Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

No KTP

Alamat sesuai KTP

Alamat Sekarang :
Perguruan Tinggi :
Jenjang Pendidikan
Semester

Jurusan

Program Studi

No. HP

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia mengabdi di


Kalimantan Timur setelah menyelesaikan pendidikan .
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa
adanya tekanan atau paksaan dari pihak manapun.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
..2015
Yang membuat
pernyataan
Materai 6000