Anda di halaman 1dari 3

Nomor SPAJ:

Amandemen Data Tambahan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ)


untuk Calon Pemegang Polis Perorangan

Formulir

UW - 1

(Amandemen ini diperlukan untuk melengkapi informasi berkaitan dengan SPAJ maupun implementasi Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) nomor 1)

- Mohon mengisi dengan menggunakan pulpen warna hitam, dan tulisan tidak keluar dari kotak, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai
- Mohon tidak menandatangani Amandemen ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya
- Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Calon Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang masih berlaku.
KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN AMANDEMEN DAPAT MENYEBABKAN TERHAMBATNYA PROSES PENGAJUAN SPAJ DAN/ATAU PELAYANAN POLIS

Nama Calon Pemegang Polis:


(selanjutnya disebut SAYA)
Untuk pengajuan:
(pilihan dapat lebih dari satu)

I.

Data Calon Pemegang Polis

III.

Pernyataan Calon Pemegang Polis

II.

Data Calon Tertanggung/Peserta

IV.

Profil Risiko Calon Pemegang Polis

I. DATA CALON PEMEGANG POLIS


Tujuan Pengajuan Asuransi:

Kesehatan

Investasi

Proteksi Meninggal

Penyakit Kritis

(pilihan dapat lebih dari satu)


*mohon mengisi KUESIONER Buy-Sell

Pendidikan

Dana Pensiun

Buy-Sell Agreement*

Lainnya:

Pilihan Asuransi Sesuai Kebutuhan Masa Depan:


a. Asuransi Dasar:
Unit Link Premi Tunggal

Unit Link Syariah Kontribusi Tunggal

Unit Link Premi Berkala

Unit Link Syariah Kontribusi Berkala

Kecelakaan

Kesehatan

b. Asuransi Tambahan:

Kematian
Penghasilan dan sumber penghasilan Calon Pemegang Polis:

Tradisional
Kondisi Kritis

Pembebasan Premi/Kontribusi

Apabila penghasilan yang diperoleh adalah dalam mata uang asing, maka yang dicantumkan adalah ekuivalen Rupiah dengan menggunakan kurs tengah Bank Indonesia yang berlaku pada saat
pengisian Amandemen ini.

a. Sumber penghasilan rutin per bulan:


(pilihan dapat lebih dari satu)
*mohon mengisi Formulir Pernyataan Khusus
Untuk (Calon) Pembayar Premi/Kontributor

b. Sumber penghasilan non-rutin per


tahun (pilihan dapat lebih dari satu):
Jumlah Penghasilan:

Gaji
Penghasilan Suami/Istri*
Bisnis Pribadi, sebutkan:
Bonus
Hadiah/Warisan
Tidak ada
Penghasilan

Orang Tua*
Laba Perusahaan

Tidak Berpenghasilan
Hasil Investasi, sebutkan:
Lainnya:

Komisi
Penjualan Aset
Hasil Investasi, sebutkan:
Tidak Berpenghasilan
Lainnya:
Kurang dari
Rp 5 juta s/d Rp 10 juta s/d Rp 25 juta s/d Rp 50 juta s/d
Rp 5 juta
< Rp 10 juta < Rp 25 juta < Rp 50 juta < Rp 100 juta

Rp 100 juta
atau lebih

c. Total penghasilan rutin PRIBADI per bulan:


d. Total penghasilan non-rutin PRIBADI per tahun:
II. DATA CALON TERTANGGUNG/PESERTA
Nama Lengkap:

Calon Tertanggung/Peserta Utama (TU/PU):


Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 1 (TT/PT1):

1.

Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2 (TT/PT2):


Sumber penghasilan rutin per bulan Calon Tertanggung/Peserta: (pilihan dapat lebih dari satu)
a. Gaji

a.

b.

Orang Tua (mohon mengisi Formulir Pernyataan Khusus Untuk (Calon) Pembayar Premi/Kontributor)

b.

c.

Penghasilan Suami/Istri (mohon mengisi Formulir Pernyataan Khusus Untuk (Calon) Pembayar Premi/Kontributor)

c.

d.

Laba Perusahaan

d.

TU TT1 TT2

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis Perorangan


sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan

*1-17060143*

17060143/v0914
1/3

Nomor SPAJ:

TU TT1 TT2

e.

f.

2.

Bisnis Pribadi, sebutkan:


Calon Tertanggung/Peserta Utama (TU)

e.

Hasil Investasi, sebutkan:


Calon Tertanggung/Peserta Utama (TU)

g.

Tidak Berpenghasilan

h.

