Hipertermia: peningkatan suhu tubuh manusia
6. Manifestasi Klinis

a. Gangguam Tidur (insomnia)

b. Posisi Menghindari Nyeri
c. Gerakan Menghindari Nyeri
d. Berhati-hati pada bagian nyeri
e. Pikiran tidak terarah
f. Pucat
g. Perubahan Nafsu Makan
h. Produksi keringat berlebih
7. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Nyeri
a. Usia
Anak yang masih kecil mempunyai kesulitan memahami nyeri dan prosedur yang
dilakukan perawat yang menyebabkan nyeri, begitu pula sebaliknya dengan orang
dewasa.
b. Jenis kelamin

Secara umum pria dan wanita tidak memiliki perbedaan dalam menanggapi respon
nyeri
c. Kebudayaan
Keyakinan dan kebudayaan mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri
d. Makna nyeri
Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri
dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri
e. Perhatian
Semakin pasien memperhatikan rasa nyerinya, semakin meningkat pula rasa nyeri
yang ia rasakan, sedangkan upaya pengalihan (distraksi) dihubungkan dengan
f.

respons nyeri yang menurun (Gil, 1990).

Ansietas
Asietas merupakan kondisi yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran
berlebihan atas peristiwa kehidupan sehari-hari tanpa alasan yang jelas. Seringkali

asietas meningkatkan presepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan asietas
g. Keletihan
Rasa kelelahan menyebabkan nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan
koping.
h. Pengalaman sebelumnya
Pengalaman sebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan
i.

menerima nyeri dengan lebih mudah di masa yang akan datang

Gaya Koping
Klien seringkali menemukan berbagai cara untuk mengembangkan koping terhadap

j.

efek fisik dan psikologis nyeri

Dukungan keluarga dan sosial
Individu dari kelompok sosial budaya yang berbeda memiliki haraoan yang berbeda
tentang orang tempat mereka menumpahkan keluhan mereka tentang nyeri
(Meinhart dan Mc Caffery, 1983)

8. Pemeriksaan Penunjang

a. SINAR X
Sinar X dapat menunjukkan cedera robekan punggung dan tulang yang patah
penyebab nyeri
b. Tes Darah
Tes darah dapat membantu untuk mengidentifikasi penyebab nyeri yang
sangat spesifik (misalnya infeksi, tumor, penyakit artritik)
c. CT dan MRI Scan
Pemeriksaan ini dapat memberikan gambaran tulang dan jaringan sekitar
nyeri dengan rinci, serta juga dapat digunakan untuk menyingkirikan penyakit
serius.

9. Penatalaksanaan Medis

a.

Farmakologis
Kolaborasi dengan dokter, obat-obatan analgesia, narkotik rute oral atau

parenteral ( IM, IV, SC ) untuk mengurangi nyeri secara cepat.

b.
Non Farmakologis
1)
Stimulasi dan pijatan
Pasien jauh lebih nyaman karena otot relaksasi, sensasi tidak nyeri
memblokir menurunkan transmisi nyeri, menggosok kulit, punggung,
bahu.
2)

Kompres Es dan Panas

Es : menurunkan prostaglandin, sensitivitas reseptor nyeri kuat,

menghambat inflamasi
Panas : melancarkan aliran darah, nyeri berkurang.
3)
Distraksi
Suatu metode yang digunakan untuk menghilangkan nyeri dengan cara
mengalihkan perhatian pasien pada hal - hal lain sehingga pasien akan
lupa terhadap nyeri yang di alami.
Beberapa teknik distraksi :
Bernafas secara pelan pelan, massase sambil menarik nafas pelan

pelan, mendengarkan lagu, sambil menepuk nepukkan jari/kaki.

Membayangkan hal hal yang indah sambil menutup mata
Menonton TV atau acara kegemaran
Relaksasi

Ketegangan otot berkurang, nafas abdomen, frekuensi lambat,

4)

berirama

Pejamkan mata, bernafas perlahan teratur konstan

Menghitung dalam hati saat udara masuk dan keluar

Perlu latihan dulu.

5)

Imajinasi Terbimbing

Membayangkan setiap energi dalam menarik nafas adalah energi

kesembuhan.

Bayangkan saat mengeluarkan nafas, nyeri keluar dan tegang

berkurang.

Sebagai tambahan dari bentuk pengobatan.

C. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Fokus
a) Riwayat Keperawatan
(1) Keluhan Utama : Pasien mengatakan Nyeri
(2) Riwayat Kesehatan sekarang : Mulai kapan dimulai nyeri (Akut/kronis)
Pola Nyeri, Skala Nyeri
(3) Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut : Riwayat
Penyakit Dahulu melalui kemungkinan pernah nyeri, atau pengalaman
nyeri dimasa lalu, penyakit penyebab Nyeri dan Riwayat Penyakit
keluarga : meliputi penyakit menular atau menahun yang mengakibatkan
Nyeri.
b) Pola Fungsional Gordon
(1) Pola Manajemen Kesehatan :
(2) Pola Oksigenasi

: Keluhan sesak (nyeri), pola nafas ,bersihan jalan

nafas.
(3) Pola Nutrisi : Asupan Nutrisi, pola makanan,kecukupan gizi,
pantangan makanan.
(4) Pola Eliminasi : Pola BAB dan BAK, konsistensi fases, warna urin,
volume out put, frekuensi BAB dan BAK sebagai identifikasi nyeri.
(5) Pola Rasa Aman dan Nyaman :
(6) Pola Aktivitas : meliputi gerakan (mobilitas) pasien, aktivitas/
pekerjaan pasien yang dapat menimbulkan nyeri/ mengurangi nyeri.
(7) Pola Istirahat : Meliputi Kebiasaan tidur/ istirahat pasien, kebiasaan
dalam istirahat.
(8) Pola Seksualitas dan Reproduksi:
(9) Pola Kognitif, Persepsi dan Sensori
(10)

