Anda di halaman 1dari 10

RM.

P0008619
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: 015/VRJ/VIII/2014
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian ____________ melalui suratnya tanggal
____________Nomor Polisi ____________ Resort yang ditanda tangani oleh ____________,
____________ dan diterima tanggal ____________, pukul ____ WIB, maka dengan ini saya dr.
Tini Rohmantini sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Prof. DR. Margono
Soekarjo Purwokerto menerangkan bahwa pada hari Kamis, tanggal 14 Agustus 2014, pukul
06.00 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Kamar Jenazah Rumah Sakit Umum Daerah
Prof. DR. Margono Soekarjo Purwokerto, telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas bernama Sdr Danang Sumaryanto, umur dua puluh tahun, jenis
kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal adalah buruh swasta, Alamat Kaliori, Kalibagur,
Kab. Banyumas. Menurut keterangan polisi, orang tersebut ditemukan tergeletak dan sudah tidak
bergerak / meninggal di jalan Soepardjo Roestam (Pritgantil), Purwokerto, hari Kamis, tanggal
14 Agustus 2014 pkl. 02.30 WIB, karena kecelakaan lalu lintas mengendarai sepeda motor vs
mobil.
HASIL PEMERIKSAAN :
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH: ------------------------1. Identitas Umum Jenazah: ---------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : laki-laki. ---------------------------------------------------------------------b. Umur : dua puluh tahun. ------------------------------------------------------------------------c. Panjang badan : seratus lima puluh lima sentimeter, Berat badan : sekitar lima puluh
lima kilogram. ------------------------------------------------------------------------------------d. Warna kulit: sawo matang, Warna pelangi mata : coklat. ----------------------------------e. Ciri rambut: lurus dengan panjang tigat puluh sentimeter, Warna: hitam --------------f. Golongan darah: tidak dapat dilakukan pemeriksaan. --------------------------------------g. Keadaan gizi: normal ------------------------------------------------------------------------h. Ciri-ciri lain: tidak ada. -------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah: ----------------------------------------------------------------------a. Tatoase : tidak ditemukan . --------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : tidak ditemukan --------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : Tidak ditemukan. -----------------------------------------------------------------d. Pakaian : atas ; kaos berlengan pandek berwarna biru, dan kemeja berlengan panjang
berwarna merah motif kotak-kotak, bawah ; celana panjang jeans berwarna biiru,
dengan ikat pinggang dari kulit berwarna cokelat, serta celana dalam berwarna hitam
----------------------------------------------------------------------------------e. Perhiasan : memakai kalung berwarna perak------------------------------------------------f. Ciri-ciri lain : tidak ditemukan. ---------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN:-------1. Suhu rectal mayat: tidak diperiksa. ---------------------------------------------------------------2. Lebam mayat : tidak ditemukan.-------------------------------------------------------------------3. Kaku mayat : ada. ----------------------------------------------------------------------------4. Pembusukan : tidak ditemukan --------------------------------------------------------------------5. Lain-lain : tidak ditemukan ------------------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------PERMUKAAN KULIT TUBUH (memar, lecet, luka, eritema, vesikel, bulla, kelainan
lain): ----------------------------------------------------------------------------------------------------1. KEPALA: --------------------------------------------------------------------------------------------a. Daerah rambut : tidak ditemukan------------------------------------------------------------b. Wajah : terdapat 1 buah luka tertutup di wajah sebelah kanan, terdapat krepitasi dan
bengkak. terdapat satu buah luka terbuka, di alis sebelah kiri, bentuk memanjang,
ukuran luka sebelum ditautkan (dijahit) tujuh centimeter kali dua setengah
centimeter kali dua centimeter, tepi luka tidak rata, batas luka tegas, dasar luka
jaringan ikat, tebing luka tidak lurus, tidak ada jembatan luka, luka warna
kemerahan. Ukuran luka setelah ditautkan (dijahit) panjang luka tujuh centimeter.
terdapat satu buah luka tertutup, di pipi sebelah kiri, bentuk memanjang, ukuran luka
dua centimeter kali setengah centimeter kali, tepi luka tidak rata, batas luka tegas,
dasar luka jaringan ikat, tebing luka tidak lurus, tidak ada jembatan luka, luka warna
kemerahan.
2. LEHER: terdapat satu buah luka terbuka, di leher sebelah kanan, bentuk memanjang,
ukuran luka sebelum ditautkan (dijahit) lima centimeter kali dua setengah centimeter
kali satu centimeter, tepi luka tidak rata, batas luka tegas, dasar luka jaringan ikat, tebing
luka tidak lurus, tidak ada jembatan luka, luka warna putih pucat. Ukuran luka setelah
ditautkan
(dijahit)
panjang
luka
enam
centimeter--------------------------------------------------------------------------3. BAHU: -----------------------------------------------------------------------------------------------a. Bahu kanan: tidak ditemukan. ----------------------------------------------------------------b. Bahu kiri: tidak ditemukan. -------------------------------------------------------------------4. DADA : ditemukan satu luka tertutup di daerah dada tengah, terdapat krepitasi. terdapat
satu buah luka tertutup, di dada sebelah kiri, bentuk memanjang, ukuran luka dua puluh
centimeter kali tujuh centimeter, tepi luka tidak rata, batas luka tegas, dasar luka
jaringan ikat, tebing luka tidak lurus, tidak ada jembatan luka, luka warna kecoklatan.
terdapat satu buah luka tertutup, di dada sebelah kanani, bentuk tak beraturan, ukuran
luka delapan centimeter kali lima centimeter kali, tepi luka tidak rata, batas luka tegas,
dasar luka jaringan ikat, tebing luka tidak lurus, tidak ada jembatan luka, luka warna
kecoklatan----------------5. PUNGGUNG : terdapat satu buah luka tertutup, di punggung sebelah kanan, bentuk
memanjang, ukuran luka delapancentimeter kali dua centimeter, tepi luka tidak rata,
batas luka tegas, dasar luka jaringan ikat, tebing luka tidak lurus, tidak ada jembatan
luka, luka warna kecoklatan------------------------------------------------------------------6. PERUT: tidak ditemukan --------------------------------------------------------------------------7. BOKONG: -------------------------------------------------------------------------------------------a. Bokong kanan: tidak ditemukan.. ------------------------------------------------------------b. Bokong kiri: tidak ditemukan. ---------------------------------------------------------------8. DUBUR: ---------------------------------------------------------------------------------------------a. Lingkaran dubur: tidak ditemukan. ---------------------------------------------------------b. Liang dubur: tidak ditemukan.
----------------------------------------------------------------9. ANGGOTA GERAK: ------------------------------------------------------------------------------a. Anggota gerak atas: ----------------------------------------------------------------------------- Kanan: terdapat satu buah luka terbuka, di lengan sebelah kanan atas, bentuk
oval, ukuran luka enam centimeter kali empat centimeter kali dua centimeter,
tepi luka tidak rata, batas luka tegas, dasar luka jaringan ikat dan tulang, tebing