Lainnya, sebutkan:
Calon Tertanggung/Peserta Utama (TU)

Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 1


(TT1)

Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2


(TT2)

Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 1


(TT1)

Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2


(TT2)

f.

g.
h.
Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 1
(TT1)

Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2


(TT2)

Sumber penghasilan non-rutin per tahun Calon Tertanggung/Peserta (pilihan dapat lebih dari satu):
a. Bonus

a.

b.

Komisi

b.

c.

Penjualan Aset

c.

d.

Hadiah/Warisan

d.

e.

Hasil Investasi, sebutkan:

e.

Calon Tertanggung/Peserta Utama (TU)

f.

Lainnya, sebutkan:
Calon Tertanggung/Peserta Utama (TU)

TU TT1 TT2

Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 1


(TT1)

Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2


(TT2)

Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 1


(TT1)

Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2


(TT2)

f.

g. Tidak Berpenghasilan
3. Jumlah Penghasilan Calon Tertanggung/Peserta:

Total penghasilan rutin PRIBADI per bulan

g.
Total penghasilan non-rutin PRIBADI
per tahun

TU TT1 TT2

TU TT1 TT2

a.

Tidak ada penghasilan

a.

a.

b.

Kurang dari Rp 5 juta

b.

b.

c.

Rp 5 juta s/d < Rp 10 juta

c.

c.

d.

Rp 10 juta s/d < Rp 25 juta

d.

d.

e.

Rp 25 juta s/d < Rp 50 juta

e.

e.

f.

Rp 50 juta s/d < Rp 100 juta

f.

f.

g.

Rp 100 juta atau lebih

g.

g.

III. PERNYATAAN CALON PEMEGANG POLIS


A. Diisi jika mengajukan SPAJ versi 0114 atau sebelumnya
Dengan ini SAYA menyatakan bahwa:
Telah mengerti dan telah mendapat penjelasan sepenuhnya dari Tenaga Pemasar/FSC perihal pengajuan asuransi jiwa SAYA sebagaimana yang tertulis
di dalam SPAJ mengenai pernyataan Calon Pemegang Polis, dan selanjutnya menyatakan setuju atas penambahan butir-butir di bawah ini:
1. Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 30/PMK.010/2010 Tahun 2010 tentang Penerapan Prinsip Mengenal Nasabah
bagi Lembaga Keuangan Non Bank Pasal 26, SAYA memahami untuk melakukan pengkinian data SAYA dan/atau Calon Tertanggung/Peserta
dan/atau Calon Pembayar Premi/Kontributor, dan sehubungan dengan hal tersebut, SAYA menyetujui untuk menyerahkan salinan dokumen
pendukung yang berlaku kepada Penanggung/Pengelola.

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis Perorangan


sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan

*2-17060143*

17060143/v0914
2/3

Nomor SPAJ:

2.

