Anda di halaman 1dari 8

KUALITAS HIDUP WANITA MENOPAUSE DI KOTA MANADO SKALA

MENQOL
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatngan dibawah ini,


Nama:
Alamat

Dengan ini menyatakan bersedia untuk diikut sertakan dalam kegiatan penelitian
Kualitas Hidup Wanita menopause di kota Manado yang dilakukan oleh dr. Dedi
Febriansyah di Kota Manado.
Persetujuan ini diberikan secara sukarela, setelah saya memahami penjelasan
mengenai tujuan, manfaat dan prosedur penelitian.
Manado,
2014
Yang memberi persetujuan

Ny.
Febriansyah)

PENELITI

(dr. Dedi

KUALITAS HIDUP WANITA MENOPAUSE DI KOTA MANADO SKALA


MENQOL
FORMULIR PENELITIAN
( Lingkari jawaban anda pada angka, isi pada kolom yang kosong )
Tanggal
I.

Tempat Penelitian :

2.

Nomor urut Penelitian

3.

Nama Responden

4.

Umur

: Tahun

5.

BB

: Kg (

5.

Umur pertama haid: Tahun

Bulan

6.

Mulai menopause : Tahun

Bulan

7.

Lama Menopause

: Tahun

Bulan

8
4 )

Pendidikan

: Tidak Sekolah ( 1 ) SD/SMP ( 2 ) SMA ( 3 ) Perguruan tinggi (

10.

Pekerjaan

: Tidak Bekerja ( 1 )

11.

Status Perkawinan : Menikah ( 1 )

Bulan
)

Tinggi Badan, cm (

Bekerja ( 2 )

belum menikah/ Janda ( 2 )

12.
Apakah anda merokok
/hari..

: Ya ( 1 ) Tidak ( 2 ) bila Ya sebutkan berapa batang

13.

: Ya ( 1 ) Tidak ( 2 )

Minum Alkohol

14.
operasi kandungan
: Ya ( 1 ) Tidak ( 2 ) bila Ya
sebutkan.
15.
Obat hormonal
: Ya ( 1 ) Tidak ( 2 ) bila Ya
sebutkan.
16.
Penyakit kronis
: Ya ( 1 ) Tidak ( 2 ), bila Ya
sebutkan.
17.

Kemoterapi/ Radiasi

: Ya ( 1 ) Tidak ( 2 )

18.

Aktivitas fisik (olahraga) : Tidak Pernah ( 1 ). 1-3 kali/bulan ( 2 ). 1-2 kali/minggu ( 3 ). 3-5
kali/minggu ( 4 ). 3-5 kali/minggu ( 5 ). 6-7 kali/minggu ( 6 )

19.

Kegiatan Sosial/ keagamaan : Ya (

1 )
Tidak ( 2 ), bila Ya
sebutkan..

Mohon diberi tanda cheklis ( V ) pada pilihan dan lingkar salah


satu pada skala angka 0 sampai dengan 6
1 terganggu 6 =Sangat Terganggu

1
2
3
4
5
6
No

Vasomotor

1
Gejolak panas pada daerah muka sampai leher
Tidak (
1
2
3
4
5
6

2
Keringat Malam
Tidak (

)
1
2
3
4
5
6

3
Mudah berkeringat
Tidak (

)
1
2
3
4
5
6

Psikososial

4
Merasa tidak puas dengan kehidupan pribadi
Tidak (

)
1
2
3
4
5
6

5
Merasa cemas atau bingung

Tidak (

)
1
2
3
4
5
6

6
Mengalami penurunan daya ingat
Tidak (

)
1
2
3
4
5
6

7
Merasa ketrampilan menurun & berkurang dari biasa
Tidak (

)
1
2
3
4
5
6

8
Merasa depresi atau cepat sedih
Tidak (

)
1
2
3
4
5
6

9
Merasa kurang sabar terhadap orang lain
Tidak (

)
1
2
3
4
5
6

10
Keinginan untuk menyendiri
Tidak (

)
1
2
3
4
5
6

Fisik

11
Sendawa atau sering buang angin (kembung)
Tidak (

)
1
2
3
4
5
6

12
Nyeri otot dan sendi
Tidak (

)
1
2
3
4
5
6

13
Merasa cepat lelah dan lemah
Tidak (

)
1
2
3
4
5
6

14
Sulit tidur
Tidak (

)
1
2
3
4
5
6

15
Sakit pada punggung leher atau kepala
Tidak (

)
1
2
3
4
5
6

16
Kemampuan fisik berkurang
Tidak (

1
2
3
4
5
6

17
Penurunan stamina
Tidak (

)
1
2
3
4
5
6

18
Merasa kurang bertenaga
Tidak (

)
1
2
3
4
5
6

19
Kulit kering
Tidak (

)
1
2
3
4
5
6

20
Berat badan bertambah
Tidak (

)
1
2
3
4
5
6

21
Rambut wajah bertambah
Tidak (

)
1
2
3
4
5
6

22
Perubahan pada penampilan, corak atau warna kulit
Tidak (

)
1

2
3
4
5
6

23
Merasa tubuh membengkak
Tidak (

)
1
2
3
4
5
6

24
Sakit punggung bagian bawah
Tidak (

)
1
2
3
4
5
6

25
Sering buang air kecil
Tidak (

)
1
2
3
4
5
6

26
Buang air kecil tidak tertahan saat tertawa atau batuk
Tidak (

)
1
2
3
4
5
6

Seksual

27
Penurunan dalam keinginan seksual
Tidak (

)
1
2
3

4
5
6

28
Vagina kering sewaktu bersetubuh
Tidak (

)
1
2
3
4
5
6

29
Menghindar dari hubungan intim
Tidak (

)
1
2
3
4
5
6