luka tidak lurus, tidak ada jembatan luka, luka warna merah, kuning dan putih,
terdapat krepitasi ------------------------------------------------------------------- Kiri: terdapat satu buah luka tertutup, di lengan sebelah kiri atas, terdapat
krepitasi. bentuk tak beraturan, ukuran luka enam centimeter kali dua setengah
centimeter, tepi luka tidak rata, batas luka tegas, dasar luka jaringan ikat, tebing
luka tidak lurus, tidak ada jembatan luka, luka warna kecoklatan
--------------------------------------------------------------------b. Anggota gerak bawah : ------------------------------------------------------------------------- Kanan : tidak ditemukan. ----------------------------------------------------------------- Kiri : terdapat satu luka tertutup di paha kiri, bentuk tak beraturan, ukuran luka
sepuluh centimeter kali empat centimeter kali, tepi luka tidak rata, batas luka
tegas, dasar luka jaringan ikat, tebing luka tidak lurus, tidak ada jembatan luka,
luka warna kecoklatan. ------------------------------------------------------------------BAGIAN-BAGIAN TUBUH TERTENTU-----------------------------------------------------------1. Mata -------------------------------------------------------------------------------------------------a.
b.
c.
d.

2.
a.
3.

4.

Alis mata : berwarna hitam. ------------------------------------------------------------------Bulu mata : berwarna hitam. -----------------------------------------------------------------Kelopak mata : terdapat bintik perdarahan -----------------------------------------------Selaput kelopak mata : selaput kelopak mata kanan ; terdapat bintik perdarahan,
selaput kelopak mata kiri ; tidak ditemukan. -------------------------------e. Selaput biji mata: selaput biji mata kanan ; terdapat bintik perdarahan, selaput biji
mata kiri ; tidak ditemukan. --------------------------------------------------f. Selaput bening mata: keruh. -----------------------------------------------------------------g. Pupil mata : mata kiri ; ; bentuk bulat, refleks cahaya tidak ada dengan ukuran garis
tengah pupil nol koma enam sentimeter,
mata kanan ; bentuk bulat, refleks cahaya tidak ada dengan ukuran garis tengah
pupil nol koma enam sentimeter, sama besar kanan dengan kiri.-----------------------h. Pelangi mata: berwarna coklat. -------------------------------------------------------------i. Lain-lain:
tidak
ada.
----------------------------------------------------------------------------Hidung ------------------------------------------------------------------------------------------------Bentuk hidung : Tidak terdapat ada jejas. --------------------------------------------------------b. Permukaan kulit hidung : tidak terdapat jejas----------------------------------------------c. Lubang hidung : tidak ada jejas. -------------------------------------------------------------Telinga ---------------------------------------------------------------------------------------------a. Bentuk telinga : tidak ada jejas. --------------------------------------------------------------b. Permukaan daun telinga : tidak ada jejas. --------------------------------------------------c. Lubang telinga : kiri: mengeluarkan darah-------------------------------------------------Mulut ------------------------------------------------------------------------------------------------a. Bibir atas : tidak terdapat sianosis. ----------------------------------------------------------b. Bibir bawah : tidak terdapat sianosis---------------------------------------------------------c. Selaput lendir mulut: tidak terdapat jejas gigitan pada selaput lendir bibir atas dan
bawah.--------------------------------------------------------------------------------------------d. Lidah: tidak terjulur dan tidak tergigit.-----------------------------------------------------e. Gigi geligi: terdapat dua puluh delapan buah gigi.-----------------------------------------f. Gigi rahang atas: terdapat empat belas buah gigi. Gigi berukuran sedang. -----------g. Gigi rahang bawah: terdapat empat belas buah gigi. Gigi berukuran sedang. ---------h. Langit-langit mulut: dapat diidentifikasi. ---------------------------------------------------