SAYA menyetujui bahwa pada waktu SAYA mengajukan klaim Manfaat Asuransi, Penanggung/Pengelola berhak meminta bukti keabsahan hubungan
keterikatan asuransi antara Pemegang Polis, Tertanggung/Peserta dan Penerima Manfaat. Dalam hal hubungan antara Pemegang Polis,
Tertanggung/Peserta dan Penerima Manfaat terdapat perbedaan dengan yang tertulis di SPAJ ini (tidak bisa diverifikasi), Penanggung/Pengelola
berhak meminta dokumen pendukung yang wajar dan relevan dengan pengajuan klaim.
3. Dalam hal SAYA membayarkan sejumlah dana ke Penanggung/Pengelola atas SPAJ/Polis ini, tanpa memberikan instruksi yang jelas mengenai tujuan
penggunaan dana tersebut maka Penanggung/Pengelola berhak mengalokasikan dana tersebut di jenis dana investasi PRUlink yang terakhir yang
tercantum di Polis.
4. SAYA telah mendapatkan penjelasan dan memahami mengenai Ringkasan Informasi Produk dari Tenaga Pemasar/FSC.
5. Bahwa Penanggung/Pengelola dari waktu ke waktu dapat menggunakan Informasi Pribadi (termasuk namun tidak terbatas pada nama, alamat surat
menyurat, alamat E-mail, nomor telepon rumah, nomor telepon genggam dan lainnya) yang SAYA berikan dalam SPAJ ini, termasuk memberikannya
kepada pihak ketiga sepanjang dianggap perlu oleh Penanggung/Pengelola dalam rangka memberikan pelayanan atas SPAJ dan/atau Polis, atau
untuk tujuan lain sehubungan dengan pertanggungan SAYA berdasarkan Polis jika SPAJ ini disetujui oleh Penanggung/Pengelola, dengan tunduk pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
6. Bahwa Penanggung/Pengelola dapat menghubungi SAYA, baik secara langsung maupun melalui Tenaga Pemasar/FSC atau pihak lain yang ditunjuk
oleh Penanggung/Pengelola, untuk menyampaikan informasi mengenai SPAJ dan/atau Polis, informasi terkait produk atau layanan
Penanggung/Pengelola, termasuk namun tidak terbatas pada informasi mengenai alasan pemberikan keputusan underwriting tertentu terhadap SPAJ
dan/atau Polis, atau informasi berkaitan dengan Premi/Kontribusi. Dalam hal informasi tersebut diberikan melalui Short Message Service (SMS), SAYA
menyetujui bahwa SMS tersebut dapat terkirim baik pada atau di luar hari/jam kerja.
B. Diisi jika mengajukan SPAJ versi 0714
Dengan ini SAYA menyatakan bahwa:
Telah mengerti dan telah mendapat penjelasan sepenuhnya dari Tenaga Pemasar/FSC perihal pengajuan asuransi jiwa SAYA, dan selanjutnya menyatakan
setuju atas keseluruhan butir-butir mengenai pernyataan Pemegang Polis yang tercantum pada SPAJ.
IV. PROFIL RISIKO CALON PEMEGANG POLIS
Profil toleransi risiko investasi, komposisi jenis dana investasi yang diinginkan oleh Calon Pemegang Polis setelah menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar/FSC:
Rendah: - SAYA bersedia untuk menerima potensi imbal hasil investasi yang rendah. Dalam kondisi pasar yang kurang baik SAYA lebih mementingkan
untuk menjaga aset dan kas yang dimiliki.
- 80% - 100%, Instrumen Pasar Uang dan Pendapatan Tetap
- 0% - 20%, Instrumen Campuran dan Instrumen Saham
Sedang:
- SAYA bersedia untuk mempertahankan dan mengembangkan nilai investasi untuk jangka menengah sampai panjang dan SAYA bersedia
menerima risiko jika SAYA mengalami kerugian.
- 40% - 60%, Instrumen Pasar Uang dan Pendapatan Tetap
- 40% - 60%, Instrumen Campuran dan Instrumen Saham
Tinggi:
- SAYA bersedia mengambil risiko jangka panjang untuk memperoleh pertumbuhan nilai investasi yang lebih tinggi. Dan siap menerima kerugian
sebagian atau seluruh aset dan kas SAYA.
- 0% - 20%, Instrumen Pasar Uang dan Pendapatan Tetap
- 80% - 100%, Instrumen Campuran dan Instrumen Saham
Dengan ini SAYA memahami bahwa: (pilih salah satu)
Produk yang direkomendasikan oleh Tenaga Pemasar/FSC adalah sama dengan pilihan SAYA pada ilustrasi dan SAYA mengerti mengenai risiko yang mungkin
muncul di masa depan dikarenakan keputusan yang SAYA ambil.
Produk yang direkomendasikan oleh Tenaga Pemasar/FSC adalah berbeda dengan pilihan SAYA pada ilustrasi dan SAYA mengerti mengenai risiko yang mungkin muncul di masa depan dikarenakan keputusan yang SAYA ambil.
Dengan ini SAYA juga menyatakan bahwa SAYA telah memberikan keterangan dalam Amandemen ini dengan sejelas-jelasnya dan sebenar-benarnya. SAYA tidak
menyembunyikan informasi apapun yang dapat memengaruhi penerimaan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ).
Kesalahan pengisian informasi pada Amandemen ini adalah tanggung jawab SAYA. SAYA menyetujui Amandemen ini akan menjadi satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari SPAJ SAYA pada PT Prudential Life Assurance, dan bahwa penyembunyian informasi apapun dapat mengakibatkan tidak disetujuinya pengajuan
SPAJ SAYA oleh PT Prudential Life Assurance atau batalnya pertanggungan sesuai dengan syarat dan ketentuan Polis.
Dinyatakan di:

Tanggal:

Tanda Tangan dan Nama Jelas


Calon Pemegang Polis

(tgl-bln-thn)

Tanda Tangan dan Nama Jelas


Tenaga Pemasar/FSC

Catatan: Segala risiko yang timbul akibat ditandatanganinya Amandemen ini dalam keadaan kosong menjadi tanggung jawab SAYA sebagai Calon Pemegang Polis.

*3-17060143*

17060143/v0914
3/3