Lampiran 11.

Borang Laporan Audit Internal

Audit ke

Bulan

Bulan Juli 2010

No.

No
Temuan

(1)
1.

(2)
1

Tanggal
Temuan

(3)
23 Juli
2010

Kategori
Temuan

(4)
Observasi

Status
Temuan

(5)
Open

Auditor

Teraudit

Bidang
yang
diaudit

(6)

(7)

(8)

1. Isti P
2. Lusia
Nety
3. Juliati
4. Rosana
5. Eni M

Fakultas
Ilmu
Budaya

Sosialisasi
Dokumen
Akademik

Uraian
Ketidaksesuaian

(9)
Dokumen
akademik belum
disosialisaikan
kepada alumni

Tindakan
Perbaikan

(10)
1.Menyosialisasik
an dokumen
akademik kepada
alumni melalui
tracer study dan
website
2. Menunggu
pembentukan
ikatan alumni

Target
Waktu
Selesai

(11)
Satu
tahun

Verifikasi

(12)
Closed

Malang, 23 Juli 2010

Management Representative

Ir. Ratya Anindita, MS., Ph.D

NIP.19610908 198601 1 001

(1) Nomer urut

(2) Tanggal temuan
(8) Deskripsi temuan ketidaksesuaian

(3) Kategori temuan: KTS, Observasi

(9) Tindakan perbaikan yang dilakukan

(4) Status: New, open, closed

(10) Tanggal waktu penyesuaian

(5) Nama Auditor

(6) Wakabid di PJM
(7) Bidang yang diaudit
(11) Dokumen yang telah diperbaiki
(12) Status Akhir: open, closed

Lampiran 12. Borang Laporan Audit Internal dan Daftar Ketidaksesuaian (Corrective Action Requirement CAR)

Audit ke :

Auditor :

1.
2.
3.
4.
5.

Tanggal :

23 Juli 2010

Auditee :

Ir. Ratya Anindita, MS., Ph.D

No.

No
Temuan

(1)

(2)

1.

Tanggal
Temuan

(3)
23 juli
2010

(1) Nomer urut

(2) Tanggal temuan
(8) Deskripsi temuan ketidaksesuaian

Kategori
Temuan

(4)
observasi

Status
Temuan

(5)
new

Isti Purwaningtyas, SS, M Pd

Lusia Neti Harwati, M.Ed
Juliati, M Hum
Rosana Haryanti, MA
Eni Maharsi, SS

Tanda tangan
Auditee:

Teraudit

Bidang
yang
diaudit

(6)

(7)

(8)

1. Isti P
2.
Lusia
Neti
3. Juliati
4. Rosana
5. Eni M

Fakultas

Auditor

(3) Kategori temuan: KTS, Observasi

(9) Tindakan perbaikan yang dilakukan

(4) Status: New, open, closed

(10) Tanggal waktu penyesuaian

Tanda tangan
Ketua Auditor :

Uraian
Ketidaksesuaian

(9)
Dokumen
akademik belum
disosialisaikan
kepada alumni

Tindakan
Perbaikan

Target
Waktu
Selesai

(10)

(11)

1.Menyosialisasik
an dokumen
akademik
kepada alumni
melalui tracer
study dan
website
2. Menunggu
pembentukan
ikatan alumni

1 tahun

Verifikasi

(12)
closed

(5) Nama Auditor

(6) Wakabid di PJM
(7) Bidang yang diaudit
(11) Dokumen yang telah diperbaiki
(12) Status Akhir: open, closed

Lampiran 13. Borang Klarifikasi dan Rencana Tindakan Koreksi

Kategori Temuan :
Observasi

Tanggal Temuan :
23 Juli 2010

No. Temuan :
I

Auditor:
1. Isti
Purwaningtyas, SS,
M Pd
2. Lusia Neti
Harwati, M.Ed
3. Juliati, M Hum
4. Rosana Haryanti,
MA
5. Eni Maharsi, SS

Uraian temuan:
Dokumen akademik belum
disosialiasiikan kepada alumni

Akar penyebab:
Fakultas masih baru berdiri

Rencana tindakan koreksi atas temuan :

Rencana tindakan perbaikan atas

akar penyebab :
1. Sosialisasi di website
2. Membentuk ikatan alumni
3. Menyelenggarakan tracer study

1.
2.
3.

Sosialisasi di website
Membentuk ikatan alumni
Menyelenggarakan tracer study

jadwal penyelesaian tindakan koreksi :

Akhir bulan Juli 2011

Dipersiapkan oleh:

Penanggung jawab tindakan koreksi :

Pembantu Dekan I FIB

GJM FIB UB

Tanggal:

23 Juli 2010
Tanda Tangan Auditee :

Catatan :

Ir. Ratya Anindita, MS.,

Ph.D

(Lembar ini diperuntukkan untuk satu temuan dan dapat diperbanyak

sesuai banyaknya temuan)