i. Lain-lain: tidak ada. ---------------------------------------------------------------------------5. Alat kelamin ---------------------------------------------------------------------------------------a.


Penis : Dapat diidentifikasi
b.
Buah zakar : Dapat diidentifikasi
c.
Lain-lain: tidak ada. --------------------------------------------------------------------------TULANG-TULANG (retak, patah tulang, kelainan lain) ------------------------------------------1. Tulang tengkorak : tidak dilakukan pemeriksaan------------------------------------. ---2. Tulang belakang : tidak dilakukan pemeriksaan. ------------------------------------------------3. Tulang dada : teraba krepitasi di dada bagian tengah atas-------------------------------------4. Tulang punggung : tidak dilakukan pemeriksaan. -----------------------------------------------5. Tulang panggul: tidak dilakukan pemeriksaan. --------------------------------------------------6. Tulang anggota gerak : terdapat krepitasi di lengan atas kanan dan kiri-------------------D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM------------------------------1. Rongga kepala: tidak dilakukan pemeriksaan --------------------------------------------------2. Leher bagian dalam: tidak dilakukan pemeriksaan ---------------------------------------------3. Rongga dada : tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------------------------------4. Rongga perut : tidak dilakukan pemeriksaan ---------------------------------------------------5. Rongga panggul: tidak dilakukan pemeriksaan -------------------------------------------------E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Jaringan/sel: tidak dilakukan pemeriksaan. -----------------------------------------------------2. Darah: tidak dilakukan pemeriksaan.-------------------------------------------------------------3. Mani: tidak dilakukan pemeriksaan. -------------------------------------------------------------4. Rambut: tidak dilakukan pemeriksaan.------------------------------------------------------------F. FAKTA YANG DAPAT MEMBERI PETUNJUK IDENTITAS PELAKUNYA
1. Jejas gigitan: tidak ditemukan --------------------------------------------------------2. Mani: tidak dilakukan pemeriksaan.-------------------------------------------------------------3. Darah: tidak dilakukan pemeriksaan.------------------------------------------------------------4. Jaringan/sel: tidak dilakukan pemeriksaan.------------------------------------------------------5. Lain-lain: tidak ada. --------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN :-----------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang kami temukan sendiri dari pemeriksaan tersebut, maka kami simpulkan
bahwa, telah diperiksa jenazah seorang laki - laki bernama Danang Sumaryanto, berusia dua
puluh tahun, kulit sawo matang, ditemukan luka robek pada alis bagian kiri atas akibat
persentuhan dengan benda tumpul. Ditemukan luka terbuka di leher sebelah kiri bawah akibat
persentuhan dengan benda tumpul, terdapat luka terbuka di lengan kanan atas akibat
persentuhan dengan benda tumpul, terdapat luka tertutup di daerah wajah sebelah kanan,
punggung kanan atas, lengan kiri atas, paha kanan atas akibat persentuhan dengan benda
tumpul. Sebab kematian adalah persentuhan dengan benda tumpul di daerah wajah yang
menyebabkan patah dan robeknya tulang tengkorak, sehingga banyak mengeluarkan darah.
PENUTUP:------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter----------------------------------------------------

Purwokerto, 14 Agustus 2014


Dokter Yang Memeriksa,
dr. Aris Wibowo
NIP. 1991.2408.2009

Lampiran