Pola Stress dan Adaptasi

(11)

Pola Konsep Diri

(12)

Pola Nilai dan Kepercayaan/Agama

c) Pemeriksaan Umum

(1) Keadaan Umum

(2) Kesadaran
(3) TD (Tekanan Darah)
(4) Suhu Tubuh
(5) HR (Heart Rate)
(6) RR (Respiratory Rate)
(7) Skala Nyeri, meliputi:
(a) P : Provocative.
Faktor paliatif meliputi faktor pencetus nyeri,terasa setelah
kelelahan,udara dingin dan saat bergerak.
Contoh : Nyeri pada saat terasa ingin BAB dan mual pada saat
akan makan
(b) Q : Quality
Kualitas nyeri meliputi nyeri seperti di tusuk-tusuk,dipukul-pukul
dan lain-lain.
Contoh : Nyeri seperti ditusuk jarum
(c) R : Region atau area
Lokasi nyeri,meliputi byeri abdomen kuadran bawah,luka post
operasi,dan lain-lain.
Contoh : Nyeri dan mual pada perut kuadran atas
(d) S : Severity atau skala
Skala nyeri ringan,sedang,berat atau sangat nyeri.

2
Ringan

Sedang

10

Berat

Contoh : Nyeri sedang (skala nyeri = 6)

(e) T : Time atau waktu timbulnya nyeri
Waktu nyeri meliputi : kapan dirasakan,berapa lama, dan berakhir.
Contoh : Nyeri saat ingin BAB dan waktu mual pada akan dan
saat makan

d) Pemeriksaan Fisik
(1) Kepala : bentuk mesochepal/ tidak, rambut lurus beruban, rambut
agak kotor, tidak ada lesi.
(2) Mata : Bentuk simetris/tidak, konjungtiva tidak anemis, tidak /ada
nyeri tekan pada kelopak mata, warna bola mata hitam. Reflek
berkedip kurang, penglihatan agak berkurang.
(3) Hidung : Bentuk simetris/tidak, tidak/ ada polip, tidak /ada nyeri
tekan, tidak/ ada sekret.
(4) Telinga : Bentuk, tidak/ ada sirumen berlebih, tidak\menggunakan
menggunakan alat bantu pernafasan, tidak ada infeksi, selama sakit
belum pernah dibersihkan.
(5) Mulut : Bibir kering/tidak, gigi agak kotor/ bersih, dan terdapat
karies tidak/ada nyeri tekan pada langit-langit mulut, tidak/ada
pendarahan gusi.
(6) Leher : Tidak/ada pembesaran kelenjar tyroid, kaku leher/ tidak,
tidak/ada pembesaran venajugularis.
(7) Dada : Bentuk, terdengar bunyi wheezing/tidak, tidak/ada nyeri
tekan, bunyi jantung normal terdapat kontraksi inspirasi.
(8) Abdomen : Tidak/ada lesi, suara bising usus lemah/ kuat, tidak/ada
nyeri tekan,tympani
(9) Inguinal : Terpasang kateter/ tidak, tidak/bisa kencing
(10)

Integumen : Warna kulit , jumlah rambut banyak/ sedikit, lembab

atau tidaknya, tidak ada lesi/ tidak, turgornya baik/ tidak

(11)

Extermitas

(12)

Akral dingin, edema -/- atau tidak, kekuatan 2/2, gerak yang tidak

disadari -/-, atropi -/-. Perifer tampak pucat. Tulang belakang.

(ada/tidaknya)
Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.(tidak/ adanya)

(13)

Genetalia

bentuk apa,

tidak/ ada

lesi,

kulit

skrotum

kemerahan atau tidak,, tidaka/ada nyeri tekan, tidak/ada benjolan.

e) Pengkajian Nyeri
(1) Titik nyeri berasal
(2) Pada bagian nyeri mulai terasa
(3) Kapan Rasa Nyeri Terasa
(4) Apa yang dikerjakan pada saat nyeri mulai terasa
(5) Apakah rasa nyeri mulai menyebar
f) Pengkasian Respon fisiologis
a. Respon simpatik
- peningkatan frekuensi pernafasan
- dilatasi saluran bronkiolus
- peningkatan frekuensi denyut jantung
- dilatasi pupil
- penurunan mobilitas saluran cerna
b. Respon parasimpatik
- pucat
- ketegangan otot
- penuru nan denyut jantung
- mual dan muntah
- kelemahan dan kelelahan
c. Respon perilaku
Respon perilaku yang sering di tunjukan oleh pasien antara lain
perubahan postur tubuh, mengusap, menopong wajah bagian nyeri
yang sakit mengertakan gigi, ekspresi wajah meringis, mengerutkan
alis.
d. Respon afektif
Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat. Dalam
melakukan pengkajian terhadap pasien dengan gangguan nyeri.

DAFTAR PUSTAKA
Potter & Perry. Fundamental Keperawatan. 2006. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC:. 1501-1546.
Huda, Amin. NANDA. 2013. Yogyakarta: Media Action Publishing.
Berman, Audrey. Buku Ajar Praktik keperawatan Klinis Kozier Erb. 2003. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Grace A. Piere & Neil R. Borley. At a Glance Ilmu Bedah Ed. 3. 2007. Jakarta: Erlangga
Medical Series.
Paula J. Christensen & Janet W. Kenney. Proses Keperawatan Aplikasi Model
Konseptual Ed. 4. 2009. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.