Alamat Sekarang : Perguruan Tinggi : Jenjang Pendidikan Semester
Jurusan
Program Studi
No. HP
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia mengabdi di
Kalimantan Timur setelah menyelesaikan pendidikan . Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan atau paksaan dari pihak manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. ..2015 Yang membuat pernyataan Materai 6000